DISCUSSION

Badanie to stanowi kompleksową ocenę wytycznych i praktyk dotyczących przesiewowych badań w kierunku cukrzycy w dużej, ambulatoryjnej kohorcie. Kryteria ADA zidentyfikowały więcej pacjentów kwalifikujących się do badań przesiewowych niż którykolwiek ze standardów USPSTF, przy czym nowe kryteria USPSTF z 2008 roku zalecają badania przesiewowe u znacznie mniejszej liczby pacjentów niż kryteria USPSTF lub ADA sprzed 2008 roku. Co najważniejsze, kiedy te 2 aktualne wytyczne zastosowano w praktyce klinicznej, zmniejszenie liczby pacjentów kwalifikujących się do badań przesiewowych na podstawie nowych kryteriów USPSTF z 2008 roku spowodowało znaczne zmniejszenie liczby przypadków cukrzycy w porównaniu z kryteriami ADA. Na podstawie danych z amerykańskiego spisu powszechnego z lat 2005-2007, częstości występowania nierozpoznanej cukrzycy oraz wyników zastosowania wytycznych USPSTF z 2008 roku w obecnym badaniu, zastosowanie w całym kraju samych nowych wytycznych USPSTF spowodowałoby zmniejszenie liczby rozpoznań cukrzycy u dorosłych w wieku 20 lat i starszych w ciągu 3-letniego okresu badania o 3 650 390 przypadków w porównaniu z wytycznymi ADA.1,24 Wynik ten jest niepokojący, ponieważ wielu lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej traktuje zalecenia USPSTF jako standard opieki i dlatego w swojej praktyce mogą przeoczyć wiele przypadków cukrzycy. W istocie USPSTF określa się jako “złoty standard klinicznej profilaktyki “25

Pomimo znacznie lepszych wyników w praktyce klinicznej w zakresie zdolności wykrywania przypadków cukrzycy, w porównaniu z zaleceniami USPSTF z 2008 roku, kryteria ADA również nie zalecały badań przesiewowych w podgrupie około 3000 pacjentów, którzy spełniali co najmniej 1 z 2 kryteriów USPSTF. Szczególnymi pacjentami pominiętymi przez wytyczne ADA byli pacjenci bez otyłości w wieku poniżej 45 lat z nadciśnieniem tętniczym (przed 2008 i 2008 USPSTF) lub hiperlipidemią (tylko przed 2008). Pacjenci w wieku poniżej 45 lat, którzy spełniali kryteria ADA dotyczące badań przesiewowych, istotnie rzadziej poddawali się badaniom niż osoby w wieku 45 lat i starsze. Ci młodsi pacjenci z grupy dużego ryzyka będą średnio dłużej narażeni na glikemię w ciągu życia ze względu na młodszy wiek i dlatego powinni być przedmiotem intensywnych działań przesiewowych w przyszłości.

Potencjalnym argumentem przemawiającym na korzyść nowych wytycznych USPSTF z 2008 roku może być większa liczba przypadków na liczbę przebadanych, ponieważ u 7,7% pacjentów przebadanych zgodnie ze standardami USPSTF z 2008 roku postawiono nowe rozpoznanie cukrzycy, podczas gdy tylko u 5,0% osób przebadanych zgodnie z kryteriami ADA rozpoznano cukrzycę. Jednak wartość 7,7% opiera się na znacznie mniejszej liczbie kwalifikujących się pacjentów (12 054 vs 30 790), co skutkuje znacznie niższą liczbą wykrytych przypadków w porównaniu z kryteriami ADA. Ponadto 5,0% to wysoki wskaźnik w porównaniu z innymi dobrze przyjętymi (i bardziej kosztownymi) badaniami przesiewowymi, takimi jak mammografia, które mogą dawać mniej niż 1 nowe rozpoznanie na 100 przebadanych pacjentów.26

Gdy oceniano poszczególne czynniki ryzyka, okazało się, że niektóre czynniki wysokiego ryzyka ADA mają szczególnie wysoką zdolność wykrywania przypadków; w szczególności 15,8% osób z prediabetes i 12,6% pacjentów z PCOS zdiagnozowano jako chorych na cukrzycę w okresie badania. Pacjenci z tymi mniej powszechnymi, ale wysoce ryzykownymi czynnikami powinni być objęci badaniami przesiewowymi w praktyce klinicznej. Pacjenci z wieloma czynnikami wysokiego ryzyka również stanowią priorytet dla badań przesiewowych, ponieważ ilość badań przesiewowych wzrasta w sposób nieliniowy, szczególnie w przypadku 4 lub więcej czynników wysokiego ryzyka.

Większość naszych pacjentów kwalifikujących się do badań przesiewowych według jakichkolwiek kryteriów została przebadana za pomocą co najmniej 1 pomiaru przesiewowego stężenia glukozy, chociaż 15% pacjentów, którzy spełniali jakiekolwiek wytyczne dotyczące badań przesiewowych, nie zostało przebadanych. Obecne badanie ujawniło również, że praktyki w zakresie badań przesiewowych były nierówne w zależności od podspecjalności podstawowej opieki zdrowotnej lub statusu ubezpieczenia. Spośród pacjentek, które spełniały kryteria badań przesiewowych, te, które były najczęściej odwiedzane przez ginekologa, rzadziej miały wykonywane badania przesiewowe w kierunku cukrzycy. Jest to warte odnotowania, ponieważ nieciężarne kobiety w każdym wieku szukają podstawowej opieki u ginekologów i powinny mieć dostęp do takich samych usług profilaktycznych, jak te w innych gabinetach podstawowej opieki zdrowotnej. Ponadto ta baza danych była w dużej mierze populacją ubezpieczoną (99,5%) ze względu na ścisłe przestrzeganie kryteriów WCHQ nakazujących wielokrotne wizyty lekarskie, co prawie na pewno zwiększyło częstość badań przesiewowych stwierdzonych w tym badaniu w porównaniu z tym, czego można by oczekiwać w przypadku większej populacji nieubezpieczonej. Jednak nawet przy tak małej liczbie badanych nieubezpieczonych pacjentów zaobserwowano niepokojący trend w częstości wykonywania badań przesiewowych. Nieubezpieczeni pacjenci, którzy spełniali jakiekolwiek kryteria badań przesiewowych, byli badani znacznie rzadziej, nawet wśród tych pacjentów, którzy mieli wizyty w klinice. Nieubezpieczeni pacjenci, którzy nie zgłaszają się do przychodni, nie zostali ujęci w tym badaniu, ale prawie na pewno radzą sobie gorzej i pozostają wrażliwą populacją, do której należy kierować działania z zakresu zdrowia publicznego w obszarze badań przesiewowych w kierunku cukrzycy.27

Mocną stroną obecnego badania jest duża liczebność populacji oraz wykorzystanie i dostępność standaryzowanych kryteriów w celu ustalenia dokładnej, wszechstronnej i powtarzalnej populacji. Uznając, że każde badanie retrospektywne ma nieodłączne ograniczenia, wybraliśmy przy każdej okazji najbardziej rygorystyczną definicję kryteriów włączenia lub definicję czynnika ryzyka. Na przykład, użyliśmy ścisłych kryteriów WCHQ do zdefiniowania naszej próby, mimo że jest prawdopodobne, że wielu pacjentów widzianych tylko raz (lub wcale) w naszych klinikach było nadal “pacjentami kliniki” i prawdopodobieństwo wykonania badań przesiewowych byłoby znacznie mniejsze ze względu na ich rzadkie wizyty. Jednak nie mogliśmy odróżnić rzadkiego gościa od pacjenta, który przyszedł do kwalifikującej się kliniki raz, a następnie udał się gdzie indziej w celu uzyskania opieki i został potencjalnie zbadany, więc zdecydowaliśmy się nie uwzględniać tych pacjentów. Podobnie, użyliśmy konserwatywnych kryteriów i określiliśmy, że pacjent miał czynnik ryzyka tylko wtedy, gdy czynnik ryzyka pojawił się 2 lub więcej razy w ich dokumentacji medycznej lub wynikach badań laboratoryjnych według wcześniej zdefiniowanych, standardowych kryteriów, gdy było to możliwe (eAppendix 2). Dlatego byliśmy dość pewni, że czynnik ryzyka był obecny i że lekarz powinien być świadomy tej szczególnej współchorobowości. Jednak nasza baza danych nie pozwalała nam na tworzenie czynników wysokiego ryzyka ADA dla wywiadu rodzinnego, braku aktywności fizycznej i innych warunków związanych z insulinoopornością; dlatego nie byliśmy w stanie uwzględnić każdego czynnika ryzyka ADA, co mogłoby spowodować, że więcej pacjentów kwalifikowałoby się do badań przesiewowych ADA.

Włączyliśmy wszystkie wartości glukozy w naszej bazie danych jako punkty danych przesiewowych, chociaż niektóre wartości glukozy były mierzone z powodów innych niż badania przesiewowe, takie jak te mierzone przypadkowo jako część podstawowego panelu chemicznego. Ponadto, nasza baza danych nie ma obowiązkowego wpisu dla stanu na czczo, więc każdy nieoznakowany test FPG domyślnie został sklasyfikowany jako test RG. Te czynniki z pewnością spowodowały zaniżenie prawdziwych wartości FPG i razem pomagają wyjaśnić pozornie wysoką częstość występowania wartości RG. Jednakże naszym celem było zapewnienie, że wszystkie możliwe próby przesiewowe zostały uchwycone. Chociaż statystyki badań przesiewowych w tym raporcie są z założenia najlepszym scenariuszem (pomimo 15% odsetka pacjentów niepoddanych badaniom przesiewowym), przedstawiamy jasny punkt wyjścia do analizy praktyk w zakresie badań przesiewowych. Ponieważ jednak nie zawsze mogliśmy określić status FPG z całkowitą pewnością i nie mogliśmy określić objawów hiperglikemii związanej z podwyższonym stężeniem RG, co jest wymagane do rozpoznania cukrzycy,9 pierwszorzędowy punkt końcowy naszego badania, rozpoznanie cukrzycy, określono wyłącznie na podstawie zwalidowanych kryteriów kodów diagnostycznych14 , a nie na podstawie danych laboratoryjnych dotyczących stężenia glukozy.

Prezentowane badanie stanowi kompleksowy przegląd wytycznych i praktyk w zakresie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy w subpopulacji amerykańskiej, w tym ocenę zdolności wykrywania przypadków i charakterystyki działania 2 aktualnych krajowych wytycznych dotyczących badań przesiewowych. Najważniejszym wnioskiem z tej analizy jest to, że nowe kryteria USPSTF z 2008 roku nie obejmują dużej liczby pacjentów, którzy kwalifikowaliby się do badań przesiewowych według aktualnych kryteriów ADA, co spowodowało równoczesne zmniejszenie liczby wykrytych nowych przypadków cukrzycy. Jednak niemal równie niepokojące jest odkrycie, że nasze 2 aktualne krajowe wytyczne dotyczące badań przesiewowych (ADA i 2008 USPSTF) zalecają badania przesiewowe w różnych populacjach. Uważamy, że wyniki te razem przemawiają za większą standaryzacją zaleceń dotyczących badań przesiewowych, które również maksymalizują wykrywalność przypadków cukrzycy. W obliczu epidemii nierozpoznanej cukrzycy w Stanach Zjednoczonych musimy usprawnić działania przesiewowe, zwłaszcza w świetle dostępnych niedrogich, mało ryzykownych i łatwych do wykonania testów przesiewowych.

Jasne jest, że wytyczne powinny być oparte na dowodach. Rzeczywiście, coraz częściej pojawiają się obawy, że integralność wytycznych w ogóle może być kwestionowana, głównie dlatego, że jakakolwiek grupa lub organizacja, niezależnie od stronniczości, może wydać wytyczne i przedstawić je jako standard opieki.28 Celem wytycznych postępowania jest jednak pomoc lekarzom w podejmowaniu codziennych decyzji medycznych. W większości przypadków idealne dowody są niedostępne lub co najmniej dyskusyjne.29 Wytyczne USPSTF w przeszłości opierały się wyłącznie na istniejących dowodach, czego wynikiem jest “oświadczenie I” o niewystarczających dowodach w wielu wytycznych klinicznych.25 W przypadku cukrzycy USPSTF przyznała, że idealne badanie kliniczne, polegające na randomizacji wykrytej przesiewowo cukrzycy do leczenia lub braku leczenia, byłoby nieetyczne i dlatego jest mało prawdopodobne, aby zostało przeprowadzone.30 Tak więc, jeśli kryteria wytycznych USPSTF pozostaną związane z ich obecną definicją dowodów, USPSTF może nigdy nie być w stanie zalecić kompleksowych badań przesiewowych w kierunku choroby, która jest narodową epidemią.

Na szczęście USPSTF wydała ostatnio oświadczenie dotyczące frustracji lekarzy związanej z ich wytycznymi, a zwłaszcza z “oświadczeniem I”, które jest plagą tak wielu ich wytycznych, w tym dotyczących cukrzycy.31 W oświadczeniu tym opisano nowo przyjęty model wydawania zaleceń w przypadku braku dowodów. Model ten powinien z pewnością poprawić ich wytyczne, chociaż nie jest jasne, czy zmiany te będą wystarczająco daleko idące w dostarczaniu kompleksowych zaleceń krajowych lekarzom, którzy na nich polegają. Do czasu udostępnienia poprawionych zaleceń USPSTF dotyczących przesiewowych badań w kierunku cukrzycy opowiadamy się za stosowaniem opartych na dowodach i opiniach ekspertów kryteriów ADA, ponieważ po ich zastosowaniu w praktyce klinicznej można wykryć więcej przypadków cukrzycy, co wykazano w naszym badaniu. Musimy również zachować czujność w odniesieniu do badań przesiewowych u pacjentów z wieloma czynnikami wysokiego ryzyka oraz indywidualnymi czynnikami ryzyka, które mają dużą wartość predykcyjną, takimi jak PCOS. Ponadto musimy się upewnić, że praktyki przesiewowe są solidne we wszystkich grupach wiekowych i specjalnościach podstawowej opieki zdrowotnej oraz u pacjentów nieubezpieczonych.

.