Editor,

Od 1952 roku sukcynylocholina jest powszechnie stosowana na całym świecie jako lek zwiotczający mięśnie pierwszego wyboru, ułatwiający intubację tchawicy w szybkiej sekwencji indukcji znieczulenia. Pomimo swoich unikalnych właściwości (tj. krótki początek i przesunięcie działania oraz intensywna blokada), sukcynylocholina może wywoływać pewne poważne działania niepożądane, takie jak reakcje anafilaktyczne.1,2 Rozpoznanie reakcji anafilaktycznych pozostaje wyzwaniem.3 Chociaż dostępne są wytyczne, baza dowodowa dotycząca oceny i dalszego postępowania z chorymi z anafilaksją jest słaba ze względu na brak randomizowanych, kontrolowanych badań dotyczących interwencji terapeutycznych wykonywanych podczas reakcji anafilaktycznej.4-6

Opisujemy tu częstość występowania objawów klinicznych, zasadność stosowania terapii ratunkowej i trudności diagnostyczne anafilaksji wywołanej sukcynylocholiną na podstawie analizy 21 opisów przypadków reakcji zagrażających życiu (stopień III i IV wg Ringa i Messmera). Przypadki te zostały zgłoszone w okresie od października 2011 r. do stycznia 2015 r. w dwóch francuskich szpitalach uniwersyteckich (Szpital Uniwersytecki Lariboisière-Saint-Louis i Szpital Uniwersytecki w Breście). Rola sukcynylocholiny została potwierdzona przez dwóch starszych alergologów z dużym doświadczeniem w rozpoznawaniu okołoznieczuleniowych reakcji anafilaktycznych. Zgodę etyczną na to badanie wydała Komisja Etyczna Société de Reanimation de Langue Française, (nr CE SRLF 14-1).

Ta seria przypadków dokumentuje ostrość, nagłość i ciężkość zdarzeń sercowo-naczyniowych w anafilaksji związanej z sukcynylocholiną i pokazuje trudności w diagnozowaniu anafilaksji, co prowadziło do częstego nieoptymalnego i / lub niewłaściwego postępowania w czasie indukcji znieczulenia. Pacjenci mieli medianę wieku 64 lat (zakres 27 do 81), 57% stanowiły kobiety, 48% miało nadciśnienie tętnicze w wywiadzie, z czego 14% było leczonych beta-blokerem, a 24% było otyłych. W sumie 67% przypadków wystąpiło podczas operacji planowych, a 33% podczas operacji wykonywanych w trybie nagłym. Wskazania do podania sukcynylocholiny były zgodne z zaleceniami francuskimi. Objawy kliniczne wystąpiły bezpośrednio po dożylnym podaniu sukcynylocholiny i zostały ocenione jako ciężkie, z zapaścią sercowo-naczyniową w 21/21 przypadkach i zatrzymaniem krążenia w 6/21 przypadkach. U wszystkich chorych po podaniu sukcynylocholiny szybko obniżyło się skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi, czemu towarzyszył wzrost częstości akcji serca (ryc. (ryc. 1).1). W sześciu przypadkach zatrzymanie krążenia wystąpiło w czasie krótszym niż 5 minut po podaniu sukcynylocholiny i było poprzedzone zapaścią sercowo-naczyniową we wszystkich przypadkach. Dla tych sześciu przypadków zatrzymania krążenia, jeden pacjent zmarł na sali operacyjnej; jeden pacjent zmarł na oddziale intensywnej terapii 2 dni po reakcji anafilaktycznej z powodu opornego wstrząsu; jeden pacjent miał oporne zatrzymanie krążenia ze wspomaganiem pozaustrojowego utleniania membranowego i zmarł 12 dni później na oddziale intensywnej terapii; a trzech z nich przeżyło z pobytem na oddziale intensywnej terapii odpowiednio 8, 12 i 30 dni. Wszyscy pacjenci, u których nie doszło do zatrzymania krążenia, przeżyli. Mimo że zdarzenia sercowo-naczyniowe występowały u wszystkich chorych, rozpoznanie kliniczne pozostaje trudne, ponieważ u połowy chorych nie występowały objawy skórne i oddechowe (objawy skórne u 10/21, skurcz oskrzeli u 11/21), a zapaść w czasie znieczulenia jest stosunkowo częsta. Trudność w rozpoznaniu anafilaksji okołoznieczuleniowej prawdopodobnie doprowadziła do nieoptymalnego i/lub opóźnionego zastosowania epinefryny, zalecanego leku pierwszego rzutu.4 Postępowanie w tych ciężkich reakcjach anafilaktycznych było niejednorodne, szczególnie w zakresie podawania amin katecholowych. Tylko 6/21 przypadków otrzymało epinefrynę jako terapię pierwszego rzutu, 12/21 otrzymało ją jako terapię drugiego rzutu, a 3/21 nie otrzymało epinefryny. Wyniki te są zgodne z wcześniejszym doniesieniem.7 Wyniki te wykazały, że terapia ratunkowa była suboptymalna i/lub opóźniona u co najmniej 70% zgłoszonych pacjentów. Tylko w 55% przypadków podana dawka epinefryny była zgodna z zaleceniami francuskimi (tj. 1 mg w przypadku zatrzymania krążenia i 100 do 200 μg w przypadku hipotensji). Łącznie 73% przypadków ze skurczem oskrzeli otrzymało salbutamol w postaci wziewnej, a 18% tych chorych otrzymało dodatkowo salbutamol dożylnie.

Podkreśla to również trudność w ustaleniu przyczynowości sukcynylocholiny w takich działaniach niepożądanych. Złotym standardem w rozpoznawaniu reakcji anafilaktycznych jest wywiad z pacjentem, objawy kliniczne, pomiar stężenia histaminy i tryptazy, oznaczenia swoistych IgE oraz testy skórne. Diagnostyka anafilaksji w trakcie znieczulenia powinna obejmować różne testy potwierdzające, a nie tylko jeden test, a pacjenci, u których wystąpiła reakcja anafilaktyczna w trakcie znieczulenia powinni być poddani pełnej analizie. Wyniki badań biologicznych (tj. stężenia histaminy w osoczu, tryptazy w osoczu i swoistych IgE w osoczu) oraz testów skórnych przedstawiono w tabeli 1.1. Testy skórne (testy śródskórne, sukcynylocholina 10 mg ml-1), które pozostają złotym standardem w udowadnianiu anafilaksji indukowanej lekami, wykonano w 14/21 przypadkach i były one systematycznie dodatnie dla sukcynylocholiny. Nie wykonano ich w 4/21 przypadkach z powodu zgonu i w 3/21 przypadkach z powodu utraty follow-up. Wreszcie, tylko 9/21 przypadków zostało w pełni zbadanych testami biologicznymi (tj. histamina i/lub tryptaza w osoczu oraz swoiste IgE w osoczu), a następnie testami skórnymi. Trzech pacjentów, którzy zmarli po zatrzymaniu krążenia związanym z anafilaksją sukcynylocholiną, było w pełni przebadanych pod kątem testów biologicznych (tj. histaminy w osoczu, tryptazy w osoczu i swoistych IgE w osoczu) i miało zgodne pozytywne wyniki. Trudności w uzyskaniu kompletności badań potwierdzających, a w szczególności testów skórnych, wyjaśniają trudności w wyciąganiu ostatecznych wniosków przez alergologów. W istocie, gdy pojedynczy test jest ujemny, nie można ustalić, czy jest to test fałszywie ujemny, czy też pacjent jest tolerancyjny na badany czynnik. Żaden z dostępnych testów diagnostycznych nie wykazuje absolutnej dokładności.3 Lekarze potrzebują jednak jednoznacznych wniosków, aby móc dostosować swoją praktykę do każdego pacjenta.

Ścisła współpraca między alergologiem a anestezjologiem jest kluczową kwestią podczas badania reakcji anafilaktycznych.

Podsumowując, podczas stosowania sukcynylocholiny w celu wywołania znieczulenia ogólnego, nasze badanie silnie sugeruje, że w przypadku wystąpienia oporności na efedrynę i fenylefrynę należy szybko zastosować epinefrynę. Ostateczne rozpoznanie pozostaje trudne, należy w pełni wykonać testy biologiczne i skórne.