DISCUSSION

Do czynników ryzyka związanych z częstszym występowaniem śródmiąższowej ciąży pozamacicznej należą anomalie macicy, poprzednia ciąża pozamaciczna lub salpingektomia, choroba zapalna miednicy, zapłodnienie in vitro i indukcja owulacji. Jednakże, w naszym przypadku nie odnotowano żadnego z powyższych czynników ryzyka, co sugeruje rolę przyczyn naturalnych.

Śródmiąższowa ciąża pozamaciczna jest związana z wyższym ryzykiem wstrząsu i hemoperitoneum niż inne formy ciąży pozamacicznej, jak również z wyższym ryzykiem śmiertelności matek z powodu opóźnionej diagnozy i wysokiego unaczynienia myometrium. Obecność ekscentrycznie położonego worka ciążowego z niekompletnym lub asymetrycznym myometrium, o grubości < 5 mm, jest wysoce sugestywnym, ale niespecyficznym wskaźnikiem ciąży śródmiąższowej. Obecność echogenicznej linii pomiędzy woreczkiem ciążowym a jamą endometrium, znana również jako objaw linii śródmiąższowej, jest wysoce czuła i specyficzna dla śródmiąższowej ciąży ektopowej. Niewiele jest doniesień na temat przydatności ultrasonografii przezpochwowej lub endowaginalnej 3D (TVS lub EVUS) w diagnostyce śródmiąższowej ciąży pozamacicznej. Skany 3D są bardzo przydatne w uzyskaniu skanów koronowych dna macicy, dając lepszy wgląd w obszary rogówkowe macicy. Charakterystyczne cechy śródmiąższowej ciąży ektopowej (widoczne również w naszym przypadku) to GS zlokalizowana ekscentrycznie poza jamą endometrium macicy, w rejonie dna macicy, bez lub z minimalną ilością rozpoznawalnej tkanki myometrialnej w jej bocznej części. Ta ekscentryczna lokalizacja oraz górne i boczne pasy myometrium są lepiej i łatwiej wizualizowane na skanach koronowych generowanych przez TVS 3D, co jest rzadkim osiągnięciem w przypadku skanów 2D.

Możliwości leczenia śródmiąższowej ciąży pozamacicznej obejmują miejscowe wstrzyknięcie lub terapię systemową metotreksatem, miejscowe wstrzyknięcie chlorku potasu, zachowawczą operację laparoskopową i embolizację tętnicy macicznej, a w sytuacjach nagłych – roguodbytnicę lub histerektomię. Wykazanie krwotocznej ciąży ektopowej jest wskazaniem do laparotomii.

Podsumowując, rozpoznanie śródmiąższowej ciąży ektopowej jest zwykle trudne i opóźnione, co skutkuje wysoką zachorowalnością i śmiertelnością. W omawianym przypadku rozpoznanie śródmiąższowej ciąży pozamacicznej zostało zasugerowane na podstawie ultrasonografii przezpochwowej 3D przed wystąpieniem jakichkolwiek powikłań, co pozwoliło na wczesne podjęcie leczenia i uzyskanie korzystnego wyniku. Przypadek ten podkreśla zatem rolę ultrasonografii 3D w przypadkach nieregularnych krwawień lub podejrzenia wczesnej ciąży, w celu zdiagnozowania lub wykluczenia nietypowych miejsc ciąży pozamacicznej i wczesnego bezpiecznego postępowania.