DISCUSSION

Ostry kardiogenny obrzęk płuc jest stanem zagrożenia życia o wysokiej śmiertelności. Klinicznie charakteryzuje się szybkim wystąpieniem duszności, tachypnea, tachykardii i ciężkiej hipoksemii. Cechą radiologiczną kardiogennego obrzęku płuc jest obustronne symetryczne zmętnienie w okolicy około wnękowej, dające klasyczny wygląd “cienia motyla” lub “skrzydła nietoperza”.

Kardiogenny UPE jest rzadką jednostką kliniczną, która stanowi wyzwanie diagnostyczne i często jest początkowo błędnie rozpoznawana jako zapalenie płuc, aspiracja lub krwotok pęcherzykowy.

Kardiogenny UPE jest rzadką jednostką kliniczną występującą w około 2% przypadków zastoinowej niewydolności serca. Zgłaszano występowanie UPE po zastoinowej niewydolności serca, niedomykalności zastawki mitralnej i przeciążeniu płynami z różnych przyczyn.

Obrzęk jednostronny z patologią ipsilateralną zgłaszano przy przedłużonej pozycji bocznej odleżynowej, szybkiej torakentezie, po ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych, stłuczeniu płuc, pleurodezie talkowej, niedrożności żył płucnych oraz wrodzonym lub chirurgicznym przetoczeniu systemowo-płucnym (np, Blalock-Taussig shunt).

Jednostronny obrzęk z zaburzeniami perfuzji w płucu kontralateralnym występuje przy jednostronnej zatorowości płucnej, jednostronnej hipoplazji tętnicy płucnej, zespole Swyera-Jamesa i jednostronnej rozedmie/bulli. Jednak główną przyczyną UPE jest ciężka MR (organiczna lub czynnościowa MR).

Większość przypadków UPE związanych z niewydolnością serca dotyczy prawego płuca. W badaniu przeprowadzonym przez Attias i wsp. w 89% przypadków UPE był prawostronny, a lewostronny był rzadki i stanowił jedynie 0,2% wszystkich przypadków kardiogennego obrzęku płuc. Lewostronny UPE jako konsekwencja niedomykalności mitralnej jest rzadki. Tomcsanyi i wsp. opisali przypadek lewostronnego UPE spowodowanego ekscentryczną niedomykalnością mitralną, która była powikłaniem ostrego zawału mięśnia sercowego w dolnej części serca.

UPE jest często początkowo błędnie rozpoznawany jako inna przyczyna jednostronnych nacieków pęcherzykowych i śródmiąższowych, zwłaszcza zapalenia płuc, co powoduje opóźnienie w rozpoczęciu optymalnego leczenia. Choi i wsp. wykazali, że u chorych z kardiogennym UPE opóźnienie w rozpoczęciu właściwego leczenia CHF wynosi średnio 4-5 dni. Ponadto pacjenci z UPE mają wyższe ryzyko śmiertelności, 6,9-krotnie wyższe, niż pacjenci z obustronnym obrzękiem płuc, a opóźnienie w odpowiednim leczeniu UPE może być jednym z wyjaśnień tej zwiększonej śmiertelności.

BNP jest bardzo pomocne w różnicowaniu pomiędzy ostrym obrzękiem płuc pochodzenia kardiogennego i niekardiogennego. Możliwość wystąpienia niewydolności serca jest bardzo mała, gdy stężenie BNP wynosi <100 pg/ml (negatywna wartość predykcyjna 90%), natomiast możliwość wystąpienia niewydolności serca jest bardzo duża, gdy stężenie BNP wynosi >500 pg/ml (pozytywna wartość predykcyjna 90%).

W naszym przypadku u pacjenta rozpoznano lewostronny obrzęk płuc, pomimo jednostronnego nacieku płucnego, na podstawie braku gorączki, organicznego MR, ujemnych posiewów, wysokiego poziomu peptydu B-natriuretycznego oraz niskich poziomów PCT i CRP. W opisywanym przypadku doszło do bardzo szybkiego zaniku lewostronnych zmian po optymalnym i agresywnym leczeniu zastoinowej niewydolności serca.

UPE jest rzadką postacią kardiogennego obrzęku płuc. Asymetryczne zmętnienia na skiagramie klatki piersiowej zwykle mają przyczynę oddechową, ale należy pamiętać o UPE, zwłaszcza u pacjentów ze zgodnym obrazem klinicznym. W celu uniknięcia złego rokowania należy niezwłocznie rozpocząć wczesne i agresywne leczenie.