Rola rządu USA w polityce i programach zdrowotnych ma swoje korzenie w Konstytucji. Rola ta jest jasno określona przez Lawrence A. Gostin:

Konstytucja ujawnia oczywisty zamiar powierzenia władzy rządowi na każdym szczeblu w celu ochrony zdrowia i bezpieczeństwa społeczności. Już w pierwszych zdaniach Konstytucja zapewnia Kongresowi wyłączną władzę ustawodawczą i polityczną, a pierwszą wymienioną władzą ustawodawczą jest zapewnienie wspólnej obrony i ogólnego dobrobytu Stanów Zjednoczonych. Rolą ustawodawcy jest uchwalanie ustaw niezbędnych do zabezpieczenia ludności przed szkodami i promowania zdrowia (np. czystość żywności i leków, bezpieczeństwo i higiena pracy oraz zdrowe środowisko) (Gostin 2000, s. 2838).

Uprawnienia przyznane rządowi federalnemu do regulowania handlu międzystanowego, opodatkowania i wydawania pieniędzy były najważniejszymi uprawnieniami wykorzystywanymi do ochrony i promowania zdrowia ludności. Dopiero polityka prowadzona przez prezydenta Franklina Roosevelta w latach 30. XX wieku, w tym Social Security, spowodowała, że klauzula opiekuńcza została wykorzystana do rozszerzenia roli federalnej w krajowych programach społecznych. Program Medicare uchwalony w 1965 r. w celu finansowania szpitali i usług lekarskich dla osób starszych i niepełnosprawnych oraz program Medicare – wspólny federalno-państwowy program finansowania opieki zdrowotnej dla niektórych kategorii ubogich – opierał się na władzach przyznanych w pierwotnej ustawie o ubezpieczeniach społecznych z 1935 r., co stanowiło fundamentalną zmianę roli rządu federalnego.

Podczas gdy Departament Zdrowia i Usług Społecznych jest główną agencją federalną w sprawie zdrowia, rząd Stanów Zjednoczonych ma funkcje zdrowotne w ponad czterdziestu różnych departamentów i agencji, w tym Departamenty Rolnictwa, Spraw Weteranów, Handlu, Obrony, Edukacji, Energii, Zdrowia i Usług Społecznych, Mieszkalnictwa i Rozwoju Miast, Spraw Wewnętrznych, Sprawiedliwości, Stanu, Transportu i Skarbu, jak również takie niezależne agencje jak Komisja Bezpieczeństwa Produktów Konsumenckich, Agencja Ochrony Środowiska, Komisja Nadzoru Jądrowego, Narodowa Fundacja Naukowa i United States International Development Corporation, która obejmuje U. S. Agencja Rozwoju Międzynarodowego.S. Agency for International Development. (Szczegółowy opis różnych federalnych departamentów, agencji i komisji, które realizują federalne funkcje zdrowotne, patrz: G.T. Kurian, ed. . A Historical Guide to the U.S. Government. New York: Oxford University Press.)

Polityki wpływające na zdrowie publiczne zaczynają się od gałęzi ustawodawczej, która składa się z dwóch izb Kongresu (Senatu i Izby Reprezentantów). Zarówno Senat i Izba Reprezentantów wpływają na to, jak lub jeśli polityki wpływające na zdrowie i programy środowiskowe stają się prawem. Kongres często określa, który departament federalny lub agencja będzie wdrażać te polityki. Kongres odgrywa również główną rolę w finansowaniu funkcji zdrowia publicznego przez rząd federalny. Żadne pieniądze nie mogą być wydawane przez federalny departament lub agencję, chyba że zostały przywłaszczone przez Congress.

Stany odgrywają główną rolę w promowaniu i ochronie zdrowia populacji. Stany mają to, co określa się jako uprawnienia zastrzeżone, które pozwalają im wykonywać wszystkie uprawnienia właściwe dla rządu, które nie są przyznane rządowi federalnemu ani zabronione państwom przez Konstytucję. Krytyczne dla roli stanów w zdrowiu publicznym są uprawnienia policyjne – Gostin definiuje uprawnienia policyjne jako:

Właściwa władza państwa (i, poprzez delegację, władz lokalnych) do uchwalania ustaw i promulgowania przepisów w celu ochrony, zachowania i promowania zdrowia, bezpieczeństwa, moralności i ogólnego dobrobytu ludzi. Aby osiągnąć te wspólnotowe korzyści, państwo zachowuje prawo do ograniczania, w ramach federalnych i stanowych ograniczeń konstytucyjnych, osobistych interesów w zakresie wolności, autonomii, prywatności, jak również interesów ekonomicznych w zakresie wolności lub umowy jako wykorzystania własności (Gostin 2000, s. 2980).

Rola przypisana stanom sprawiła, że relacje rządu federalnego i stanów w krajowych programach społecznych, w tym zdrowia publicznego, są krytyczne dla osiągnięcia celów polityki krajowej. Te role ewoluowały, szczególnie od czasu ekspansji roli federalnej podczas Nowego Ładu Roosevelta w latach trzydziestych. Federalizm, który opisuje tę relację, wywodzi się z łacińskiego słowa oznaczającego przymierze. Pokrewne słowo “pakt” zostało użyte przez filozofa Johna Locke’a prawie sto lat przed ratyfikacją Konstytucji Stanów Zjednoczonych, aby opisać tworzenie społeczeństwa politycznego przez jednostki, które się na to wzajemnie zgadzają. W Stanach Zjednoczonych ostatecznym arbitrem w kwestii roli rządu federalnego i stanów jest Sąd Najwyższy. Wiele sądów, w tym sąd od 2000 r., zdecydowanie broniło praw stanów przed dominacją federalną. Inne sądy (np. Sąd Warrena) określiły silniejszą rolę federalną (np. prawa obywatelskie, prawa reprodukcyjne kobiet).

Państwowe agencje zdrowia i lokalne departamenty zdrowia są coraz bardziej zorganizowane w ramach federalnych kategorycznych dotacji w programach pomocy dla zdrowia publicznego, zdrowia środowiskowego i opieki medycznej. Wiele departamentów i agencji na poziomie federalnym, które finansują programy zdrowia publicznego są często odzwierciedlone w organizacji programów na poziomie państwowym i lokalnym.

THE SIX CORE FUNCTIONS

Rola rządu USA w ochronie i promowaniu zdrowia populacji jest szeroka i złożona, ale może być opisana w ramach sześciu szerokich funkcji: (1) tworzenie polityki, (2) finansowanie,(3) ochrona zdrowia publicznego (np. ustalanie standardów i regulacje), (4) gromadzenie i rozpowszechnianie informacji, (5) budowanie potencjału w zakresie zdrowia populacji, w tym badania i szkolenia, oraz (6) bezpośrednie zarządzanie usługami zdrowotnymi. Interakcje trzech gałęzi rządu federalnego ze sobą i z rządami stanowymi są kluczowe dla wykonywania każdej funkcji. Ten artykuł, jednak koncentruje się na władzy wykonawczej rządu federalnego. Kształtowanie polityki dotyczy Kongresu, prezydenta, sekretarzy gabinetów i ich kluczowych pracowników. Gałąź sądownicza może odgrywać kluczową rolę (np. aborcja, prawa obywatelskie, zdrowie środowiskowe, role federalno-państwowe). Finansowanie zależy przede wszystkim od autoryzacji i przyznania funduszy przez Kongres. Po przyznaniu tych środków kontrolę sprawuje Biuro Zarządzania i Budżetu w Białym Domu, a faktyczna dystrybucja środków jest dokonywana przez departamenty i agencje (np. Health Care Financing Administration). Wszystkie inne działania są prowadzone głównie przez departamenty i agencje, z nadzorem przez Biały Dom i Kongres.

Wszystkie z sześciu podstawowych funkcji muszą być skutecznie wykonywane na poziomie federalnym dla skutecznej federalnej funkcji zdrowotnej. Pracując w sposób skoordynowany, te niezależne funkcje tworzą synergię, która wspiera podejście do zdrowia oparte na populacji. Obecne priorytety i organizacja federalnych programów zdrowotnych ujawniają jednak dezorientację co do federalnej misji zdrowotnej i tego, jak zorganizować się, aby ją osiągnąć. Pod względem wydatków, najwyższe priorytety to finansowanie opieki medycznej dla osób i badań biomedycznych. Priorytety zdrowia publicznego zostały odzwierciedlone w wielu chorób koncentruje się, kategorycznych programów zdrowia publicznego, które są częściej leczenie niż prevention oriented.

An alternatywny priorytet dla federalnego działania w dziedzinie zdrowia byłoby ustawić jako cel 1988 definicję misji zdrowia publicznego przez Institute of Medicine’s Committee for the Study of the Future of Public Health:

Komitet definiuje misję zdrowia publicznego jako spełnienie interesu społeczeństwa w zapewnieniu warunków, w których ludzie mogą być zdrowi. Jej celem jest generowanie zorganizowanych wysiłków społeczności w celu zajęcia się interesem publicznym w zakresie zdrowia poprzez zastosowanie wiedzy naukowej i technicznej w celu zapobiegania chorobom i promowania zdrowia. Misja zdrowia publicznego jest realizowana przez organizacje prywatne i osoby prywatne, jak również przez agencje publiczne. Ale rządowa agencja zdrowia publicznego ma wyjątkową funkcję: zobaczyć, że istotne elementy są na miejscu i że misja jest odpowiednio adresowana (IOM 1988, s. 5).

Mały nacisk został położony na tę misję zdrowia publicznego i na budowanie zdolności do zdrowia populacji, lub na zbieranie i rozpowszechnianie informacji na temat zdrowia populacji, szczególnie na poziomie państwowym i lokalnym.

Powstanie polityki. Tworzenie polityki zdrowotnej jest krytyczną funkcją rządu federalnego. Obejmuje ona tworzenie i wykorzystanie bazy dowodów, poinformowanych przez wartości społeczne, tak aby decydenci mogli kształtować ustawodawstwo, regulacje i programy w celu osiągnięcia agendy przywódców krajowych. Obejmuje to interakcję władzy wykonawczej i ustawodawczej, pod wpływem różnych zainteresowanych stron w sektorze pozarządowym, a często złagodzone przez działania przez judicial branch.

Polityki są odzwierciedlone w ustawodawstwie upoważniającym do poszczególnych programów, a także w przywłaszczeniu funduszy przez Kongres dla poszczególnych celów, które nie wymagają specjalnego ustawodawstwa (np, Healthy People 2010 ).

Gałąź sądownicza może wpływać na federalną politykę publiczną i jej funkcje w zakresie zdrowia publicznego poprzez modyfikowanie podstaw prawnych inicjatyw w zakresie zdrowia publicznego w decyzjach wydawanych przez sądy federalne, w tym i Sąd Najwyższy Stanów Zjednoczonych. Podczas gdy Kongres musi uchwalać prawa, które ustanawiają federalne polityki zdrowia publicznego i odpowiednie fundusze do wdrożenia tych praw, gałąź sądownicza może wpływać na politykę publiczną w Stanach Zjednoczonych poprzez interpretację polityki w odniesieniu do Konstytucji i praw federalnych. Na przykład Sąd Najwyższy, pod przewodnictwem Prezesa Earla Warrena, podjął decyzje o fundamentalnym znaczeniu w dwóch obszarach bezpośrednio związanych ze zdrowiem publicznym: praw obywatelskich i reprodukcyjnych. Ostatnio sąd Rehnquista ograniczył interpretację klauzuli handlowej przez Kongres.

Zależnie od priorytetu, jaki prezydent nadał kwestiom zdrowotnym, wiele propozycji polityki zdrowia publicznego i zdrowia środowiskowego rozwija się w Białym Domu, w tym w Biurze Zarządzania i Budżetu (OMB), a także w departamentach gabinetu, niezależnych agencjach (np. EPA) i komisjach (np. Consumer Product Safety Commission). W ramach władzy wykonawczej, kierunek polityki zdrowotnej pochodzi z Biura Wykonawczego Prezydenta, w szczególności z Biura Zarządzania i Budżetu, Rady ds. Jakości Środowiska oraz Rady Polityki Krajowej (kierowanej przez specjalnego asystenta prezydenta).

U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS) odgrywa główną rolę w inicjowaniu, kształtowaniu, a ostatecznie wdrażaniu i monitorowaniu skutków ustawodawstwa uchwalonego przez Kongres i podpisanego przez prezydenta. Czyni to we współpracy z Biurem Wykonawczym Prezydenta, w szczególności z Biurem Zarządzania i Budżetu (OMB), Kongresem, rządami stanowymi, branżami regulowanymi, świadczeniodawcami, beneficjentami i innymi grupami interesu. Stanowisko Sekretarza Zdrowia i Usług Społecznych ma najszerszy zakres odpowiedzialności nad programami zdrowia publicznego na poziomie federalnym, ale rola ta jest ograniczona z powodu tego szerokiego rozproszenia federalnych programów zdrowia publicznego i opieki medycznej. Organizacja i zarządzanie USDHHS uległy zasadniczej zmianie w 1994 roku, kiedy to Social Security Administration (rdzeń departamentu od 1953 do 1994 roku) został usunięty z USDHHS przez Kongres i ustanowiony jako niezależna agencja. W 1995 roku sekretarz przejął bezpośrednią władzę nad ośmioma agencjami U.S. Public Health Service (PHS), wyznaczając je jako wydziały operacyjne podlegające sekretarzowi. Asystent sekretarza ds. zdrowia stał się w ten sposób oficerem sztabowym, a nie kierownikiem liniowym. Kolejnym czynnikiem wpływającym na rolę sekretarza było uchwalenie reformy opieki społecznej w 1996 roku, która zlikwidowała federalne programy opieki społecznej działające od ponad sześćdziesięciu lat i przeniosła politykę i decyzje programowe do stanów – z federalnym wsparciem finansowym, ale niewielkim kierownictwem politycznym. Zmniejszona rola polityki opieki społecznej zwiększyła względną wagę polityki zdrowotnej i programowej roli sekretarza.

Sekretarz deleguje odpowiedzialność do komponentów USDHHS. Centrum Medycyny i Usług Medycznych (CMMS), Administracja ds. Starzenia się (AOA), Agencja ds. Dzieci i Rodzin (ACF) oraz działy operacyjne U.S. Public Health Service (tj. Narodowe Instytuty Zdrowia , Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom , Agencja ds. Substancji Toksycznych i Rejestru Chorób , Administracja Zasobów Zdrowotnych i Usług {HRDA], Administracja ds. Nadużywania Substancji i Usług Zdrowia Psychicznego , Indiańska Służba Zdrowia oraz Agencja ds. Badań nad Opieką Zdrowotną i Jakością ). Rola sekretarza jako głównego urzędnika zdrowia publicznego kraju wykracza poza administrację programów federalnych, ponieważ sekretarz służy jako główny doradca prezydenta w zakresie zdrowia.

Finansowanie. Rząd federalny odgrywa bardzo dużą rolę w finansowaniu opieki zdrowotnej. W Medicare, rząd federalny bezpośrednio finansuje opiekę zdrowotną osób starszych, ale Medicare pokrywa tylko około 50 procent kosztów opieki zdrowotnej dla osób starszych (np. nie pokrywa leków na receptę). Rząd federalny zapewnia również duże dotacje dla stanowych programów Medicaid, dostarczając od 50 do 80 procent ich funduszy. Pracownicy federalni mają ich zakup ubezpieczenia zdrowotnego subsydiowane przez rząd federalny, podobnie jak osoby pozostające na utrzymaniu personelu wojskowego.

Medicare, Medicaid, i Państwowe Programy Ubezpieczenia Zdrowotnego Dzieci (SCHIP) są zarządzane przez Centers for Medicare i Medicaid Service (CMMS). Poprzez te programy, CMMS zapewnia ubezpieczenie zdrowotne bezpośrednio lub pośrednio ponad 74 milionom Amerykanów. Aby prowadzić te programy, CMMS dysponuje stosunkowo niewielkim personelem, który wdraża politykę za pomocą przepisów i nadzoruje działanie firm ubezpieczeniowych, które zarządzają Medicare Part A (ubezpieczenie szpitalne) i Part B (ubezpieczenie medyczne) oraz płacą dostawcom za świadczone usługi. Firmy te nazywane są “pośrednikami” fiskalnymi (Część A) i “opiekunami” (Część B). CMMS nadzoruje również agencje stanowe, które administrują Medicaid i SCHIP. Do obowiązków CMMS należy również zwalczanie oszustw i nadużyć w programach Medicare i Medicaid. Dodatkowe obowiązki CMMS obejmują ustalanie krajowej polityki płacenia dostawcom usług zdrowotnych, prowadzenie badań nad efektywnością usług zdrowotnych oraz egzekwowanie polityki związanej z jakością usług zdrowotnych. Regulacja laboratoriów klinicznych wykonujących testy na pacjentach opłacanych przez Medicare również podlega jurysdykcji CMMS z poradą CDC.

Ochrona zdrowia publicznego. Ochrona zdrowia publicznego jest najbardziej klasyczną z funkcji zdrowia publicznego wykonywanych przez rządy federalne i państwowe. Rządy na wszystkich poziomach wykorzystują swój stan zdrowia i zdolność nadzoru nad chorobami do oceny zagrożeń dla zdrowia i wykorzystują swoje uprawnienia do ustanawiania standardów i regulacji w celu ochrony społeczeństwa przed tymi zagrożeniami.

W oparciu o dowody naukowe dostępne dzięki ocenom ryzyka, ustanawianie standardów i regulacja na poziomie federalnym obejmuje cztery szerokie obszary: (1) certyfikacja dostawców (np. dla laboratoriów klinicznych poprzez Clinical Laboratory Improvement Act i certyfikację dostawców, takich jak szpitale, które spełniają standardy Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, a tym samym kwalifikują się do płatności Medicare); (2) certyfikacja nabywców i ubezpieczeń (np. poprzez współpracę ze stanami w celu ustanowienia kryteriów rentowności finansowej planów zdrowotnych i podmiotów ubezpieczeń zdrowotnych, które pozwalają im działać na rynku); (3) ustalanie standardów (np, dla odpowiednich dla wieku klinicznych usług profilaktycznych, harmonogramów szczepień, czystej wody, jakości powietrza i bezpieczeństwa w miejscu pracy, jak również standardów jakości opieki zdrowotnej ustanowionych przez HCFA dla dostawców opieki zdrowotnej, aby otrzymać finansowanie Medicare); oraz (4) regulacje (np, dla bezpieczeństwa i jakości żywności, bezpieczeństwa i skuteczności leków na receptę, leków biologicznych, takich jak produkty krwiopochodne i szczepionki, urządzeń medycznych i kosmetyków, bezpieczeństwa na autostradach, zdrowia i bezpieczeństwa pracy, kontroli zanieczyszczenia powietrza i wody, pestycydów, promieniowania, odpadów toksycznych i produktów konsumenckich.)

Finansowanie agencji, takich jak HCFA (który zarządza Medicare i Medicaid), również wdrożyć przepisy w celu zapewnienia zgodności z intencjami Kongresu w odniesieniu do administracji programów. Rodzaje środków regulacyjnych obejmują polecenia i przepisy kontrolne, standardy wydajności i dokumenty z wytycznymi. Przykładem uprawnień regulacyjnych, które posiada rząd federalny, jest prawo do wydawania certyfikatów dla dostawców usług zdrowotnych i/lub nabywców/ubezpieczycieli; tak jak w 1966 r., kiedy szpitale musiały uzyskać certyfikat, że są zgodne z ustawą o prawach obywatelskich z 1964 r. (np. że zakazują segregacji), aby otrzymać płatności Medicare. Ponad 3000 szpitali musiało desegregować przed wdrożeniem Medicare 1 lipca 1966 r., aby mogły otrzymać płatności Medicare.

Podstawa ustalania standardów w regulacjach pozostaje ugruntowana w nauce; baza badawcza jest w dużej mierze generowana przez agencje DHHS. Przepisy te są przeglądane przez USDHHS i OMB, zanim staną się ostateczne.

Głównymi federalnymi agencjami regulacyjnymi są Food and Drug Administration (leki, leki biologiczne, urządzenia medyczne, kosmetyki), Departament Rolnictwa (mięso, drób i jaja), Departament Energii (zarządzanie środowiskowe związane z promieniowaniem, cywilne zarządzanie odpadami radioaktywnymi), Departament Pracy (bezpieczeństwo i higiena pracy), Departament Transportu (bezpieczeństwo samochodów i autostrad), Departament Skarbu (alkohol, tytoń i broń palna), jak również Centra Kontroli Chorób i Prewencji oraz HCFA (laboratoria kliniczne, dostawcy usług zdrowotnych), Agencja Ochrony Środowiska (kontrola zanieczyszczenia powietrza i wody), Komisja Bezpieczeństwa Produktów Konsumenckich oraz Komisja Regulacyjna Energii Jądrowej.

Zbieranie i rozpowszechnianie informacji. Rząd federalny jest odpowiedzialny za zbieranie i rozpowszechnianie informacji związanych ze zdrowiem publicznym i systemami dostarczania opieki zdrowotnej. Ta część funkcji oceny jest krytycznie ważna dla praktyki zdrowia publicznego i oceny ryzyka. Najbardziej podstawowym z federalnych obowiązków gromadzenia danych jest amerykański spis powszechny. National Center for Health Statistics (NCHS) w HHS jest główną agencją zbierającą i raportującą informacje na temat zdrowia. Gromadzenie danych dla celów zdrowia publicznego jest wspólnym obowiązkiem z władzami stanowymi i lokalnymi. Gromadzenie i rozpowszechnianie informacji obejmuje co najmniej sześć funkcji: (1) wymagania sprawozdawcze dla federalnych programów finansowanych z dotacji; (2) nadzór nad katastrofami; (3) krajowe statystyki życiowe i zdrowotne; (4) badania populacji (np. Health Information Survey, National Health and Nutrition Examination Survey); (5) koszty opieki zdrowotnej, dostarczanie i informacje o wykorzystaniu; oraz (6) wyniki badań. Rząd federalny przedstawia informacje na temat zdrowia narodu w swojej corocznej publikacji Health, United States. Publikuje również wiele innych raportów. Szczególnie ważnymi badaniami prowadzonymi przez NCHS są Health Interview Survey oraz National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) przeprowadza National Medical Care Expenditure Survey, natomiast Health Care Financing Administration (HCFA) przeprowadza Medicare Beneficiary Survey, a także zbiera i rozpowszechnia informacje na temat krajowych wydatków na zdrowie.

W przyszłości rozwój National Health Information Infrastructure będzie miał kluczowe znaczenie dla zwiększenia możliwości współpracy między rządami federalnymi, stanowymi i lokalnymi. Rozprzestrzenianie się kategorycznych programów zdrowia publicznego (jest ich ponad 200) na poziomie federalnym sprawiło, że koordynacja i współpraca stały się bardziej złożone i trudniejsze na wszystkich poziomach rządowych.

Budowanie potencjału w zakresie zdrowia populacji. Budowanie potencjału dla zdrowia populacji musi zapewnić zdolność agencji federalnych do skutecznego wykonywania swoich obowiązków w celu promowania i ochrony zdrowia ludności. Musi również zapewnić, że inne poziomy rządowe, które dzielą się odpowiedzialnością za zdrowie, mają zasoby – ludzkie, finansowe i organizacyjne – do wykonywania swoich obowiązków, czy przekazanych im przez rząd federalny lub tych, za które ponoszą główną odpowiedzialność.

Główne inwestycje federalne w budowanie potencjału wspierały badania biomedyczne, rozwój zasobów ludzkich i rozwój kapitału obiektów (np.g. szpitale) dla indywidualnych usług opieki zdrowotnej i badań biomedycznych, odzwierciedlając federalne polityki zdrowotne, które wspierają finansowanie opieki zdrowotnej i badań biomedycznych.

Funkcja badań i szkoleń jest zdominowana przez wsparcie badań biomedycznych (podstawowych i klinicznych) przez National Institutes of Health. Zlokalizowane w Bethesda, Maryland, Narodowe Instytuty Zdrowia (NIH) obejmują dwadzieścia siedem oddzielnych instytutów i centrów, w tym Narodowy Instytut Nauk o Zdrowiu Środowiskowym, zlokalizowany w Karolinie Północnej. W 2001 roku budżet NIH wyniósł 20 miliardów dolarów. Misją NIH jest pomoc w finansowaniu prac we własnych laboratoriach oraz na uniwersytetach, w szpitalach, prywatnych instytucjach badawczych i prywatnym przemyśle w celu odkrycia nowej wiedzy, która może potencjalnie poprawić jakość opieki medycznej i zrozumienia procesów chorobowych. Będąc częścią PHS, badania prowadzone w NIH koncentrują się głównie na podstawowych badaniach biomedycznych i klinicznych, z niewielkim naciskiem na zdrowie populacji (np. czynniki warunkujące zdrowie) lub profilaktykę. NIH wspiera również szkolenia badawcze, ale w skromniejszej skali niż w przeszłości.

Największe wsparcie dla szkoleń w zawodach medycznych składa się z finansowania Medicare dla absolwentów edukacji medycznej (GME). Finansowanie GME zapewnia bezpośrednie wsparcie płacowe rezydentów w szkoleniu w szpitalach opiekujących się pacjentami Medicare (zwane bezpośrednimi płatnościami za edukację medyczną) oraz płatności dla szpitali dydaktycznych za wyższe koszty leczenia pacjentów Medicare w szpitalach dydaktycznych (pośrednie płatności za edukację medyczną). Płatności GME karłowacieje finansowanie szkolenia zawodów medycznych przez Health Resources and Services Administration lub inne działy operacyjne w USDHHS.

Badania w dziedzinie usług zdrowotnych są wspierane bardzo skromnie, i znacznie poniżej tego, co jest potrzebne. Badania i szkolenia w zakresie zdrowia publicznego to trzecia kategoria, która otrzymuje jedynie ograniczone wsparcie ze strony USDHHS, szczególnie poprzez CDC i HRSA.

Nigdy nie było systematycznych lub odpowiednich inwestycji federalnych w infrastrukturę zdrowia publicznego (np. laboratoria zdrowia publicznego), szeroko zakrojone systemy informacyjne do nadzoru nad chorobami lub ryzykiem środowiskowym, zdrowiem populacji, jakością wody, bezpieczeństwem żywności) oraz edukacją w zakresie zdrowia populacji i szkoleniami siły roboczej. W porównaniu z miliardami wydanymi przez Medicare na wsparcie kształcenia medycznego absolwentów, rząd federalny wydaje mniej niż 5 milionów dolarów rocznie na szkolenia w zakresie zdrowia publicznego.

Współpraca między agencjami (departamentami w ramach rządu federalnego) w celu promowania zdrowia populacji wymaga budowania zdolności menedżerskich, w szczególności systemów informacyjnych w celu zaspokojenia potrzeb różnych współpracujących agencji, które wykraczają poza ograniczone systemy danych, które służą przede wszystkim do zapewnienia rozliczalności programu. Jest to często utrudnione, ponieważ Kongres czasami nakłada zwiększone wymagania na agencje (np. FDA, HCFA), ale zmniejsza ich budżety na wsparcie administracyjne wymagane do spełnienia ich rozszerzonych obowiązków.

Stosunki federalno-państwowe są szczególnie ważnym obszarem budowania zdolności. Rząd federalny już korzysta z pośredników, w tym stanowych i lokalnych rządów, dla wielu z tego, co robi.

Bezpośrednie zarządzanie usługami zdrowotnymi. Departament Obrony, w tym Armii, Marynarki Wojennej i Sił Powietrznych, Indian Health Service z Departamentu Zdrowia i Usług Społecznych USA, Departament Spraw Weteranów przeprowadzić bezpośrednie zarządzanie zdrowia publicznego i usług medycznych. U.S. Public Health Service zapewnia również komisarzy do zapewnienia opieki medycznej dla więźniów w więzieniach federalnych oraz dla członków Straży Przybrzeżnej. Opieka medyczna wcześniej zapewniona marynarzom handlowym poprzez system szpitali i klinik publicznej służby zdrowia została wyeliminowana podczas administracji Reagana.

Jo Ivey Boufford

Philip R. Lee

Brian Puskas

Anne M. Porzig

(zobacz także: Environmental Protection Agency; Health Resources and Services Administration; Medicaid; Medicare; Nongovernmental Organizations, United States; Police Powers; Policy for Public Health; U.S. Consumer Product Safety Commission; United States Public Health Services )

Bibliografia

Gostin, L. O. (2000). “Public Health Law in a New Century, Part 1: Law as a Tool to Advance the Community’s Health.” Journal of American Medical Association 283:2838.

— (2000). “Prawo zdrowia publicznego w nowym stuleciu, część 2: Uprawnienia i ograniczenia zdrowia publicznego.” Journal of American Medical Association 283:2980.

Institute of Medicine, Committee for the Study of the Future of Public Health (1988). The Future of Public Health. Washington, DC: National Academy Press.

Kincaid, J. (2001). “Wprowadzenie: Federalism Values and Health Values.” SciPolicy Journal 1(1):1-17.

.