Misconceptions About Weaning

Błędne rozumowanie jest powszechne. Po pierwsze, przepona nadal kurczy się podczas wentylacji i nie musi być nadmiernie osłabiona (chociaż stany wstrząsu, niski rzut serca, hipofosfatemia i inne mogą prowadzić do osłabienia). Po drugie, trudności w odzwyczajaniu od respiratora nie są wprost proporcjonalne do czasu jego trwania. Po trzecie, odżywianie może nie pomagać w odzwyczajaniu, a po czwarte, usunięcie rurek intubacyjnych może w rzeczywistości nie zmniejszać pracy oddechowej.

Weaning Parameters:

• HR < 140
• Nie na pressorach (lub dopaminie < 5 ug/kg/min)

Oddechowy

• PaO2 > 60 mm Hg na FiO2 < 40-.50% and PEEP < 5-8
• PaCO2 at baseline

Other

• Afebrile
• No significant electrolyte abnormalities

Weaning parameters must include adequate oxygenation at FiO2 of 0.4, 5 cm H2O PEEP lub mniej. Powinni być również czujni i zdolni do ochrony dróg oddechowych (tj. nienaruszony odruch kaszlowy). Gdy te kryteria są spełnione, przydatne są następujące parametry:

Parametry ważenia: Bedside Parameters

.

Parameter	Normal Adult Range	Weaning Threshold	Utility
Rate/Tidal Volume	< 50/min/L	<105/min/L	High (+/- ))
Maks. ciśnienie wdechowe	> -90 cm (F);> – 120 (M)	– 25 cm H2O	Wysokie (-. only)
PaO2/FiO2	> 400	200	nieznany
Objętość oddechowa	.	5 – 7 mL/kg	5 mL/kg	nieznana
Respiratory Rate	14 – 18	<. 40	nieznana
Pojemność życiowa	65 – 75 mL/kg	10 mL/kg	nieznana
Minutowa wentylacja	5 – 7 L/min	< 10 L/min	Bardzo słaba (~ 50%)

Częstotliwość-Stosunek częstotliwości do objętości

Stosunek częstotliwości do objętości: ma zarówno pozytywną, jak i negatywną wartość predykcyjną. Niektórzy lekarze stosują wartość graniczną 80/min/L.

Maksymalne ciśnienie wdechowe

Maksymalne ciśnienie wdechowe: żaden pacjent z Pimax < 20 cm H2O nie może być skutecznie odłączony od respiratora. Dobry Pimax (> 20) nie gwarantuje udanego odstawienia, ale zły Pimax to wyklucza .

Test przecieku

Test przecieku: kontrowersyjny. A Pleak < 12 mm Hg sugeruje drożność dróg oddechowych.

Metody odzwyczajania

Odstawianie od respiratora za pomocą trójnika

Odstawianie za pomocą trójnika odnosi się do okresów wentylacji przeplatanej spontanicznym oddychaniem. Marino zaleca wyłączanie wentylacji tak długo, jak jest to tolerowane, a następnie utrzymywanie jej tak długo, jak jest to konieczne, aż pacjent poczuje się komfortowo, po czym ponawianie prób. Ponieważ większość tych prób przeprowadza się z wciąż wentylowanym pacjentem, minimalne wsparcie ciśnieniowe jest niezbędne do pokonania oporu. R można obliczyć jako Qpeak: wdechowy podzielony przez opór (Ppeak – Pplateau/Qinspiratory).

Odstawienie od wentylacji wspomaganej ciśnieniem

Odstawienie od wentylacji wspomaganej ciśnieniem to pacjent na minimalnych ustawieniach (w celu pokonania oporu). Jednak praca oddechowa jest mniejsza w przypadku PSV i bez wsparcia niż w przypadku 1-godzinnej ekstubacji, dlatego Marino zaleca, aby nie stosować minimalnych ustawień i pozwolić pacjentowi oddychać przez rurkę.
80% pacjentów, którzy wytrzymują 30-120 minut na próbie oddechu spontanicznego, jest w stanie odłączyć się od respiratora

Protocol-Driven Weaning

Jest 5 głównych badań, które sugerują, że odłączanie kierowane protokołem jest lepsze od odłączania kierowanego przez lekarza i jedno, które sugeruje brak różnicy.

Pacjenci	n	Typ badania	Wynik	Odniesienie
MICU i CCU	300	Randomizowana, kontrolowana próba	Długość MV zmniejszyła się z 6 do 1.5 dni (p = 0,003). Powikłania (autoextubacja, reintubacja, tracheostomia, > 21 dni MV) zmniejszyły się o 50% (p = 0,001). ICU days were similar	NEJM 335: 1864, 1996
MICU i SICU	357	Randomizowane, kontrolowane badanie	Czas trwania MV zmniejszył się z 44 do 35 godzin (p = 0,039). Mortality rates were similar	Crit Care Med 25: 567, 1997
MICU and SICU	385	Randomized, controlled trial	Duration of MV decreased from 124h to 68h (p = 0,0001). VAP wykazuje tendencję spadkową z 7,1% do 3,0% (p = 0,061). Śmiertelność i wskaźniki niepowodzeń były podobne	Chest 118: 459, 2000
MICU	?	?	Wyraźnie skrócono czas trwania MV, długość pobytu na oddziale intensywnej terapii wykazała tendencję spadkową (p = 0.07)	Am J Crit Care 12: 454, 2003
ICU > 48 godzin	104	Retrospektywna kohorta	Czas trwania MV (22,5 do 16,6 dnia, p = 0,02) i długość pobytu na oddziale intensywnej terapii (27,6 do 21,6, p = 0,02) zmniejszyły się. VAP, wskaźniki niepowodzenia przerwania leczenia i śmiertelność na OIT były takie same	Crit Care 9: R83, 2005 (Badania sugerujące, że protokoły nie robią różnicy)

Komplikujące czynniki podczas odzwyczajania od respiratora

Duszność jest powszechna podczas odzwyczajania od respiratora i może prowadzić do auto-PEEP. Dlatego niezbędna jest odpowiednia sedacja, najlepiej sprawdza się morfina, chociaż u pacjentów, którzy zatrzymują CO2, należy zastosować haloperidol. Czasami przejście na wentylację podciśnieniową może zmniejszyć rzut serca, w takim przypadku należy monitorować CO (i w razie potrzeby dodać dobutaminę). Przekarmienie może prowadzić do nadmiernej produkcji CO2, dlatego do oceny zapotrzebowania należy stosować kalorymetrię pośrednią (zamiast wzorów matematycznych) i odpowiednio dostosować dietę. Należy również sprawdzać poziom magnezu i fosforu i uzupełniać je w razie potrzeby.
Agitacja zwiększa pracę oddechową i chociaż zachowanie napędu oddechowego jest ważne, sedacja może faktycznie umożliwić odstawienie leku, jeśli jest odpowiednio stosowana. Haldol, który nie ma działania na układ oddechowy, może być przydatny w tym względzie.
Zespół przedziału brzusznego może powodować dysfunkcję układu oddechowego i najłatwiej można go zbadać poprzez przeniesienie ciśnienia w pęcherzu moczowym (cokolwiek > 25 mm Hg powinno być niepokojące, z > 35 mm Hg jest stanem nagłym).

Trudne odstawienie od piersi

Szybkie oddychanie

Szybkie oddychanie: częsty problem – jeśli TV jest niskie lub jeśli TV i pCO2 są prawidłowe, pacjent musi być wentylowany. Jeśli jednak TV jest podwyższone lub RR jest wysokie, a pCO2 niskie, pacjent po prostu hiperwentyluje i potrzebuje sedacji.

Słaba przepona

Słaba przepona: kiedy przepona jest słaba, mięśnie dodatkowe zapewniają ujemne ciśnienie, wciągając przeponę do środka i wytwarzając paradoksalne ruchy brzucha. Paradoksalny ruch brzucha powinien doprowadzić do wznowienia wentylacji mechanicznej. Należy pamiętać, że przepona nadal kurczy się podczas PPV i niekoniecznie jest słaba.

osłabienie mięśni oddechowych

osłabienie mięśni oddechowych: polineuropatia i miopatia w chorobie krytycznej jest słabo poznaną konsekwencją sepsy i/lub MOF. Niedobory magnezu i fosforu mogą powodować podobne upośledzenie siły

Hypercapnia

Hypercapnia: jest złowrogim objawem i zawsze powinna prowadzić do wznowienia wentylacji mechanicznej.

Hypoxemia

Hypoxemia: może być spowodowana zmniejszonym rzutem serca, ale podobnie powinna być opracowana (patrz “ostra niewydolność oddechowa”).

Wyrzut serca

Wyrzut serca: czasami spada po zaprzestaniu wentylacji PPV. Monitoruj za pomocą SaO2 – SvO2 lub PaCO2 – PETCO2 (oba te wskaźniki wzrastają, gdy spada CO). Dodanie CPAP może pomóc u tych pacjentów i zostało udowodnione u pacjentów z ostrym kardiogennym obrzękiem płuc

Nadmierne karmienie

Nadmierne karmienie: zmierzyć dzienne zapotrzebowanie na energię za pomocą kalorymetrii pośredniej

Niewydolność oddechowa u pacjentów z urazem kręgosłupa

Odtransportowanie tchawicy

Odtransportowanie tchawicy
Nie należy wyjmować rurki dotchawiczej, dopóki pacjent nie zostanie obudzony i nie będzie w stanie usunąć wydzieliny. Odstawienie od piersi i dekaniulacja nie są synonimami. Odłączenie tchawicy skutkuje zwiększoną pracą oddechową, ponieważ obrzęk krtani prowadzi do dalszego zmniejszenia powierzchni przekroju poprzecznego. Świszczący lub świdrujący oddech jest oznaką zwiększonej pracy oddechowej i powinien być słyszalny podczas wdechu – świdr jest zwykle wskazaniem do natychmiastowej reintubacji, chociaż u chorych nie będących w stanie ekstremalnym może być najpierw leczony epinefryną (udowodnione u dzieci, nie udowodnione u dorosłych) lub helioksem. Dane dotyczące steroidów są niejednoznaczne u dorosłych
Rurki tracheostomijne powinny być usuwane w dwóch etapach: 1) zastąpić rurkę z mankietem rurką bez mankietu, z fenestrowaną rurką, która po zatkaniu pozwala pacjentowi normalnie oddychać, tzn. testuje obrzęk krtani i 2) po 24 godzinach normalnego oddychania przez rurkę z fenestrowaną, wyciągnąć ją. Rurki tracheostomijne mogą tak samo jak rurki dotchawicze powodować uszkodzenie krtani, więc oba te kroki są konieczne.

Rozważania neurochirurgiczne dotyczące odłączania od respiratora

DANE DOTYCZĄCE SUKCESYWNEJ EXTUBACJI DLA PREDYKTORÓW NEUROLOGICZNYCH I RESPIRACYJNYCH

.

Parametry	OR	95% CI	p Value
f/VT < 105	10.3	1,2-87	0,02
P/F ratio	200	3,3 (1,8-6)	0,0001
GCS score	8	4.9 (2,8-8,3)	0,001
P/F ratio, GCS score, f/VT ratio	5,1	3,1-8,4	0.001
P/F ratio, GCS score	4.8	2.9-8	0.001
f/VT ratio, GCS score	4.9	2.9-8.5	0.001

CI = przedział ufności; f = częstość oddechów; GCS = Glasgow Coma Scale; OR = iloraz szans; P/F = PaO2/FIO2; VT = objętość oddechowa

Wbrew temu wydaje się, że predyktory odzwyczajania od respiratora u ogółu pacjentów OIT, zachowując pewne znaczenie prognostyczne, nie są wystarczająco dokładne, aby uzasadnić ich stosowanie w obliczu doskonałych danych dotyczących prób codziennego spontanicznego oddychania:
Przeprowadzono randomizowane, zaślepione, wieloośrodkowe, kontrolowane badanie 304 pacjentów oddziałów intensywnej terapii, u których codziennie przeprowadzano przesiewową ocenę natlenienia, kaszlu i wydzieliny, odpowiedniego stanu psychicznego i stabilności hemodynamicznej. Pacjentów randomizowano do dwóch grup; w jednej grupie mierzono ƒ/VT, ale nie stosowano (n = 151), w drugiej grupie mierzono i stosowano ƒ/VT (próg 105 oddechów/min/L, n = 153). Mediana czasu odsadzenia była istotnie krótsza w grupie, w której nie stosowano predyktora odsadzenia (2,0 vs. 3,0 dni, p = .04). Nie było różnic w odniesieniu do niepowodzenia ekstubacji, śmiertelności wewnątrzszpitalnej, tracheostomii lub nieplanowanej ekstubacji

.