Screening

Skuteczność badań przesiewowych w kierunku raka utajonego zależy w dużym stopniu od następujących czynników: (a) tempa wzrostu guza; (b) czułości testu związanej z objętością guza; oraz (c) odstępu czasu między badaniami przesiewowymi. Tempo wzrostu raka piersi jest różne, a niektóre młodsze kobiety mają szybciej rosnące guzy. Przy określaniu skuteczności badań przesiewowych należy wziąć pod uwagę cztery błędy: błąd czasu realizacji, błąd długości, błąd selekcji i błąd nadrozpoznawalności. Skłonność do uprzedzania jest to odstęp czasu, w którym diagnoza została postawiona dzięki badaniom przesiewowym. Skłonność do wydłużania czasu dotyczy czasu wykrycia choroby. Kiedy badania przesiewowe są rzadkie, szybko rosnące nowotwory nie są wykrywane tak wcześnie w ich naturalnej historii, jak wolniej rosnące nowotwory. Dlatego też wyniki nowotworów wykrytych podczas badań przesiewowych są lepsze niż w przypadku nowotworów wykrytych w odstępie czasu. Skłonność do selekcji jest oczywistym czynnikiem. Na przykład kobiety, które biorą udział w badaniach przesiewowych w kierunku raka piersi, mogą być bardziej świadome zdrowia; są one również bardziej skłonne do wykonywania wymazów cytologicznych, zapinania pasów bezpieczeństwa i niepalenia papierosów.142 Jest więc prawdopodobne, że ich wyniki byłyby lepsze, nawet w przypadku braku badań przesiewowych. Nadrozpoznawalność zawsze stanowiła problem w badaniach przesiewowych w kierunku raka. Wykrycie zmian w piersiach o wątpliwej złośliwości wpływa na dane dotyczące śmiertelności, ponieważ zmiany te nie zostałyby zdiagnozowane bez badań przesiewowych. Nie wiadomo, ile z tych bardzo wczesnych raków in situ przekształciłoby się w inwazyjne nowotwory złośliwe.

Te uprzedzenia komplikują projektowanie i ocenę badań przesiewowych. Oceniając wyniki badań przesiewowych, należy pamiętać o kilku kwestiach. Po pierwsze, wskaźniki przeżycia i śmiertelności chorych na raka piersi nie są odpowiednimi punktami końcowymi do określenia wyników. Po drugie, najbliższym punktem końcowym dla badania śmiertelności w populacji jest obserwowane zmniejszenie częstości występowania zaawansowanej choroby. Wreszcie, jeśli badania przesiewowe wykryłyby nadmierną liczbę nowotworów, które nie miały być śmiertelne, wówczas wskaźnik umieralności wśród kobiet objętych badaniami przesiewowymi nie uległby zmianie i nie zaobserwowano by żadnych korzyści.

Przed 1977 rokiem nie istniały żadne formalne wytyczne dotyczące badań przesiewowych kobiet w kierunku utajonego raka piersi. Publikacja Health Insurance Plan (HIP) of Greater New York Screening Project, przeprowadzonego w latach 60. ubiegłego wieku, skłoniła NCI i American Cancer Society do wsparcia ogólnokrajowego projektu badań przesiewowych w kierunku raka piersi w celu dalszej oceny skuteczności badań mammograficznych i fizykalnych. Projekt demonstracyjny wykrywania raka piersi odbył się w 29 ośrodkach, a 280 222 kobiety poddano badaniom przesiewowym w ciągu 5 lat.143

Chociaż badanie to jest dobrze udokumentowane, ważne jest, aby zapoznać się z projektem i wynikami przełomowego badania klinicznego HIP. Do badania HIP zaproszono kobiety w wieku od 40 do 69 lat, które zapisały się do HIP of Greater New York, aby poddać je badaniom przesiewowym w kierunku raka piersi. Projekt HIP był pierwszą randomizowaną, kontrolowaną próbą i obejmował coroczne badania kliniczne i mammografię przez 4 lata. Wykorzystując alokację parami, 62 000 kobiet zostało losowo przydzielonych do grupy badanej lub kontrolnej. Z całej populacji 45% było w wieku od 40 do 49 lat w momencie przystąpienia do badania. Spośród 31 000 kobiet w grupie badanej 65% uczestniczyło w jednej lub więcej sesji przesiewowych. Ponieważ nie można było zidentyfikować w grupie kontrolnej kobiet, które zrezygnowałyby z badań przesiewowych, wyniki grupy kontrolnej oceniano w odniesieniu do całej grupy badanej.

Zaskakującym aspektem wstępnej oceny wyników była uderzająca różnica w skuteczności badań przesiewowych w różnym wieku. W ciągu 5 lat w badaniu HIP stwierdzono 50% spadek umieralności u kobiet w wieku powyżej 50 lat, ale tylko 5% spadek umieralności u kobiet w wieku poniżej 50 lat. W dalszej obserwacji śmiertelność kobiet w wieku poniżej 50 lat zmniejszyła się o 23,5% i stała się istotna statystycznie w 18. roku obserwacji. U kobiet w wieku powyżej 50 lat zmniejszenie śmiertelności stało się wyraźne mniej więcej w czwartym roku obserwacji. Co istotne, zmniejszenie śmiertelności u młodszych kobiet wymagało więcej niż dekady, aby się ujawnić. U kobiet, które odmówiły wykonania badań przesiewowych lub u których występowały nowotwory o charakterze interwałowym, nie stwierdzono zmniejszenia umieralności.

Po raz pierwszy wyniki badania HIP dostarczyły mocnych dowodów na to, że wczesne wykrycie raka piersi wydłuża czas przeżycia. Od czasu opublikowania badania HIP zgłoszono siedem dodatkowych randomizowanych badań dotyczących mammografii i dwa dotyczące samobadania piersi. Wyniki tych badań włączono do metaanalizy z 2002 roku zleconej przez United States Preventive Service Task Force (USPSTF) (tab. 91-4).137 W przedziale wiekowym od 39 do 74 lat sumaryczne ryzyko względne (RR) zgonu z powodu raka piersi wynosiło 0,84% w przypadku stosowania przesiewowej mammografii. Podobnie jak w przypadku wyników niektórych indywidualnych badań uwzględnionych w tej analizie, większe zmniejszenie ryzyka obserwowano u kobiet w wieku powyżej 50 lat. Sumaryczne RR dla kobiet w wieku 40-49 lat wyniosło 0,85, w porównaniu z 0,78 dla kobiet w wieku 50 lat i starszych. Co ciekawe, w tej samej metaanalizie odnotowano “bezpośrednie dowody skuteczności wśród starszych kobiet, ograniczone do dwóch badań, które obejmowały kobiety w wieku powyżej 65 lat.”

Kontrowersje dotyczące skuteczności badań przesiewowych u kobiet w wieku 40-49 lat trwają, ponieważ rak piersi występuje rzadziej w tej grupie wiekowej i istnieje większe prawdopodobieństwo, że nieprawidłowości mammograficzne okażą się łagodne podczas biopsji. Aby jeszcze bardziej rozwiać te kontrowersje, Cancer Screening Evaluation Unit w Sutton (Wielka Brytania) przeprowadził badanie Age, skierowane do kobiet w wieku 40-41 lat, w którym porównywano coroczne przesiewowe badania mammograficzne z rutynową opieką medyczną. Wybierając tę grupę wiekową, badaniem objęto kobiety, które po 10 latach obserwacji nadal będą miały mniej niż 50 lat. W badaniu tym wykazano “zmniejszenie umieralności z powodu raka piersi” w grupie interwencyjnej, w wartościach względnych i bezwzględnych, które nie osiągnęło jednak znamienności statystycznej.144

Z powodu ciągłych kontrowersji dotyczących wartości mammografii, zwłaszcza u młodszych i starszych kobiet, w 2009 roku przeprowadzono przegląd systematyczny w celu zaktualizowania dowodów uzyskanych od 2002 roku; skupiono się w nim szczególnie na kobietach średniego ryzyka w wieku 40-49 lat oraz 70 lat i starszych.138 W przypadku kobiet w wieku od 39 do 49 lat dane uzyskano z ośmiu badań, a łączny wskaźnik RR umieralności z powodu raka piersi u kobiet losowo przydzielonych do przesiewowych badań mammograficznych wynosił 0,85, co odpowiada liczbie osób, które należałoby zaprosić na badania przesiewowe, aby zapobiec jednemu zgonowi z powodu raka piersi (NNI), wynoszącej 1904. W przypadku kobiet w wieku od 50 do 59 lat sześć badań dostarczyło danych, które wykazały łączne RR wynoszące 0,86 przy NNI równym 1559, a w przypadku kobiet w wieku od 60 do 69 lat dwa badania wykazały RR umieralności z powodu raka piersi równe 0,68 przy NNI równym 337. W jednym badaniu u kobiet w wieku od 70 do 74 lat uzyskano RR równe 1,12 z szerokim przedziałem ufności i niemożnością podania NNI. Inne dyskusje dotyczą optymalnej częstości wykonywania mammografii, a także wartości badania klinicznego i samobadania piersi.

W tabeli 91-5 wymieniono aktualne wytyczne American Cancer Society, NCCN i USPSTF dotyczące badań przesiewowych w kierunku mammografii.145

.