Discussion

Zaawansowana ciąża brzuszna jest niezwykle rzadka. W wyszukiwarce Medline pod hasłem “secondary abdominal pregnancy reaching viable state” znaleziono tylko 11 przypadków opisanych w ciągu ostatnich 10 lat. Czynniki ryzyka są takie same jak w przypadku ciąży pozamacicznej.

Wysoki indeks podejrzliwości jest wymagany do jej rozpoznania, ponieważ wywiad i badanie fizykalne są często niejednoznaczne. W pierwszym i wczesnym drugim trymestrze objawy mogą być takie same jak w przypadku ciąży pozamacicznej jajowodowej, ale w zaawansowanych przypadkach prezentacja jest często bardziej zmienna i składa się z bólu brzucha, objawów żołądkowo-jelitowych, bolesnych ruchów płodu, ruchów płodu wysoko w nadbrzuszu, nieprawidłowej prezentacji, niewyrównanej i przesuniętej szyjki macicy oraz krwawienia z pochwy. Rozpoznanie można podejrzewać, gdy nie występują skurcze macicy nawet po podaniu oksytocyny. Ciążę brzuszną łatwiej jest uwidocznić w badaniu USG w pierwszym trymestrze, jednak jej prezentacja w zaawansowanej ciąży wiąże się z istotnymi błędami diagnostycznymi. W różnych seriach błędy diagnostyczne wahały się od 50 do 90%. MRI jest uważany za złoty standard diagnostyczny. Stwierdzono, że podwyższony poziom alfa-fetoproteiny u matki jest związany z ciążami brzusznymi, zwłaszcza z bardziej rozległym zajęciem trzewi.

W przypadku rozpoznania zaleca się natychmiastową laparotomię z usunięciem płodu. Podczas laparotomii krwawienie z miejsca implantacji łożyska jest najbardziej zagrażającym życiu powikłaniem. Decyzja o usunięciu lub nie łożyska zależy od doświadczenia chirurga i konkretnego przypadku. W trakcie operacji łożysko może zostać usunięte, jeśli uda się zidentyfikować i podwiązać jego dopływ naczyniowy. Jeśli nie można zidentyfikować dopływu naczyń, generalnie zaleca się pozostawienie łożyska in situ. W takich przypadkach wykonuje się oznaczenia poziomu ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej oraz seryjne badania ultrasonograficzne. Niedrożność jelit, powstanie przetoki i sepsa są potencjalnymi powikłaniami pozostawienia łożyska in situ. W tym przypadku łożysko zostało całkowicie usunięte, ponieważ można je było usunąć bez dużej utraty krwi, a szypułę łożyska można było bezpiecznie podwiązać. Opisano embolizację tętnic metodą angiograficzną .

Leczenie metotreksatem wydaje się być przeciwwskazane ze względu na wysoki odsetek powikłań, w tym sepsy i zgonu, z powodu szybkiej martwicy tkanek .

Bardzo ważne jest wykluczenie wrodzonych wad rozwojowych u noworodka. Wady rozwojowe płodu aż w 40% związane są z ciążami brzusznymi i tylko 50% tych dzieci przeżywa do 1 tygodnia po porodzie. Wady wrodzone są spowodowane uciskiem przy braku płynu owodniowego. Typowymi deformacjami są asymetrie czaszki i twarzy oraz anomalie stawów. Hipoplazja płuc, wady rozwojowe OUN i wady kończyn to najczęstsze wady rozwojowe. W naszym przypadku dziecko nie miało wad wrodzonych i po początkowym okresie niepokoju wróciło do zdrowia i zostało wypisane w dobrym stanie.