Nowe wytyczne kliniczne Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego zawierają aktualne zalecenia dotyczące wczesnych decyzji terapeutycznych w ostrym zapaleniu trzustki.

Dążąc do promowania spójnych praktyk i wysokiej jakości opieki, nowe wytyczne koncentrują się na decyzjach klinicznych podejmowanych w ciągu pierwszych 48 do 72 godzin od przyjęcia do szpitala z powodu ostrego zapalenia trzustki, które mogą “zmienić przebieg choroby i czas trwania hospitalizacji”. Zawierają one zalecenia dotyczące resuscytacji płynowej ukierunkowanej na cel, wczesnego żywienia doustnego, żywienia dojelitowego vs pozajelitowego, rutynowego profilaktycznego stosowania antybiotyków i rutynowej endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW).

Według komitetu opracowującego wytyczne, ostre zapalenie trzustki jest wiodącą gastrologiczną przyczyną hospitalizacji. Ponad 275 000 pacjentów jest hospitalizowanych rocznie, co kosztuje ponad 2,6 miliarda dolarów w Stanach Zjednoczonych, a dowody wskazują na wzrost zachorowalności.

Wytyczne wydały cztery “silne” zalecenia oparte na dowodach o umiarkowanej jakości, w tym:

• Żywienie doustne powinno być podawane w ciągu 24 godzin zgodnie z tolerancją, a nie zgodnie z praktyką “nic doustnie” lub nil per os (NPO);

• Żywienie enteralne, a nie parenteralne, powinno być stosowane u pacjentów, którzy nie są w stanie odżywiać się doustnie;

• Cholecystektomia powinna być wykonana przy pierwszym przyjęciu do szpitala u pacjentów z ostrym żółciopochodnym zapaleniem trzustki, a nie po ich wypisaniu; oraz

• Krótka interwencja alkoholowa powinna być przeprowadzona podczas przyjęcia do szpitala u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki wywołanym przez alkohol.

“Podejrzewam, że zalecenia, które uzyskają najwięcej uwagi, to te dotyczące odżywiania, szczególnie zalecenie dotyczące wczesnego rozpoczęcia przyjmowania PO”, powiedział Healio Gastroenterology and Liver Disease współautor wytycznych, Seth D. Crockett, MD, MPH, adiunkt gastroenterologii i hepatologii na University of North Carolina. “To jest sprzeczne z tym, czego wielu z nas nauczyło się w szkole medycznej i rezydentury o strategii ‘NPO i odpoczynku jelit’ dla pacjentów z . Innym, który może wywołać dyskusję, jest zalecenie wykonania cholecystektomii u pacjentów z kamiczym zapaleniem trzustki podczas przyjęcia do szpitala, w porównaniu z późniejszą operacją ambulatoryjną. Istnieją dobre dowody na to, że poprawia to wyniki i jest tak samo bezpieczne dla pacjentów, ale często nie jest to robione.”

Inne “warunkowe” zalecenia oparte na dowodach niższej jakości obejmują:

• Należy stosować terapię ukierunkowaną na cele w zakresie zarządzania płynami; podczas gdy komitet nie zaoferował zalecenia dotyczącego tego, czy należy stosować normalną sól fizjologiczną lub mleczan Ringera, zasugerował przeciwko stosowaniu płynów hydroksyetyloskrobiowych (HES);

• Profilaktyczne antybiotyki nie powinny być stosowane u pacjentów z przewidywanym ciężkim lub martwiczym ostrym zapaleniem trzustki;

• Nie należy stosować pilnej ECPW u pacjentów z ostrym żółciopochodnym zapaleniem trzustki bez towarzyszącego zapalenia dróg żółciowych; oraz

• Do żywienia dojelitowego przez zgłębnik należy stosować drogę nosowo-żołądkową lub nosowo-jelitową, jeśli jest to wymagane u pacjentów z przewidywanym ciężkim lub martwiczym ostrym zapaleniem trzustki.

Zalecenie dotyczące zgłębników nosowo-żołądkowych vs. nosowo-jelitowych lub nosowo-jelitowych “może zaskoczyć niektórych ludzi”, powiedział Crockett. “Niektórzy uważają za dogmat, że rurki do żywienia dojelitowego muszą sięgać poza ampułkę w , ale istnieje niewiele dowodów na to, że faktycznie wpływa to na ważne wyniki pacjenta.”

Komisja ds. wytycznych stwierdziła, że “obecne dowody przemawiają za korzyściami płynącymi z resuscytacji płynowej ukierunkowanej na cel, wczesnego żywienia doustnego i żywienia dojelitowego, a nie pozajelitowego, u wszystkich pacjentów z . Nasze profile dowodów potwierdzają również korzyści płynące z cholecystektomii wykonywanej w tym samym czasie u pacjentów z żółciowym zapaleniem trzustki oraz krótkiej interwencji alkoholowej u pacjentów z zapaleniem trzustki spowodowanym przez alkohol. W przeciwieństwie do tego, obecne dowody nie wspierają korzyści dla rutynowego stosowania profilaktycznych antybiotyków w przewidywanej ciężkiej postaci lub rutynowej ERCP u pacjentów bez towarzyszącego zapalenia dróg żółciowych.

Komisja zauważyła, że luki badawcze wymagające dodatkowych badań obejmują optymalną praktykę płynoterapii w ostrym zapaleniu trzustki, ilościowe korzyści i szkody terapii ukierunkowanej na cel vs. Inne podejścia, korzyści płynące ze stosowania roztworu mleczanu Ringera w porównaniu z normalną solą fizjologiczną, stratyfikacja ryzyka, profilaktyka antybiotykowa w podgrupach pacjentów, czas wykonania ECPW u niektórych pacjentów oraz wpływ zaprzestania spożywania alkoholu i palenia tytoniu.

Do wytycznych dołączono przegląd techniczny przedstawiający dowody potwierdzające zalecenia komitetu ds. wytycznych. – Adam Leitenberger

Ujawnienia: Autorzy nie zgłaszają istotnych ujawnień finansowych.

Uwaga redaktora: Ten artykuł został zaktualizowany 16 lutego o dodatkowe informacje od współautora wytycznych.