Dyskusja
Zmiany wysokości rzepki opisywano po kilku operacjach lub w miejscu licznych schorzeń ortopedycznych i mogą one być związane z ograniczeniem zakresu ruchu lub objawami. Generalnie, rzepka infera była opisywana po całkowitej i jednoprzedziałowej wymianie stawu kolanowego, wysokiej osteotomii kości piszczelowej i rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Natomiast, rzepka alta została opisana w zaburzeniach neurologicznych, w połączeniu z bólem przedniej części kolana i niestabilnością udowo-podkolanową .
Dokładna etiologia nie jest całkowicie jasna dla każdej z tych jednostek i może się różnić w zależności od obecności rzepki infera lub alta. Przyczyną powstania rzepki infera jest biologiczna adaptacja mechanizmu rozciągającego, obkurczanie się tkanki bliznowatej, bliznowacenie, tworzenie się nowej kości, unieruchomienie, zwłóknienie rzepki, wewnątrzstawowe pasma włókniste, niedokrwienie i uraz ścięgna rzepki. W przypadku całkowitej artroplastyki stawu kolanowego niektórzy autorzy sugerują, że wyprostowanie rzepki prowadzi do niedokrwienia i urazu ścięgna, a tym samym do pooperacyjnej inferencji rzepki. Z drugiej strony, rzepka alta może być idiopatyczna , związana z zaburzeniami neurologicznymi i być przyczyną lub powikłaniem po zwichnięciach rzepki .
Nawet najmniejsze zmiany normalnej wysokości rzepki mogą być związane ze zmienioną ruchomością stawu i objawami. Obliczenia wykazały, że skrócenie ścięgna rzepki o 1 mm spowodowałoby utratę zgięcia o około 1°. W geometrycznym modelu kolana wykazano, że w przypadku krótkiego ścięgna rzepki, rzepka styka się z kością udową pod mniejszym kątem zgięcia, niż ma to miejsce w przypadku ścięgna o prawidłowej długości. Infera rzepki po TKR może być związana z ograniczonym zakresem ruchu .
Jednakże nie każda metoda jest odpowiednia do uniwersalnego pomiaru wysokości rzepki, niezależnie od konkretnego zaburzenia ortopedycznego. Na niektóre metody mogą mieć wpływ zmiany w morfologii rzepki (Insall-Salvati , zmodyfikowany Insall-Salvati (MIS) ) lub proksymalnej piszczeli (Insall-Salvati) . Inne wskaźniki, takie jak Blackburne-Peel , są zależne od położenia linii stawowej, ponieważ wymagają dokładnej identyfikacji proksymalnej powierzchni stawowej piszczeli do ich oceny, a zatem nie korelują dokładnie z rzeczywistą wysokością rzepki po jednoprzedziałowej lub całkowitej artroplastyce kolana. Podobnie, metoda ta jest również nieodpowiednia do pomiaru wysokości rzepki po wysokiej osteotomii kości piszczelowej, ponieważ zmiana kąta nachylenia plateau kości piszczelowej niekorzystnie wpływa na odtwarzalność tego pomiaru. Seil i wsp. wykazali paradoksalne przypadki wysokości rzepki w normalnej anatomii, gdzie w tym samym kolanie wskaźnik IS wykazywał rzepkę alta, metody LL i MIS – rzepkę norma, a wskaźnik BP i CD – rzepkę infera . Chirurdzy ortopedzi powinni być świadomi tych faktów i sami decydować o wyborze najbardziej odpowiedniej metody.
Ponadto, czynniki takie jak zmienność między- i wewnątrzobserwacyjna, wiarygodność i odtwarzalność mogą również odgrywać ważną rolę w ocenie rzeczywistej wysokości rzepki. Berg i wsp. wykazali wśród trzech obserwatorów, że metoda Blackburne-Peel była stosunkowo powtarzalna. Seil i wsp. wykazali dla tego wskaźnika najniższą zmienność międzyobserwacyjną w badaniu symptomatycznych kolan. Aparicio i wsp. stwierdzili, że metoda Caton-Deschamps jest bardziej wiarygodna i powtarzalna niż wskaźnik Blackburne-Peel u dzieci. Scuderi i wsp. wykazali różnice w częstości występowania inferencji rzepki po wysokiej osteotomii kości piszczelowej w zależności od tego, czy zastosowano metodę Insall-Salvati czy Blackburne-Peel ratio (89% vs. 73%). Po TKR, Rogers i wsp. stwierdzili, że różnica międzyobserwacyjna była zmniejszona przy użyciu zarówno metody Caton-Deschamps, jak i Blackburne-Peel w porównaniu z proporcją IS i MIS .
Biorąc pod uwagę powyższe dane literaturowe, zdecydowaliśmy się przeprowadzić badanie dotyczące pomiaru wysokości rzepki w zgięciu kolana 90°, która mogłaby być łatwo mierzona śródoperacyjnie, jeśli te metody okazałyby się możliwe do zastosowania. Naszym pierwszym celem było zbadanie rozkładu wartości w populacji z objawami, ponieważ nie byliśmy w stanie przewidzieć, czy wszystkie metody mogą być stosowane w tej pozycji zgięcia. Kolejnym celem było sprawdzenie, czy rozkład wartości wysokości na norma, alta i infera byłby podobny do tych, które zostały zgłoszone w innych badaniach, w których wysokość rzepki została określona w zwykłym zgięciu kolana 20-30 °.
Do pewnego stopnia nasze badanie wykazało podobny rozkład wartości rzepki norma, alta i infera, jak zgłoszono w literaturze w miejscu różnych wskazań chirurgicznych . W niektórych przypadkach, nasze wyniki wykazały duże różnice w ustalonych wartościach. Jeśli chodzi o metodę Labelle-Laurin, może się zdarzyć, że nasze “fałszywe” definicje rzepki norma i infera, odpowiednio, mogły doprowadzić do błędnej klasyfikacji. Jednak w przypadku pozostałych badanych proporcji można było zaobserwować duże rozbieżności w odniesieniu do poszczególnych sklasyfikowanych wysokości. Wskaźnik CD ujawnił normę rzepki w ponad 70% przypadków, podczas gdy wskaźnik ten wynosił około 47% dla wskaźnika BP i 55% dla wskaźnika IS. Podobnie, frakcja rzepki infera była silnie zróżnicowana pomiędzy badanymi metodami, od 15% w grupie CD do 39% w grupie IS.
Dane te są niezwykle istotne w praktyce klinicznej. Chociaż nie możemy kategorycznie stwierdzić, która metoda dokładniej opisuje prawdziwą wysokość rzepki, to jednak widoczna jest tendencja, że niektóre metody są bardziej skłonne do określania rzepki odpowiednio norma, infera lub alta. Na przykład, w przypadku transferu guzowatości kości piszczelowej w leczeniu nawracających zwichnięć rzepki, istnieje większe prawdopodobieństwo, że wskaźnik CD wykaże rzepkę norma, podczas gdy prawdopodobieństwo, że wskaźnik IS wykaże rzepkę alta jest bardzo niskie. Na podstawie naszych wyników nie możemy wiarygodnie zinterpretować tych ustaleń i wymagane jest więcej informacji w porównaniu zdrowych, niezdrowych i operowanych kolan.
Co więcej, uważamy, że zróżnicowanie w odniesieniu do wieku, płci i strony jest również ważne w takim badaniu opisowym. Wiadomo, że kolano kobiety ma inną anatomię niż kolano mężczyzny. Ponadto, różnice w sile mięśnia czworogłowego pomiędzy prawą i lewą stroną mogą również powodować różną wysokość rzepki. Yiannakopoulos i wsp. wykazali ostatnio, że skurcz mięśnia czworogłowego ma wpływ na wysokość rzepki, mierzoną czterema różnymi metodami. Co więcej, wydaje się logiczne, że wraz z wiekiem napięcie mechanizmu extensor może się zmniejszać, dając tym samym większy odsetek inferencji rzepki. Naszym zdaniem wszystkie te rozróżnienia są niezbędne do zastosowania klinicznego i muszą być brane pod uwagę.
Pomimo prospektywnego projektu i ścisłych kryteriów wykluczenia, nasze badanie ma pewne ograniczenia. Wysokość rzepki została sklasyfikowana jako norma, alta lub infera w zależności od wartości, które zostały określone i zdefiniowane w różnym stopniu zgięcia kolana, z wyjątkiem metody LL. Nie wiadomo, czy wartości te uwzględniają również zgięcie 90° i może to być błąd systematyczny w naszym badaniu; jednakże niektóre wartości muszą działać jako wytyczne, a niestety literatura nie podaje żadnych wartości dla kolan zgiętych pod kątem 90°. Ponadto wszystkie radiogramy były oceniane tylko raz przez jedną osobę, tak więc nie można wypowiedzieć się na temat zmienności między- i wewnątrzobserwacyjnej. W przypadku metod, w których anatomiczny punkt orientacyjny nie zawsze może być łatwo zidentyfikowany (np. tuberositas tibiae dla wskaźnika IS), można oczekiwać wysokiej zmienności między- i wewnątrzobserwacyjnej. Ponadto, nie dysponowaliśmy grupą kontrolną z wartościami wysokości rzepki mierzonymi w 20-30° zgięciu kolana, tak więc nie można dokonać korelacji pomiędzy tym stopniem zgięcia a stopniem 90°. Fakt ten utrudnia również bezpośrednie porównanie z danymi literaturowymi, ponieważ nasze badanie jest pierwszym, w którym oceniano te pięć metod w zgięciu kolana pod kątem 90°. Wreszcie, nasze badanie obejmowało jedynie zdrowe, ale bezobjawowe stawy kolanowe, co nie zawsze odpowiada praktyce klinicznej, w której wielu pacjentów ma zmiany zwyrodnieniowe lub oczekuje na operację.
Podsumowując, nasze badanie jest pierwszym, w którym przedstawiono porównanie pięciu różnych metod pomiaru wysokości rzepki w zgięciu kolana pod kątem 90°. Nasze wyniki wskazują, że wszystkie wyżej wymienione metody są możliwe do zastosowania w tym stopniu zgięcia, natomiast dla prawidłowej klasyfikacji rzepki norma, alta i infera konieczne jest skorygowanie wartości skali. Różnice pomiędzy wynikami różnych współczynników mierzących wysokość rzepki zależą od wartości rzepki alta lub infera opisanej przez każdego z autorów, a wartość normalna jest inna dla każdej z metod tych różnych współczynników. Przyszłe badania powinny zbadać rozkład wartości dla normalnych kolan przy użyciu każdej z metod oraz czy zgięcie kolana pod kątem 90° zapewnia więcej korzyści w porównaniu ze zgięciem pod kątem 30°. Ponadto, należy ustalić, czy metody te mogą być również stosowane w kolanach z chorobą zwyrodnieniową lub przedoperacyjnych w zgięciu 90°. Należy przy tym pamiętać, że 90° jest górną granicą zgięcia, ponieważ im bardziej kolano jest zgięte, tym bardziej rzepka ulega inferencji.