Dyskusja

Mimo, że włókniaki podśluzówkowe są rzadziej spotykane, częściej mają charakter objawowy. Mogą być związane z menorrhagią, niepłodnością i dysmenorrhea. Istnieje kilka patofizjologicznych wyjaśnień dla menorrhagii wywołanej mięśniakami. Mogą one obejmować mechaniczny ucisk żył, zakłócenia w skurczu macicy oraz ekspresję wazoaktywnych czynników wzrostu (8-10). Uważa się, że deregulacja wazoaktywnych czynników wzrostu również promuje wazodylatację. W przypadku przerwania ciągłości naczyń krwionośnych w momencie wystąpienia krwawienia miesiączkowego, krwawienie z wyraźnie poszerzonych naczyń krwionośnych obezwładnia zwykłe mechanizmy hemostatyczne (11).

W niniejszym badaniu w okresie obserwacji krwawienie zostało opanowane u 75% pacjentek z menorrhagią, co potwierdza zadowalające wyniki uzyskane przez innych chirurgów (12-14). Histerektomię wykonano u 25% pacjentek. Loffer przedstawił długoterminowe wyniki leczenia kobiet, u których wykonano histeroskopową myomektomię z jednoczesną ablacją endometrium oraz bez ablacji endometrium (14). Nasze badanie obejmowało pacjentki z menorrhagią, u których wykonano histeroskopową myomektomię bez ablacji endometrium. Loffer podał wskaźnik histerektomii wynoszący 22,1% wśród kobiet poddanych histeroskopowej miomektomii bez ablacji endometrium (14)

Stawka ta koreluje ze wskaźnikiem histerektomii w obecnym badaniu (25%). W innym retrospektywnym badaniu, wśród 27 kobiet, które miały menorrhagię, poprawa nastąpiła w 62% przypadków (14). W prezentowanym badaniu stwierdzono, że wielkość, lokalizacja i typ mięśniaka nie miały wpływu na odsetek poprawy u pacjentek z menorrhagią. W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Vercellini i wsp. łączny wskaźnik nawrotów menorrhagii wyniósł 30% (15). W obecnym badaniu po średnim okresie pooperacyjnym wynoszącym 23±10 miesięcy odsetek nawrotów wynosił 25%. Vercellini i wsp. stwierdzili, że typ mięśniaka macicy nie miał istotnego wpływu na częstość nawrotów i poprawy. Nasze retrospektywne dane potwierdzają to doniesienie. Według naszej najlepszej wiedzy nie ma danych dotyczących wyników menstruacji po histeroskopowej miomektomii w zależności od lokalizacji i wielkości mięśniaka.

Kobiety z włókniakami zniekształcającymi jamę macicy poddane miomektomii mają większe szanse na zajście w ciążę. Ponadto, badania obserwacyjne wykazały, że obecność śródściennych mięśniaków macicy zmniejsza odsetek ciąż u kobiet poddawanych zapłodnieniu in vitro. Z tego powodu wiele oddziałów IVF zaleca kobietom z tymi zmianami poddanie się zabiegowi miomektomii. Retrospektywne i kontrolne badania wykazały, że resekcja mięśniaka podśluzówkowego poprawia wskaźniki ciąż u pacjentek z niepłodnością do 27-77% (14-18). Nasze dane potwierdzają te spostrzeżenia: w niniejszym badaniu w okresie 23±10 miesięcy po operacji odsetek spontanicznych poczęć wynosił 60%.

Nasze wyniki sugerują, że na wskaźniki ciąż po histeroskopowej miomektomii nie mają istotnego wpływu lokalizacja, typ i wielkość mięśniaka. Tarek Shokeir i wsp. w swoim prospektywnym randomizowanym badaniu nie wykazali różnicy we wskaźnikach ciąż w zależności od lokalizacji i wielkości mięśniaka (18). Również Bernard i wsp. podali, że lokalizacja i rozmiar mięśniaka nie miały wpływu na wskaźniki ciąż (19). Z kolei Varasteh i wsp. donoszą, że histeroskopowa polipektomia i miomektomia mięśniaków o średnicy większej niż 2 cm poprawia wskaźniki ciąż (20). Sugerujemy, że nawet mięśniaki o średnicy mniejszej niż 2 cm mogą wpływać na płodność. Istnieje bowiem wiele różnych mechanizmów, przez które mięśniaki mogą wpływać na płodność. Vercellini i wsp. przedstawili retrospektywnie wskaźniki ciąż po histeroskopowej myomektomii (16). Nie stwierdzili oni statystycznej różnicy we wskaźnikach ciąż w zależności od typu mięśniaka.

Według naszego badania charakterystyka mięśniaków macicy nie wpływa na wskaźniki poprawy po histeroskopowej miomektomii u pacjentek z niewyjaśnioną niepłodnością lub nadmiernym krwawieniem z macicy. Duże prospektywne, randomizowane badania mogłyby zostać zaprojektowane w celu oceny zależności pomiędzy charakterystyką mięśniaka podśluzówkowego a wynikami pooperacyjnymi. Uważamy jednak, że w przypadku objawowych pacjentek (menorrhagia i niepłodność) z mięśniakiem podśluzówkowym, oczekiwane postępowanie nie będzie etyczne. Tak więc randomizowane badania kontrolowane będą trudne do zaprojektowania.