DISCUSSION

Solitary KA, najczęstszy podtyp KA, jest szybko rosnącym guzem, który osiąga od 10 do 25 mm średnicy w ciągu 6 do 8 tygodni2,3. Rozwija się on w twardy, kopulasty guz o cielistym kolorze z centralnym kraterem wypełnionym keratyną. Po szybkiej proliferacji, dojrzały KA ulega regresji w ciągu 4 do 6 tygodni, pozostawiając zanikową i hipopigmentowaną bliznę4,5. Ten proces od proliferacji do regresji trwa zwykle około 4 do 9 miesięcy, ale zdarzają się przypadki uporczywe, które trwają ponad rok1.

KA jest uważany za nowotwór wywodzący się z infundibulum mieszków włosowych6. Wyjaśnia to jego częste występowanie w okolicach noszących włosy, takich jak twarz, szyja i ręce1. Jednak analiza keratynowa KA wykazuje cechy zarówno różnicowania mieszkowego, jak i SCC7. Ponadto, KA zwykle wykazywał wzór histopatologiczny często przypominający typowy SCC, a nie ma kryterium pozwalającego odróżnić KA od SCC z wystarczającą czułością i swoistością7. Ponadto w kilku przypadkach obserwowano miejscowe zniszczenia w następstwie szybkiego wzrostu i przerzuty do innych narządów, choć miały one tendencję do spontanicznej regresji. Ponadto leczenie minimalizuje bliznowacenie, co sprzyja lepszemu efektowi kosmetycznemu. Dlatego leczenie jest zalecane w większości przypadków.

Całkowite wycięcie chirurgiczne jest leczeniem z wyboru, ale całkowite wycięcie może być zbyt destrukcyjne i kosmetycznie lub funkcjonalnie nie do zaakceptowania w przypadku guzów w miejscach ważnych kosmetycznie. Istnieje wiele innych opcji leczenia KA o różnych wynikach, takich jak krioterapia, radioterapia, śródskórne wstrzykiwanie chemioterapeutyku lub interferonu alfa oraz miejscowe podawanie 5-fluorouracylu8 ze zmiennym odsetkiem powodzenia.

Te opcje leczenia mają pewne ograniczenia. Zabiegi chirurgiczne (laseroterapia, elektro- i kriochirurgia) mogą również prowadzić do znacznych ubytków z zaburzeniami czynnościowymi lub kosmetycznymi, a także mogą nie pozwalać na histopatologiczne potwierdzenie rozpoznania klinicznego. Radioterapia jest skuteczną metodą leczenia KA9, ale jest nieodpowiednia dla młodszych pacjentów i uciążliwa ze względu na konieczność wielokrotnych wizyt w szpitalu. Dożylne wstrzykiwanie chemioterapeutyków również okazało się skuteczne w leczeniu10. Jednak śródskórna terapia metotreksatem może powodować działania niepożądane, takie jak pancytopenia, dlatego należy rozważyć wykonanie pełnej morfologii krwi w celu monitorowania potencjalnej cytopenii. Ponadto podawany miejscowo 5-fluorouracil wymaga znieczulenia w celu kontroli bólu miejscowego, a iniekcje wykonuje się w odstępach tygodniowych10.

Ostatnio pojawiły się doniesienia o skutecznym leczeniu miejscowym imikwimodem (tab. 1)11-17, szeroko stosowanym miejscowym immunomodulatorem z grupy agonistów receptorów toll-podobnych 7 i 8. Leczenie wymagało od 4 do 11 tygodni aplikacji i niekiedy występowały działania niepożądane zależne od stanu zapalnego będącego wynikiem reakcji immunologicznej, takie jak uczucie pieczenia, rumień i nadżerki. Pomimo tych niedogodności, KA może być leczony miejscowo imikwimodem, ze względu na mniejszą inwazyjność, nie gorszy wynik czynnościowy lub kosmetyczny oraz ostatnie przypadki skutecznego leczenia miejscowym imikwimodem.

Przeanalizowaliśmy 18 przypadków KA leczonych miejscowo imikwimodem (przypadki wcześniej zgłoszone i nasze). Dane poddano analizie statystycznej testem Manna-Whitneya przy użyciu pakietu statystycznego SPSS w wersji 17.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy opisanymi wcześniej przypadkami a naszym, z wyjątkiem czasu do uzyskania całkowitej remisji (p=0,005). Mediany czasu do uzyskania całkowitej remisji wynosiły 6 tygodni w 14 wcześniej opisanych przypadkach (zakres od 4 do 11 tygodni) i 10 tygodni w naszych 4 przypadkach (zakres od 9 do 11 tygodni).

Częste stosowanie imikwimodu w początkowym okresie leczenia było opisywane jako powodujące szybką regresję KA15. Jednak analiza wcześniej zgłoszonych przypadków nie wykazała statystycznie istotnej różnicy w czasie trwania do remisji między przypadkami stosowanymi raz dziennie (mediana: 6,5 tygodnia; zakres od 5 do 8 tygodni) i rzadziej niż raz dziennie (mediana: 6 tygodni; zakres od 4 do 11 tygodni; p=0,755). Podobnie czas trwania do całkowitej remisji nie był związany z wiekiem, wielkością i czasem trwania KA.

Dłuższy czas trwania do całkowitej remisji w naszych przypadkach może być spowodowany brakiem histopatologicznego potwierdzenia remisji, a nie częstością stosowania terapii inicjującej. Czas potrzebny do uzyskania klinicznej całkowitej remisji może być dłuższy niż czas uzyskania remisji histopatologicznej, ponieważ stan zapalny wywołany przez imikwimod może utrudniać klinicystom ocenę wyleczenia klinicznego. Dojrzały KA ulega regresji w ciągu 6 tygodni, a miejscowo stosowany imikwimod może sprzyjać regresji KA13. Co więcej, we wcześniejszych przypadkach KA leczonych imikwimodem (tab. 1) średni czas do uzyskania wyraźnej poprawy wynosił 5 tygodni, a do całkowitej remisji 7,4 tygodnia. Dlatego po 5-8 tygodniach stosowania należy rozważyć wykonanie biopsji zmian w celu oceny wyleczenia histopatologicznego, jeśli seryjne biopsje nie są możliwe do zaakceptowania z kosmetycznego punktu widzenia.

Podsumowując, miejscowo stosowany imikwimod może być skuteczną opcją w nieoperacyjnym leczeniu KA. W celu skrócenia czasu trwania leczenia należy sugerować się histopatologicznym potwierdzeniem całkowitej remisji. Konieczne są dalsze badania w celu określenia skutecznej częstotliwości stosowania i czasu utrzymywania terapii.