Introduction

Nadciśnienie wrotne jest najczęstszym powikłaniem przewlekłej choroby wątroby, prowadzącym do rozwoju wodobrzusza, encefalopatii wrotno-systemowej i żylaków przełyku. Krwotok z żylaków przełyku jest jednym z najbardziej śmiertelnych powikłań marskości wątroby i nadciśnienia wrotnego. Żylaki przełyku rozwijają się z częstością 5% rocznie u pacjentów z marskością wątroby i nadciśnieniem wrotnym. U chorych z żylakami przełyku krwotok występuje z częstością 5-15% rocznie. Krwawienie z żylaków przełyku jest związane z 15-20% wczesną śmiertelnością. U pacjentów, którzy przeżyją pierwszy krwotok, ryzyko ponownego krwawienia wynosi aż 60% w ciągu 2 lat, a śmiertelność 33%. Ze względu na wysoką śmiertelność związaną z krwotokiem z żylaków, jak również wysokie prawdopodobieństwo ponownego krwawienia po pierwszym epizodzie, leczenie nadciśnienia wrotnego obejmuje próby zapobiegania pierwszemu krwawieniu (profilaktyka pierwotna), postępowanie w ostrym krwotoku z żylaków oraz zapobieganie ponownemu krwawieniu (profilaktyka wtórna). Profilaktyka pierwotna polega na leczeniu nieselektywnym beta-blokerem w celu obniżenia ciśnienia wrotnego. U osób, które nie tolerują beta-blokady, można zastosować leczenie endoskopowe w postaci endoskopowego podwiązania opaski żylaków i powtarzać je aż do obliteracji żylaków. U tych pacjentów, którzy powrócili do zdrowia po ostrym krwotoku z żylaków przełyku, należy zastosować wtórną profilaktykę lub zapobieganie dalszemu krwawieniu z żylaków w postaci endoskopowego podwiązania żylaków, oprócz leków obniżających ciśnienie wrotne.

Leczenie z wyboru krwawiących żylaków przełyku jest połączeniem terapii farmakologicznej z zastosowaniem somatostatyny i jej analogów (takich jak oktreotyd) lub terlipresyny oraz terapii endoskopowej, najlepiej podwiązania żylaków. Tryskająca lub sącząca się z żylaków krew potwierdza rozpoznanie krwotoku z żylaków, jednak w większości przypadków krwawienie ustąpiło do czasu wykonania endoskopii. Dlatego ważne jest, aby endoskopista zidentyfikował i rozpoznał oznaki niedawnego krwotoku z żylaków. Najczęściej spotykanymi stygmatami są oznaki o czerwonym zabarwieniu, w tym czerwone plamy (podłużne czerwone smugi na żylakach, które przypominają czerwone sztruksy), wiśniowe czerwone plamy i plamy hematocystyczne (uniesione dyskretne czerwone plamy na powierzchni żylaków, które wyglądają jak pęcherze krwi). Mniej powszechnie rozpoznawane piętno niedawnego krwotoku żylakowego jest biały sutek-jak projekcja z żylaków do światła przełyku . Ten korek płytkowo-fibrynowy, określany również jako “objaw białego sutka”, wskazuje na miejsce niedawnego krwawienia. Rozpoznanie tego stygmatu niedawnego krwotoku jest konieczne, aby można było przeprowadzić leczenie endoskopowe w celu zapobieżenia dalszemu krwawieniu z żylaków. Poniżej opisujemy nasze spotkanie z objawem białego sutka.