Pacjenci z częstymi i ciężkimi objawami choroby refluksowej przełyku (gastro-oesophageal reflux disease, GERD) wymagają terapii celowanej z zastosowaniem najskuteczniejszych strategii leczenia. Obecne możliwości leczenia obejmują podejście farmakologiczne i chirurgiczne.

Przeprowadzono wiele randomizowanych badań porównujących terapię inhibitorem pompy protonowej (IPP) z laparoskopową operacją antyrefluksową, szczególnie w krótkim i średnim okresie. Niektóre z tych badań wykazały przewagę leczenia chirurgicznego w zakresie wyników i efektywności kosztowej po kilku latach, natomiast badanie LOTUS wykazało przewagę nowoczesnej terapii IPP po 5 latach (1). W najnowszym przeglądzie Cochrane (2) obejmującym cztery badania kontrolowane stwierdzono, że krótkoterminowa jakość życia (QoL) specyficzna dla GERD była lepsza w grupie fundoplikacji laparoskopowej (LF) niż w grupie leczenia farmakologicznego. Jednakże wynik pomiędzy LF a leczeniem medycznym był nieprecyzyjny dla ogólnej krótko- i średnioterminowej QoL związanej ze zdrowiem (HRQoL), średnioterminowej QoL specyficznej dla GERD, odsetka osób ze zdarzeniami niepożądanymi, długoterminowej dysfagii i długoterminowej regurgitacji kwasu. W żadnym z randomizowanych badań porównujących LF z terapią PPI nie odnotowano długoterminowej (HRQoL) lub specyficznej dla GERD QoL.

Większość badań w literaturze chirurgicznej obejmowała tylko pacjentów, którzy odpowiednio reagują na PPI. Pacjenci, którzy nie reagują odpowiednio na leczenie IPP, są jednak często kierowani do leczenia chirurgicznego. Lundell i wsp. dokonali przeglądu dostępnych dowodów na skuteczność LF u pacjentów, którzy nie reagują na leczenie IPP (3). We wszystkich uwzględnionych badaniach LF zapewniała znaczącą i istotną klinicznie poprawę objawów GERD, fizjologicznych wskaźników GERD i parametrów QoL u pacjentów, u których uzyskano częściową odpowiedź na leczenie, w stopniu przewyższającym skuteczność samego leczenia PPI. Objawy nawracały jednak u około 30-35% pacjentów dekadę po LF w tych badaniach, w których przedstawiono dane z długoterminowej obserwacji. Ogólnie rzecz biorąc, długoterminowe badania obserwacyjne sugerują, że doskonałe wyniki krótkoterminowe operacji antyrefluksowej pogarszają się z czasem. Niektórzy pacjenci mogą powrócić do stosowania długotrwałej terapii IPP lub wymagać rewizji chirurgicznej w celu poprawy kontroli objawów w następstwie nawrotu dolegliwości. Efekty uboczne fundoplikacji Nissena, takie jak dysfagia, zwiększone wzdęcia i wzdęcia oraz niemożność odbijania lub wymiotowania, mogą również ograniczyć sukces operacji antyrefluksowej.

Broeders i wsp. (4) przedstawili 10-letnie wyniki randomizowanego badania kontrolowanego dotyczącego laparoskopowej (LNF) i konwencjonalnej fundoplikacji Nissena (CNF) u pacjentów z GERD oporną na PPI, koncentrując się na skuteczności i częstości reoperacji. W tym 10-letnim badaniu wzięło udział 148 pacjentów (79 LNF, 69 CNF). Objawy GERD ustąpiły u 92,4% i 90,7% pacjentów, odpowiednio po LNF i CNF. Wpływ operacji na samoocenę zmian w ogólnym stanie zdrowia mierzono w 3-punktowej skali od “poprawa”, przez “bez zmian”, do “pogorszenie”. Do pomiaru wpływu na QoL użyto wizualnej skali analogowej (VAS), zwalidowanej do oceny QoL po operacji przełyku. Skala wahała się od 0 do 100, gdzie 0 oznaczało najgorszy możliwy stan zdrowia, a 100 stan idealny. Ogólny stan zdrowia (74,7% vs. 72,7%, NS) i QoL (wynik w wizualnej skali analogowej: 65,3 vs. 61,4, NS) poprawiły się podobnie w obu grupach. Odsetek chorych, którzy zdecydowaliby się na ponowną operację również był podobny (78,5% vs. 72,7%, NS). Autorzy stwierdzili, że 10-letnia skuteczność LNF i CNF jest porównywalna pod względem poprawy objawów GERD, stosowania PPI, QoL i obiektywnej kontroli refluksu.

Jako kontynuacja tego randomizowanego badania, Oor i wsp. (5) przedstawili 17-letnie wyniki tych serii pacjentów. W tym 17-letnim badaniu wzięło udział 111 pacjentów (60 LNF, 51 CNF). Objawy GERD ustąpiły u 90% i 95% (NS) odpowiednio po LNF i CNF. Obie grupy wykazały znaczącą poprawę ogólnego stanu zdrowia (77% vs. 71%, NS) i QoL (75,3 vs. 74,7, NS). Jedną lub więcej reinterwencji chirurgicznych wykonano u 18% i 45% odpowiednio po LNF i CNF (P=0,002). W sumie 16% pacjentów poddano ponownej interwencji chirurgicznej z powodu nawrotu GERD i/lub utrzymującej się dysfagii, bez istotnej różnicy między badanymi grupami (12% vs. 22%). Przepukliny wrodzone były częściej operowane w grupie konwencjonalnej (3% vs. 14%). Odsetek pacjentów, którzy zdecydowaliby się na ponowną operację również był podobny (82% vs. 69%, NS). Stosowanie codziennych leków hamujących wydzielanie kwasu było stosunkowo częste w obu grupach (42% vs. 49%, NS). Autorzy stwierdzili, że wpływ fundoplikacji na wynik objawowy i ogólny stan zdrowia utrzymuje się do 17 lat po operacji.

Jak powinniśmy interpretować te wyniki? Całkowite ustąpienie objawów GERD (Visick I) obserwowano u 50% vs. 53% pacjentów w grupach LNF i CNF, a poprawę objawów (Visick II) odpowiednio u 45% vs. 37% pacjentów. Ogólny stan zdrowia i ogólna QoL poprawiły się w równym stopniu w obu grupach badanych, ale nie dokonano porównania z normalną populacją. Odsetek pacjentów, którzy ponownie zdecydowaliby się na operację wynosił około 70-80%. Liczba pacjentów stosujących terapię PPI była stosunkowo wysoka, a około 16% pacjentów wymagało reoperacji z powodu nawrotu GERD/dysphagii. Czy pacjenci stosujący terapię IPP lub reoperowani z powodu nawrotu GERD/dysprofagii zostali uznani za sukces leczenia, jeśli pod koniec obserwacji nie wystąpiły u nich objawy lub nastąpiła poprawa? Znaczenie stosowania terapii IPP w długim okresie jest dyskusyjne bez obiektywnych pomiarów i może nie być wiarygodnym markerem niepowodzenia leczenia chirurgicznego. Ponowne fundoplikacje wykonuje się zwykle w przypadku braku poprawy istniejących objawów lub pojawienia się nowych objawów GERD. Na podstawie aktualnego stanu wiedzy można stwierdzić, że leczenie operacyjne nieudanych zabiegów antyrefluksowych jest wymagające technicznie, a odsetek powodzeń nie dorównuje odsetkowi powodzeń zabiegów pierwotnych.

Ocena skuteczności chirurgii antyrefluksowej lub leczenia farmakologicznego jako stałego leczenia GERD zależy od określenia, co należy uznać za sukces lub niepowodzenie. Z punktu widzenia pacjenta o powodzeniu lub niepowodzeniu operacji przeciwrefluksowej lub terapii IPP decyduje reakcja na objawy, jakiej doświadcza chory. W idealnym przypadku długoterminowe wyniki po operacji antyrefluksowej powinny być badane w wielu dziedzinach, w tym odpowiedź na objawy, efekty uboczne operacji, wyniki badań endoskopowych, 24-godzinne badanie pH-metrii/pH impedancji w celu identyfikacji pacjentów z prawdziwie nawracającym GERD, subiektywne postrzeganie przez pacjenta ogólnego sukcesu operacji oraz ogólna i specyficzna dla choroby QoL odzwierciedlająca stan funkcjonalny pacjentów w porównaniu z normalną populacją. Złożoność zbierania danych jest oczywista.

Opracowano wiele instrumentów QoL i stosowano je do oceny ogólnej i specyficznej dla choroby QoL w chorobach górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym w GERD (6). W wielu badaniach wykazano, że HRQoL u pacjentów z chorobą refluksową jest znacznie obniżona w porównaniu z populacją ogólną. Wcześniejsze badania wykazały również, że HRQoL pacjentów z długotrwałym powodzeniem leczenia wydaje się być podobna do HRQoL populacji ogólnej. Nieudana operacja antyrefluksowa i nawrót objawów istotnie pogarszają QoL w większości wymiarów. Obecność różnych instrumentów QoL stosowanych w różnych badaniach ogranicza jednak interpretację i porównanie wyników.

Chociaż pacjenci zgłaszający złagodzenie/poprawę objawów GERD mogą być uznani za udany wynik leczenia, zdefiniowanie i opisanie sukcesu lub porażki leczenia w sposób bardziej obiektywny mogłoby dać lepszy wgląd w skuteczność operacji antyrefluksowej w długim okresie. W niektórych badaniach określono, że operacja antyrefluksowa nie powiodła się, jeśli spełnione jest co najmniej jedno z następujących kryteriów: utrzymywanie się lub nawrót umiarkowanej lub ciężkiej zgagi lub regurgitacji występujących częściej niż raz na 2 tygodnie (stopień 2) lub codziennie (stopień 3) lub w obu przypadkach; umiarkowana lub ciężka dysfagia zgłaszana w połączeniu ze zgagą lub regurgitacją lub w obu przypadkach; stosowanie codziennych lub cotygodniowych leków z grupy PPI; endoskopowe dowody nadżerki; patologiczne 24-godzinne monitorowanie pH; konieczność ponownego zabiegu. Nie ma jednak jednolitych kryteriów.

Laparoskopowe podejście do fundoplikacji stało się złotym standardem w chirurgicznym leczeniu GERD dzięki zmniejszeniu powikłań okołooperacyjnych i ułatwieniu powrotu do zdrowia po operacji. W perspektywie długoterminowej (>10 lat) ograniczone dane wskazują na zmniejszającą się skuteczność laparoskopowej operacji antyrefluksowej. Ocena objawów, punktacja objawów i ocena QoL w różnych badaniach były różne, co skłania do poszukiwania bardziej jednolitych skal objawów i narzędzi QoL. Ponadto, dokładna i przyjęta na poziomie międzynarodowym definicja sukcesu lub niepowodzenia leczenia w celu oceny skuteczności chirurgii antyrefluksowej jest kwestią krytyczną.

Podziękowania

Brak.

Przypisy

Konflikty interesów: The author has no conflicts of interest to declare.

1. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011;305:1969-77.
2. Garg SK, Gurusamy KS. Laparoscopic fundoplication surgery versus medical management for gastro-oesophageal reflux disease (GORD) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015.CD003243.
3. Lundell L, Bell M, Ruth M. Systematic review: laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease in partial responders to proton pump inhibitors. World J Gastroenterol 2014;20:804-13.
4. Broeders JA, Rijnhart-de Jong HG, Draaisma WA, et al. Ten-year outcome of laparoscopic and conventional nissen fundoplication: randomized clinical trial. Ann Surg 2009;250:698-706.
5. Oor JE, Roks DJ, Broeders JA, et al. Seventeen-year Outcome of a Randomized Clinical Trial Comparing Laparoscopic and Conventional Nissen Fundoplication: A Plea for Patient Counseling and Clarification. Ann Surg 2017;266:23-8.
6. Irvine EJ. Quality of life assessment in gastro-oesophageal reflux disease. Gut 2004;53 Suppl 4:iv35-9.

.