Thomas V. Mincheff, MD
General Surgeon
Department of Surgery
Carolina Pines Regional Medical Center
Hartsville, SC
Persistent drainage from the umbilicus is observed most often in pediatric patients and is usually associated with omphalitis, urachal duct cysts, omphalomesenteric duct remnants, or umbilical granulomas. W niniejszym raporcie opisano nietypowy przypadek nieprawidłowego surowiczego drenażu z pępka u osoby dorosłej, u której później stwierdzono obecność ciała obcego osadzonego głęboko w kanale pępkowym. Pacjent nie miał widocznego urazu w wywiadzie, a przegląd literatury nie przyniósł podobnych przypadków.
Raport przypadku
29-letni, otyły, lekko opóźniony w rozwoju czarny mężczyzna został skierowany do oceny i leczenia przewlekłego drenażu pępka, który początkowo uważano za wynik złej higieny spowodowanej jego otyłością. W badaniu fizykalnym pępek wyglądał zewnętrznie prawidłowo. Wprowadzenie wskaźnika %uFB01nger do kanału głębokiego nie ujawniło żadnych mas ani obcych materiałów. Nie było oznak infekcji, a pacjent nigdy nie zgłaszał bólu ani tkliwości. Ponieważ nie było widocznych zewnętrznych oznak nieprawidłowości, z wyjątkiem bezwonnej wydzieliny z pępka, wykonano tomografię komputerową (CT) jamy brzusznej. Ujawniło ono niezwykły metalowy przedmiot osadzony głęboko w kanale pępkowym, znacznie poniżej skóry (ryc. 1). Zarówno pacjent, jak i jego ojciec, który towarzyszył mu w wizycie, zaprzeczyli, aby przebyli jakikolwiek uraz i byli zdumieni objawami.
Pacjent został następnie poddany operacji usunięcia nieznanego ciała obcego. Wykonano pionowe nacięcie przez środkową część pępka. Brzegi skóry uchwycono zaciskami Allisa, a pępek odwieszono. Ciało obce znaleziono prawie 2 cm poniżej powierzchni skóry. Badania śródoperacyjne i pooperacyjne zidentyfikowały 5-centymetrowy zwój drutu, podobny do tego, jaki można by znaleźć w zeszycie w spirali, tkwiący głęboko w kanale pępkowym i otoczony grubą warstwą tkanki ziarninowej (ryc. 2). Po usunięciu ciała obcego pępek został zrekonstruowany. Powrót pacjenta do zdrowia przebiegał bez powikłań, a pooperacyjne badanie jelita cienkiego potwierdziło brak komunikacji między jelitem cienkim a pępkiem.
Dyskusja
Przegląd literatury wykazał, że w temacie ciał obcych w pępku znaleziono bardzo niewiele danych. Samoistne urazy są rzadkie i zwykle ograniczają się do super%uFB01cialnych urazów skóry. Jednak w 1985 roku Watson opisał przypadek 22-letniego mężczyzny z poważnymi zaburzeniami osobowości, który wepchnął dwa długopisy głęboko w skórę przy pępku, tworząc otwór do jamy brzusznej, przez który następnie włożył zapałki.1 Nie odnotowano podobnych przypadków.
W odniesieniu do lekko opóźnionego w rozwoju pacjenta w tym raporcie, jedynym oczywistym wyjaśnieniem, w jaki sposób druciana cewka została osadzona głęboko w jego pępku, jest samozaparcie lub wepchnięcie jej tam przez inną osobę w przeszłości pacjenta. Tomografia komputerowa i pooperacyjne badanie jelita cienkiego wykluczyły jakąkolwiek komunikację między pępkiem a przewodem pokarmowym; dlatego nie była to możliwa droga dla niezwykłego ciała obcego.
Utrzymujący się drenaż z pępka jest zwykle związany z zapaleniem omphalitis, torbielami urachalnymi, pozostałościami przewodu omphalomesenteric lub ziarniniakami pępka. W literaturze odnotowano, że zatrzymane polietylenowe cewniki do tętnicy pępkowej działające jako ciało obce również powodują przewlekły drenaż z pępka.2,3 Najczęstszą przyczyną drenażu pępka jest ziarniniak pępka. Brak pełnej inwolucji przewodu szklistego, allantois lub naczyń pępowinowych skutkuje trwałymi pozostałościami tych struktur.4 Łagodna infekcja prawdopodobnie odgrywa rolę w rozwoju niektórych przypadków ziarniniaka pępowinowego, które zwykle leczy się miejscowo azotanem srebra lub diatermią.5 Ultrasonografia może być pomocna w wykluczeniu obecności towarzyszącej zatoki lub przewodu wewnątrzotrzewnowego.4 Fistulografia była wykorzystywana do oceny zatoki pępkowej, ale może być zawodna w uwidacznianiu drogi zatoki i wszelkich torbieli komunikujących.4
Diagnostyka różnicowa ziarniniaka pępka powinna obejmować drożny moczowód, przetrwały przewód witelinowy i polip pępka, z których wszystkie wymagają leczenia chirurgicznego i postępowania.5 U pacjentki nie stwierdzono w wywiadzie wydalania moczu lub kału przez otwór skórny, co wykluczyło rozpoznanie drożnego pępka lub drożnego przewodu szklistego. Pooperacyjne badanie jelita cienkiego ostatecznie wykluczyło tę rzadką możliwość. Patentny przewód szklistkowy może być przyczyną niewykształconego pępka, ale częściej występuje jako polip pępka w późniejszym okresie życia.6 Pacjenci, u których występuje ziarniniak pępka, powinni być oceniani pod kątem ziarniniaka piorunującego (granuloma pyogenicum) i ziarniniaka talkowego pępka, z których oba mają różny wygląd histologiczny i cechy charakterystyczne.5
Wniosek
Nieprawidłowy drenaż z pępka u otyłej osoby dorosłej nie powinien być automatycznie przypisywany złej higienie, a inne przyczyny muszą być poważnie rozważone. W tym przypadku wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej, ponieważ pacjent nie miał żadnych widocznych zewnętrznych oznak nieprawidłowości, z wyjątkiem bezwonnej wydzieliny z pępka. Znaleziono nietypowe ciało obce osadzone głęboko w ścianie jamy brzusznej, na wysokości pępka. U osoby z lekkim opóźnieniem w rozwoju należy rozważyć jako możliwą przyczynę samookaleczenie, zwłaszcza jeśli w przeszłości nie doszło do urazu. Chociaż nieprawidłowy drenaż lub wydzielina z pępka są rzadkie u dorosłych, nie należy lekceważyć drożnego pępka, przewodu szklistego, polipa pępkowego, ziarniniaka pępkowego lub zatrzymanego cewnika w tętnicy pępkowej przy ustalaniu rozpoznania różnicowego.
.