Discussion

Etiologia IBM jest nieznana i nadal toczy się debata, czy IBM jest przede wszystkim miopatią zapalną mediowaną przez komórki T, czy zaburzeniem miodegeneracyjnym. Patogeneza prawdopodobnie obejmuje inwazję limfocytów CD8+ w endomysium, bazofilne wakuole w sarkoplazmie włókien mięśniowych oraz cytoplazmatyczne/jądrowe wtręty zawierające białka amyloidu beta. Interakcje między tymi różnymi zmianami patologicznymi pozostają nieznane.3 U tego pacjenta czynnikiem wyzwalającym IBM może być prawdopodobnie jakaś forma przewlekłej infekcji. Kilka wirusów, w tym wirusy Coxsackie, grypy, paramyksowirusy, wirus cytomegalii, wirus Epsteina-Barr i HIV, zostało pośrednio powiązanych z IBM.4 Jednak delikatne badania nie potwierdziły ostatecznego związku między IBM a tymi wirusami.

IBM charakteryzuje się przewlekłym postępującym zapaleniem mięśni i należy go podejrzewać u wszystkich pacjentów z niewyjaśnionym postępującym osłabieniem mięśni. Osłabienie początkowo najczęściej dotyczy proksymalnych kończyn dolnych i powoli postępuje w kierunku dystalnych i górnych.5 Chociaż jest to nietypowe, opisywano również przypadki obustronnego osłabienia dystalnych i górnych kończyn u pacjentów z IBM. Osłabienie kończyn dystalnych występuje u 50% pacjentów. U około 35% pacjentów z osłabieniem dystalnych kończyn osłabienie to jest równie ciężkie lub cięższe niż osłabienie kończyn proksymalnych.6 Mięśnie oczu i twarzy często nie są osłabione, chociaż opisywano przypadki łagodnego osłabienia twarzy.7 Zanik mięśni jest powszechny i zwykle postępuje równolegle z osłabieniem.8 Ból i dysfagia występują u około 40% pacjentów.9,10 U pacjentów z obustronnym symetrycznym osłabieniem kończyn górnych lub dolnych wśród rozpoznań różnicowych wymienia się miopatie zapalne i IBM. W opisywanym przypadku u pacjenta wystąpiło początkowo osłabienie zarówno proksymalnej, jak i dystalnej części kończyn. Etiologia jego osłabienia jest prawdopodobnie wieloczynnikowa, ponieważ przewlekłe nieużywanie kończyn w konsekwencji stanu zapalnego w 2006 roku mogło dodatkowo przyczynić się do osłabienia kończyn, czyniąc diagnozę IBM bardziej nieuchwytną.

Diagnoza IBM jest zwykle stawiana na podstawie osłabienia mięśni, prawidłowych lub łagodnie podwyższonych enzymów mięśniowych, cech miopatii widocznych w elektromiopatii i charakterystycznych wyników biopsji mięśni. Nie istnieje żaden diagnostyczny test laboratoryjny dla IBM, chociaż prawidłowa lub łagodnie podwyższona kinaza kreatynowa w surowicy może sugerować proces miopatyczny. Kinaza kreatynowa w surowicy jest podwyższona u 89% pacjentów z IBM.3 U pacjentów z IBM z podwyższoną kinazą kreatynową w surowicy jest ona zwykle podwyższona <10 razy w stosunku do normalnych granic referencyjnych, co odróżnia ich od pacjentów z bardziej powszechnymi miopatiami, takimi jak zapalenie wielomięśniowe. U dorosłych mężczyzn to podwyższenie mieści się zwykle w zakresie ∼200-2,000ng/mL. W tym przypadku początkowe stężenie kinazy kreatynowej u pacjenta wynosiło 221ng/mL.

Pomimo że elektromiografia nie jest metodą diagnostyczną IBM, jest często pomocna w podejrzanych przypadkach. EMG może być również pomocne w identyfikacji miejsc biopsji o najwyższej wydajności i ocenie odpowiedzi na leczenie. EMG w IBM obejmuje rozproszoną, wzmożoną aktywność wstawkową, spontaniczne fibrylacje i dodatnie fale ostre (potencjały odnerwieniowe) oraz złożone, powtarzające się wyładowania typowe dla wszystkich zapalnych chorób miopatycznych. Typowe są polifazowe potencjały jednostek motorycznych o niskiej amplitudzie/krótkim czasie trwania; jednakże w IBM mogą być również obserwowane objawy neuropatyczne, takie jak potencjały o dużej amplitudzie i długim czasie trwania, co często komplikuje rozpoznanie. Około 35-50% przypadków wykazuje cechy neuropatii obwodowej w badaniu przewodnictwa nerwowego. W istocie w IBM często występują wyniki mieszane, z cechami zarówno choroby miopatycznej, jak i neurogennej.4,5

Biopsja mięśnia jest konieczna do ostatecznego rozpoznania IBM, zwłaszcza w świetle możliwego długotrwałego leczenia pacjentów. W mikroskopii świetlnej śródmięśniowy przewlekły naciek zapalny jest podobny do zapalenia wielomięśniowego. Częste są również drobnogrupowe zaniki włókniste imitujące zaniki neurogenne oraz przerost włókien. Ważną cechą diagnostyczną IBM są szczelinowate wakuole w sarkoplazmie otoczone ziarnistościami hematoksyfilnymi, zwane wakuolami obrzeżonymi. Czasami wakuole te zawierają wtrącenia eozynofilowe. Obręczowate wakuole odnotowano również w rzadkich miopatiach, takich jak miopatia związana z chromosomem X z nadmierną autofagią i miopatia dystalna z obręczowatymi wakuolami, ale w obu tych schorzeniach brak jest przewlekłego nacieku zapalnego. Inkluzje w IBM mają charakter kongofilny, a część materiału z nimi związanego wykazuje immunoreaktywność wobec białka beta-amyloidowego, ubikwityny i fosforylowanego tau. Kongofilne inkluzje amyloidowe można zwykle zobaczyć w wycinkach barwionych czerwienią Kongo lub tioflawiną S. Barwienie ubikwityną jest również przydatne do uwidocznienia inkluzji we włóknach mięśniowych.

Diagnostyka różnicowa IBM obejmuje zapalenie wielomięśniowe, zapalenie skórno-mięśniowe, miopatie indukowane lekami, dystrofię mięśniową o początku dorosłym i choroby zwyrodnieniowe, takie jak stwardnienie zanikowe boczne. Różnicowanie IBM z wyżej wymienionymi rozpoznaniami jest ważne, ponieważ postępowanie i rokowanie różni się w zależności od schorzeń powodujących osłabienie mięśni. Główne cechy patologiczne schorzeń wchodzących w skład diagnostyki różnicowej IBM przedstawiono w tabeli 1.

Rokowanie w przypadku IBM jest stosunkowo złe, wielu pacjentów wymaga pomocy przy wykonywaniu codziennych czynności życiowych, a w ciągu około 15 lat zaczyna poruszać się na wózku inwalidzkim i w końcu przykleja się do łóżka.14 IBM jest stosunkowo oporny na standardową terapię glikokortykoidami. Leczenie prednizonem w dawkach skutecznych w innych miopatiach zapalnych jest na ogół nieskuteczne w IBM6. Jednak w jednym z retrospektywnych przeglądów prednizon okazał się przynosić umiarkowane korzyści kliniczne u 40% pacjentów z IBM.6 Leczenie immunosupresyjne metotreksatem i azatiopryną również przyniosło niewielkie korzyści.7 Biorąc pod uwagę ograniczone możliwości leczenia, panuje zgoda co do tego, że pacjenci z IBM powinni być leczeni prednizonem w dawce 1mg/kg/dobę przez 2-3 miesiące, z możliwością dodania metotreksatu w dawce 7,5mg/tydzień lub azatiopryny w dawce 1,5-2,5mg/kg/dobę, jeśli pacjent nie reaguje na leczenie. Pacjent dobrze zareagował na leczenie prednizonem w zalecanej dawce 1mg/kg/dobę po 2 miesiącach terapii. Ponadto pacjent odniósł duże korzyści z fizykoterapii. Pacjent będzie kontynuował regularne badania kontrolne w celu oceny siły mięśniowej i odpowiedzi na terapię.