Wszczepianie stentów uwalniających leki (DES) stało się standardowym postępowaniem u pacjentów z chorobą wieńcową (1). Każdego roku miliony pacjentów na całym świecie poddawanych jest zabiegowi stentowania naczyń wieńcowych. Stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu zakrzepicy w stencie wieńcowym (2). Aktualne wytyczne kliniczne zalecają co najmniej 6-12-miesięczne leczenie po implantacji DES, ale dłuższy czas stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (dual antiplatelet therapy – DAPT) może być korzystny. Co ciekawe, istnieje niewielka, ale istotna różnica pomiędzy wytycznymi europejskimi i amerykańskimi – europejskie zalecają 6 do 12 miesięcy, a amerykańskie co najmniej 12 miesięcy po implantacji DES (3,4). Rzeczywiście, ostatnie wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego sugerują, że 6-miesięczna DAPT jest uzasadniona po implantacji DES drugiej generacji u pacjentów ze stabilną CAD (3). Kwestia przerwania DAPT jest dla wielu klinicystów ważnym problemem dnia codziennego. W codziennej praktyce klinicznej konieczne jest podjęcie decyzji o optymalnym czasie trwania DAPT u danego pacjenta. Przeprowadzono kilka randomizowanych badań porównujących różne czasy trwania DAPT, a także opublikowano już kilka metaanaliz wskazujących na znaczenie tego zagadnienia w kardiologii (5-9).
W tym kontekście ważny jest raport American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in patients with Coronary Artery Disease, który stawia trzy zasadnicze pytania dotyczące optymalnego czasu trwania DAPT po implantacji DES nowszej generacji (10). Pierwsze z nich dotyczy minimalnego czasu trwania DAPT wymaganego po implantacji DES, drugie – korzyści klinicznych wynikających z wydłużenia DAPT do 18-48 miesięcy, trzecie – klinicznego wpływu na DAPT u stabilnych pacjentów, którzy >1 rok po zawale mięśnia sercowego.
W odniesieniu do minimalnego czasu trwania DAPT wymaganego po implantacji DES, w raporcie wykazano, że DAPT trwająca 12 miesięcy w porównaniu z terapią trwającą od 3 do 6 miesięcy nie wiązała się z różnicami w zakresie zgonów, dużych krwotoków i zakrzepicy w stencie. Należy jednak zauważyć, że tylko w dwóch badaniach dotyczących tego zagadnienia porównywano bardzo krótki czas trwania terapii, wynoszący 3 miesiące, z dłuższym czasem jej trwania (11,12). Co więcej, w tych dwóch badaniach pacjenci byli obciążeni niskim ryzykiem zdarzeń zakrzepowych. W pierwszym z nich, RESET Trial, 85% włączonych pacjentów miało stabilną lub niestabilną dławicę piersiową, a w drugim, OPTIMIZE Trial, tylko 32% pacjentów miało niedawno przebyty ACS niskiego ryzyka. Dlatego nadal nie ma pewności co do bezpieczeństwa bardzo krótkiego (3 miesiące) czasu trwania DAPT po DES. Co ważne, kluczowy jest kontekst, w którym implantuje się stent.
Chociaż optymalny czas trwania DAPT u pacjentów z ACS jest kontrowersyjny, istnieje ogólna zgoda co do tego, że u pacjentów z ACS należy zalecać DAPT przez co najmniej 1 rok. Dlatego zalecanie bardzo krótkiego czasu trwania DAPT u pacjentów z ACS i u pacjentów z wysokim ryzykiem zakrzepowym wydaje się przedwczesne. Prawdą jest jednak, że dowody potwierdzające zalecenia dotyczące czasu trwania DAPT po ACS opierają się na pojedynczym badaniu z randomizacją (badanie CURE) przeprowadzonym w czasie, gdy pacjenci z ACS byli leczeni zachowawczo, z zastosowaniem angioplastyki balonowej lub stentów metalowych (13).
Drugim kontrowersyjnym punktem raportu jest możliwy korzystny klinicznie efekt wydłużenia DAPT do 18-48 miesięcy. W rzeczywistości tylko w czterech randomizowanych badaniach prospektywnie porównano 12-miesięczną DAPT z dłuższym czasem jej trwania po wszczepieniu DES (14-17). Do badania DAPT włączono największą liczbę pacjentów. Analiza wykazała, że przedłużona DAPT istotnie zmniejsza ryzyko zawału serca i zakrzepicy w stencie, ale zwiększa ryzyko poważnego krwotoku. Rzeczywiście istnieje trudna do osiągnięcia równowaga między redukcją zdarzeń zakrzepowych a wzrostem krwawień. Autorzy niniejszego doniesienia przeprowadzili analizę ryzyka i korzyści i stwierdzili, że przy dłuższym czasie trwania DAPT nie ma istotnej różnicy w częstości występowania zgonu z wszystkich przyczyn, o 3 mniej zakrzepicy w stencie (95% CI: 2-5) i o 6 mniej zawałów serca (95% CI: 2-11), ale o 5 więcej poważnych krwawień (95% CI: 3-9) na 1000 pacjentów rocznie. Nie dziwi więc wysiłek włożony w identyfikację czynników pozwalających przewidzieć, czy spodziewane korzyści z wydłużenia DAPT przewyższają obawy przed zwiększeniem liczby krwawień. Ostatnio Yeh i wsp. opracowali narzędzie do podejmowania decyzji klinicznych w celu identyfikacji takich pacjentów (18). Wykorzystując duże badanie DAPT, wyprowadzono regułę predykcyjną stratyfikującą pacjentów w zależności od ryzyka niedokrwienia i krwawienia. Walidacja była zarówno wewnętrzna, jak i zewnętrzna. Ponieważ w badaniu DAPT randomizowano chorych bez zdarzeń zakrzepowych i krwotocznych w pierwszym roku po stentowaniu, uzyskana przez nich punktacja DAPT dotyczy tylko tych pacjentów o stosunkowo niskim ryzyku. Autorzy przyznali również, że ich reguła predykcyjna oceniająca ryzyko związane z kontynuacją DAPT wykazuje jedynie umiarkowaną dokładność. Niemniej jednak warto zauważyć, że wśród różnych zmiennych DAPT score wiek jest istotnym czynnikiem, a szczególnie wiek >75 lat jest obarczony współczynnikiem -2. Innymi słowy, im starszy jest pacjent, tym bardziej trzeba być ostrożnym, jeśli myśli się o przedłużeniu DAPT. Wydaje się, że wydłużenie czasu trwania DAPT może być możliwe u pacjentów z małym ryzykiem krwawienia, którzy tolerowali DAPT w pierwszym roku po stentowaniu.
Trzecie pytanie dotyczy efektu klinicznego DAPT u stabilnych pacjentów, ponad 1 rok po ostrym zawale serca. Autorzy przeglądu stwierdzają, że stosowanie DAPT ponad 1 rok po zawale serca zmniejsza złożone ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca lub udaru mózgu, ale zwiększa ryzyko poważnego krwawienia. Po raz kolejny equipoise jest trudny, ale w badaniu DAPT korzyść z przedłużonej DAPT była uwydatniona u pacjentów z zawałem serca przy przyjęciu (19). Znajduje to również odzwierciedlenie w punktacji DAPT, w której uwzględnia się stan mięśnia sercowego przy prezentacji w czasie PCI oraz wcześniejszy zawał mięśnia sercowego. Jednak również w tej sytuacji stosowanie przedłużonej DAPT wymaga ostrożności ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia.
Należy zauważyć, że różne badania analizowane w raporcie Bittl i wsp. obejmowały pacjentów z implantacją głównie DES nowszej generacji. Uzasadnieniem dla wydłużenia czasu trwania DAPT jest tylko częściowo zapobieganie zakrzepicy w stencie, która jest niezwykle rzadka w przypadku stentów najnowszej generacji, ale także zapobieganie zdarzeniom niedokrwiennym niezwiązanym z indeksową zmianą wieńcową (17). DES nowszej generacji wiążą się z ryzykiem zakrzepicy w stencie o około połowę mniejszym niż DES pierwszej generacji, jak podają Bittl i wsp. (10).
Podsumowując, decyzja o kontynuacji lub przerwaniu DAPT jest nadal trudna. Zależy ona od ryzyka krwawienia i niedokrwienia, które również ewoluuje w czasie. Czas trwania DAPT nie zawsze musi być zalecany w momencie implantacji stentu. Zasada 1 roku DAPT po stentowaniu nie odnosi się już do każdego pacjenta. U pacjentów leczonych DES nowej generacji ze stabilną chorobą wieńcową można stosować 6-miesięczną (a być może nawet 3-miesięczną) DAPT. Z drugiej strony, u pacjentów z niskim ryzykiem krwawienia, po 1 roku bez zdarzenia sercowo-naczyniowego po zastosowaniu DES, optymalne może być przedłużenie DAPT powyżej 12 miesięcy w celu zapobiegania zawałowi serca. Istnieje jednak pole do opracowania lepszych strategii stratyfikacji ryzyka.