Głównym celem pracy lekarza, niezależnie od dziedziny, w której działa, jest ostatecznie przywrócenie i utrzymanie zdrowia. Jednak, jak zauważył Smith jakiś czas temu, choroba i zdrowie są “śliskimi pojęciami”, których do tej pory nie byliśmy w stanie jasno zdefiniować.1 Trudność zdefiniowania zdrowia została jasno zilustrowana, gdy wybitne postacie Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zostały poproszone o podjęcie się tego zadania w 1948 roku. Ich odpowiedź brzmiała: “zdrowie jest stanem pełnego fizycznego, psychicznego i społecznego dobrostanu, a nie tylko brakiem choroby lub niedomagania”.2 Obecnie definicja powinna jasno określać naturę przedmiotu takiego, jakim jest, lub przez jaki efekt działa, czyli co robi. Ponadto, w dziedzinie nauki i medycyny, powinna ona wskazywać, w jaki sposób dany przedmiot jest wytwarzany i umożliwiać jego pomiar. Definicja WHO nie uczyniła żadnej z tych rzeczy – po prostu wzięła jeden niejasny termin “zdrowie” i zdefiniowała go w odniesieniu do innego, równie niejasnego pojęcia “dobrostanu”. Wskazywała jednak, że zdrowie to coś więcej niż tylko brak choroby, ale tak naprawdę nie była to żadna definicja, a jedynie dość niejasny opis. Wody pozostały tak mętne jak zawsze, a pomiar zdrowia nie został w żaden sposób ułatwiony. Nawiasem mówiąc, Oxford English Dictionary nie jest bardziej precyzyjny na ten temat. Oferuje on szereg znaczeń, w tym “zdrowy ciała, że stan, w którym funkcje są należycie rozładowane, duchowe, moralne lub psychiczne zdrowie, zbawienie, dobre samopoczucie, bezpieczeństwo i wybawienie” – wszystkie części obrazu, ale prawdziwa definicja jest jeszcze trochę daleko.

Teraz nie trzeba być Wittgenstein rozpoznać absurdalność sytuacji, w której lekarze uważają zdrowie jako główną walutę ich pracy, mimo że nie mogą zdefiniować dokładnie to, co rozumieją przez termin. W rzeczy samej, mogą oni nawet schronić się w przekonaniu, że “zdrowie” jest niemożliwe do zdefiniowania.1 Jeszcze bardziej zadziwiające jest to, że ten niezwykły fakt wydaje się mało istotny dla profesji medycznej. Z pewnością nie niepokoił mnie w żaden sposób przez całą moją karierę. W końcu wydawało się, że radzimy sobie dość dobrze z obecną niejasną koncepcją tego, co rozumiemy przez termin “zdrowie”. Czy to samozadowolenie jest uzasadnione? Na emeryturze doszedłem do wniosku, że nie.

Wierzę jednak, że zdrowie można zdefiniować, ale aby to zrobić, trzeba spojrzeć na pracę lekarza z zupełnie innej perspektywy. Konwencjonalny pogląd większości lekarzy, przez pokolenia, odzwierciedlał Smith interpretację filozofii Sydenhama1 na temat choroby, że miała ona istnienie niezależne od obserwatora w przyrodzie i była gotowa do “odkrycia”. W tym kontekście, zadaniem lekarza jest przede wszystkim (a przed początkiem XX wieku prawie wyłącznie) identyfikacja i zarządzanie chorobą przedstawioną mu przez jego pacjentów. Oczywiście byli pionierzy, tacy jak Edward Jenner i John Snow w 18 i 19 wieku, którzy zwrócili uwagę na znaczenie środków zapobiegawczych i kontroli sił środowiskowych. Jednak profesja powoli uczyła się od nich i dopiero w XX wieku programy opieki profilaktycznej skupiły się na chorobach, wypadkach i wielu innych czynnikach środowiskowych mogących mieć wpływ na zdrowie. Ta forma profilaktyki rozwijała się bardzo powoli i nawet dziś jest postrzegana jako dodatkowa usługa uzupełniająca. W związku z tym choroba jest głównym przedmiotem pracy lekarza, natomiast podłoże choroby nie cieszy się taką samą uwagą, dlatego też w ciągu ostatnich 50 lat medycyna pracy rozwijała się bardzo powoli, a specjalność rehabilitacja ma jeszcze krótszą żywotność. Dla porównania, opieka kliniczna nad chorobami i wypadkami sięga tysięcy lat wstecz. Sugeruję więc, że nasza porażka w definiowaniu zdrowia mogła mieć większy wpływ na ewolucję naszej filozofii opieki medycznej niż, być może, dostrzegaliśmy w przeszłości. Filozofowie, którzy twierdzą, że szukają “ostatecznej natury rzeczywistości”, bez wątpienia wskazałby lekarzom, że to jest dokładnie to, co oni nie robią i że ich pacjenci płacą cenę w wyniku.

Innym skutkiem ubocznym obecnego poglądu na zdrowie jest to, że próby zostały podjęte, aby sklasyfikować zaburzenia medyczne jako choroby i “nie-choroby”, chociaż jak można zidentyfikować te ostatnie bez zdefiniowania pierwszego nie jest wyjaśnione.1,3 Jest to niepowodzenie, aby być jasne w naszych umysłach, co dokładnie mamy na myśli przez zdrowie, które prowadzi nas do zbadania cul-de-sacs tego typu.

Zakładając, zamiast konwencjonalnego modelu, punktem wyjścia naszego myślenia było to, że mężczyźni i kobiety żyją z dnia na dzień w obcym środowisku podlegającym różnych wrogich sił, które stale zagrażają, a czasem je uszkodzić. Ich odpowiedź była jedna z ewolucji darwinowskiej, która pozwala im, z pomocą lepszej higieny, warunków sanitarnych, diety, edukacji zdrowotnej i opieki medycznej, w większości przypadków, aby dostosować się do tych sił i funkcjonować normalnie w społeczności większość czasu – w zaawansowanych społeczeństw zachodnich przynajmniej. Tak więc, mamy prostą definicję “zdrowia” jako zdolność do tego dostosowania, podczas gdy “złe zdrowie” może być zdefiniowane jako niepowodzenie w dostosowaniu się do sił środowiskowych i normalnego funkcjonowania w społeczeństwie. Takie podejście umożliwia również pomiar zdrowia i choroby poprzez ocenę codziennej funkcji. Siły obce, o których mowa powyżej, są liczne i zróżnicowane, ale do najważniejszych należą wypadki, infekcje, inne zaburzenia fizyczne, czynniki psychologiczne, brak ruchu, ubóstwo, deprywacja społeczna, nieodpowiednia dieta, otyłość, zła jakość lub nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (w tym słabe ogrzewanie) oraz brak urządzeń sanitarnych. Do tego można dodać złe warunki pracy, niewłaściwe zachowania społeczne (na przykład palenie tytoniu i nadużywanie narkotyków), starzenie się, warunki pogodowe, podróże zagraniczne, nieodpowiednią opiekę medyczną (wynikającą ze słabej dostępności lub niskich standardów) oraz najbardziej niebezpieczne zajęcia sportowe lub rekreacyjne. Te siły środowiskowe są głównie zewnętrzne, ale czasami mogą być wewnętrzne, gdy, na przykład, przyjmują formę choroby wrodzonej lub autoimmunologicznej.

Z tej perspektywy zdrowie można zdefiniować, podczas gdy złe samopoczucie i starzenie się są postrzegane jako formy nieprzystosowania środowiskowego, które są odwrotnymi stronami tej samej monety – “funkcji” lub dokładniej “dysfunkcji”. Oczywiście, chociaż są to zasadniczo podobne procesy, w wielu aspektach są one dość różne od siebie. Zły stan zdrowia jest rzadko wrodzony, często ostry, czasami przewlekły, a w trakcie jego trwania może prowadzić do śmierci w mniejszości przypadków. Starzenie się jest częściowo genetyczne, częściowo środowiskowe, postępujące i często przyczynia się do śmierci osób starszych. Istnieje również wyraźna współzależność między tymi dwoma niedostosowawczymi procesami – choroby występują znacznie częściej w starszym wieku, a niektóre choroby, takie jak progeria i ciężka niestabilna cukrzyca, prowadzą do przedwczesnego starzenia się. Ill-zdrowie przypadkowo obejmuje wypadki, choroby i syndromy obejmujące mniej wyraźne jednostki cięcia, takie jak, stres, niepokój, zaburzenia osobowości, jetlag i kaca.

Tak, zdrowia i choroby mogą być zdefiniowane, ale jak bardzo korzystamy z tego jaśniejszego zrozumienia tematu? Gdyby to była nasza filozofia opieki medycznej w 19 i 20 wieku, to jest uzasadnione przypuszczenie, że kontrola czynników środowiskowych otrzymałby znacznie więcej uwagi na wcześniejszym etapie niż rzeczywiście stało.

Chciałbym również twierdzić, że planowanie opieki zdrowotnej dzisiaj może być ułatwione przez zawód lekarza biorąc pod uwagę znacznie więcej kontekstu choroby niż obecnie i istnieje wiele przypadków, w których jest to ważne. Na przykład, lekarze w Wielkiej Brytanii robią znacznie mniej niż powinni, aby powstrzymać masakrę na drogach. Oczywiście zawód musi zmagać się z potężnym lobby, ale gdzie jest logika posiadania ograniczenia prędkości do 70 mph i pozwalając samochody na drodze zdolne do dwukrotnie tej prędkości? Znaczna mniejszość społeczeństwa jest zbyt często obojętna na tę ciężką utratę życia, o czym świadczy ich wrogość wobec wprowadzenia kamer na poboczach dróg, które ujawniają nadmierną prędkość i ratują życie. Zawód powinien zatem naciskać na rząd znacznie bardziej energicznie, aby podjąć więcej działań w tej dziedzinie.

Powinniśmy ponadto dążyć do zatrzymania wszystkich reklam papierosów i uczynienia nielegalnym palenie w miejscach używanych przez innych ludzi (większość z nich niepalących), jak to właśnie zrobiono w Norwegii i Irlandii. Potrzebna jest także lepsza edukacja dzieci w szkołach na temat zagrożeń związanych z paleniem, narkotykami i seksem bez zabezpieczenia w wieku około 12 lat (a może nawet wcześniej w niektórych obszarach). Holendrzy pokazali nam drogę w tej dziedzinie.

Wydaje mi się, że podczas gdy nasze standardy opieki klinicznej w Wielkiej Brytanii są, w przeważającej części, wysokie, pozostajemy w tyle za innymi krajami w niektórych obszarach opieki profilaktycznej. Również badania nie zawsze otrzymują inwestycje, na jakie zasługują, zwłaszcza w zakresie czynników środowiskowych odpowiedzialnych za choroby. Niedawno doniesiono, że mamy jeden z najwyższych na świecie poziomów zachorowań na astmę, co bez wątpienia doprowadzi do opracowania większej liczby lepszych leków przeciwastmatycznych. Oczywiście jest to bardzo ważne, ale czy będzie temu towarzyszyć więcej badań nad tym, dlaczego astma jest u nas tak powszechna? Jakoś wątpię, że to dostanie uwagę i priorytet, na który zasługuje.

Więc, jeśli ludzkie zdrowie ma być postrzegane jako proces adaptacji, który, z pomocą opieki medycznej, poprawia się powoli pokolenie po pokoleniu, jaki jest najlepszy sposób na jego rozwój? Z pewnością poprzez lepsze przygotowanie ludzi do przystosowania się do tych wrogich sił środowiskowych, które z kolei muszą być znacznie lepiej kontrolowane w celu zmniejszenia ich szkodliwego wpływu na ludzi. Lub, mówiąc inaczej, poprzez najwyższe standardy opieki klinicznej związane z lepszą edukacją zdrowotną i kontrolą środowiska. Nigdzie nie jest to lepiej widoczne niż w opiece nad osobami starszymi, a zwłaszcza w opiece profilaktycznej w tej dziedzinie. Ludzie starsi cierpią na różne zaburzenia medyczne i paramedyczne wpływające na stan zdrowia, a niekiedy pogłębiające proces starzenia się. Wielu lekarzy ma jednak wątpliwości co do wartości opieki profilaktycznej w wieku 75 lat, ponieważ nie ma mocnych dowodów na to, że znacząco poprawia ona stan zdrowia. Istnieją jednak dowody na to, że jeśli problemy osób starszych zostaną wcześniej i wnikliwie rozpatrzone, mogą one dłużej zachować aktywność i niezależność oraz spędzić mniej czasu w instytucjach opieki.4 Twierdzę, że osoby te, mające średnio co najmniej trzy lub cztery problemy medyczne i paramedyczne wpływające na stan zdrowia, żyją w środowisku, które z wiekiem staje się dla nich coraz bardziej obce. Nowa definicja zdrowia zachęca lekarzy do uznania znaczenia dostosowania środowiska w tej grupie wiekowej w promowaniu optymalnego function.

Podobnie, rozwój usług opieki zdrowotnej w krajach trzeciego świata, w których siły środowiskowe są znacznie bardziej wrogie, byłby zachęcany przez to szerokie podejście pędzla. Każdy, kto wątpi w to musi tylko spojrzeć na katastrofalnej epidemii AIDS w Afryce. Z pewnością WHO powinna była zainwestować znacznie więcej pieniędzy w edukację zdrowotną, darmowe prezerwatywy i promocję lepszej higieny wśród prostytutek, jak tylko natura problemu została rozpoznana.

Może należy wyjaśnić, że nie zamierzam sugerować, że ludzie powinni prowadzić życie wolne od ryzyka, ponieważ ryzyko jest samą solą życia, ale raczej, że powinni być chronieni przed zagrożeniami środowiskowymi, na które są narażeni dzień po dniu, gdy idą o swoim życiu.

Ta inna perspektywa na zdrowie określa jego charakter i sugeruje potrzebę większego nacisku na kontekst choroby niż obecnie, przy jednoczesnym zachowaniu najwyższych standardów opieki klinicznej. Jednak im bardziej rozwiniemy to pierwsze, tym mniej czasu, energii i pieniędzy trzeba będzie poświęcić na to drugie.