DISCUSSION
Wypadki drogowe są najczęstszą przyczyną tępych urazów serca, następnie gwałtowne upadki, agresja interpersonalna i różnego rodzaju sporty wysokiego ryzyka. Bezpośrednie uderzenie w klatkę piersiową, w połączeniu z bezpośrednim przekazaniem energii podczas uderzenia, może spowodować nagłe, silne wyhamowanie i ucisk serca pomiędzy mostkiem a kręgosłupem. Obraz kliniczny stłuczenia serca jest bardzo zróżnicowany, od braku objawów do zagrażających życiu arytmii i niewydolności serca. Wstrząs kardiogenny i zgon są rzadko spotykanymi objawami.
Nieprawidłowości elektrokardiograficzne często występują w przypadkach stłuczenia mięśnia sercowego. Jednak sam prawidłowy elektrokardiogram nie wyklucza rozpoznania. Uszkodzenie lewej komory może powodować zmiany odcinka ST, a także zaburzenia załamka T lub Q. Uszkodzenie prawej komory może być przyczyną bloku prawej odnogi pęczka Hisa, choć blok taki jest zwykle przemijający. Opisywano również różne stopnie bloku przedsionkowo-komorowego, choć występują one rzadziej. Arytmie powstają zwykle w wyniku zaburzeń perfuzji, natomiast nieprawidłowości przewodzenia mogą być spowodowane uszkodzeniem miocytów lub odruchami błędno-sympatycznymi. U naszego pacjenta występowanie uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach bocznych, bloku prawej odnogi pęczka Hisa oraz całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego może wskazywać na większe i cięższe stłuczenie mięśnia sercowego z większym ryzykiem martwicy mięśnia sercowego, powstania tętniaka, pęknięcia i śmiertelnej arytmii przedsionkowej lub komorowej.
Poziom kinazy kreatynowej (CK) jest niespecyficznie podwyższony w przypadkach urazów serca. Chociaż wiadomo, że frakcja CK-myoglobina ma lepszą swoistość u pacjentów po urazie wielonarządowym, odnotowano wiele wyników fałszywie dodatnich. Troponiny sercowe w surowicy są wysoce swoiste dla uszkodzenia mięśnia sercowego; jednak w tym przypadku nie uzyskaliśmy poziomów troponin, ponieważ nie były one dostępne w momencie przyjęcia.
Echokardiografia zapewnia obraz funkcji i średnicy komór, związanych z nimi zmian zastawkowych, przesunięć wewnątrzsercowych lub zakrzepicy oraz wysięku osierdziowego lub tamponady. Zmiany zastawkowe występują w mniej niż 1% przypadków tępych urazów klatki piersiowej i dotyczą głównie zastawki aortalnej i mitralnej. Serie autopsji ujawniły zmiany w tętnicach wieńcowych (np. uszkodzenie, zakrzepica lub rozwarstwienie) w mniej niż 2% przypadków. Jednak typowe zmiany niedokrwienne, które objawiają się jako uszkodzenia od podwsierdziowego do śródmiąższowego, obejmujące terytorium dystrybucji tętnicy wieńcowej, zwłaszcza w połączeniu z podwyższonym stężeniem troponiny i echokardiograficznymi danymi o dysfunkcji komór, są wyraźnym wskaźnikiem zawału mięśnia sercowego i powinny prowadzić do wykonania koronarografii w trybie pilnym. W naszym przypadku nie wykonano angiografii z powodu wstrząsu krwotocznego pacjenta i braku pracowni cewnikowania serca w naszym szpitalu w tym czasie.
Szerokie uszkodzenie serca z martwicą mięśnia sercowego goi się przez tworzenie blizn, podobnie jak blizny sercowe obserwowane w zawale serca. Podobnie jak u naszego pacjenta, bliznowacenie serca może prowadzić do powstawania tętniaków komorowych, a w niektórych przypadkach do przewlekłej niewydolności serca i zaburzeń rytmu serca. Pacjentów tych należy poddać wnikliwej ocenie w celu ustalenia odpowiedniego leczenia i uniknięcia długotrwałych powikłań. Wczesne rozpoznanie za pomocą ciągłego monitorowania elektrokardiograficznego, seryjnych elektrokardiogramów, oznaczania markerów sercowych w surowicy, echokardiografii i angiografii umożliwi klinicyście lepszą ocenę pacjenta, a tym samym poprawę przeżywalności.
.