Prezentacja przypadku

Wcześniej zdrowy 12-letni mężczyzna z wywiadem przerywanych migren został przyjęty z ostrym początkiem zmienionego stanu psychicznego i obrzękiem twarzy. Pacjent miał objawy bólu głowy, “rozstroju żołądka”, narastającego zmęczenia i gorączki dotykowej przez dwa dni przed przyjęciem. W dniu przyjęcia stwierdzono u niego minimalną reakcję na leczenie ze znacznym obrzękiem lewej części twarzy, żółtawą wydzieliną z lewego oka i wypukłością na czole. Niekontrastowa tomografia komputerowa głowy wykonana w zewnętrznej placówce opieki zdrowotnej wykazała obustronne zapalenie tkanki łącznej oczodołu, zapalenie zatok przynosowych i możliwą zakrzepicę zatok żylnych, co skłoniło do przeniesienia pacjenta do szpitala pediatrycznego.

Przy przyjęciu pełna morfologia krwi (CBC) wykazała liczbę białych krwinek 8400 komórek/μL z ręcznym różnicowaniem 8% pasm, 3% metamyelocytów, 74% neutrofili i 9% limfocytów, hemoglobinę (gm/dL)/hematokryt (%) 8,2/24,3 i liczbę płytek krwi 101 × 103/μL. Dodatkowo panel koagulacyjny ujawnił wydłużony czas protrombinowy (PT) i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT), odpowiednio 19 sekund i 42,3 sekundy, jak również podwyższony poziom D-dimerów (11,11 mg/L), co sugeruje rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe u tego pacjenta. Rezonans magnetyczny mózgu wykazał zbiór płynu zewnątrzoponowego w linii środkowej górnej, o wymiarach 8,6 cm przednio-tylnie × 3,1 cm poprzecznie × 1,0 cm czaszkowo-skroniowo, po grzbietowym aspekcie zatoki strzałkowej górnej (ryc. 1(a) i 1(b)). Zbiór płynu wykazywał cienką wzmacniającą się ścianę, a rozproszone gładkie wzmocnienie duralne odnotowano obustronnie. Dodatkowo, małe ognisko wewnątrzczaszkowego powietrza było obecne w tylnej i górnej części opakerowanych zatok czołowych. Odnotowano również zapalenie zatok przynosowych z obustronnym zapaleniem tkanki łącznej oczodołu. W badaniu MRA/MRV głowy stwierdzono łagodne zwężenie zatoki strzałkowej przedniej przez przylegający ropień nadtwardówkowy, ale bez okluzji zatoki i bez dowodów na zakrzepicę. Z powodu znacznego upośledzenia umysłowego chory został zaintubowany i poddany sedacji. W badaniu fizykalnym stwierdzono temperaturę 39,0°C, rozległy obrzęk twarzy, wypukłe powieki, żółtą wydzielinę z obu otworów nosowych oraz łagodnie wypukłą miękką masę w dolnej środkowej linii czoła, przypominającą guz opuszkowy Potta. Rozpoczęto antybiotykoterapię, podając cefotaksym, wankomycynę i metronidazol.

Neurosurgical consultation was requested for surgical drainage of the intracranial abscess, but operational intervention was refused citing that the collection was epidural and not contributing to a mass effect. Konsultanci neurochirurgiczni kwestionowali, czy kolekcja była ropniem, mimo że historia pacjenta, symptomatologia i badania obrazowe silnie sugerowały, że był to przypadek ostrego bakteryjnego zapalenia zatok z szybkim rozszerzeniem wewnątrzczaszkowym, oczodołowym i podskórnym.

Wstępna hodowla krwi obwodowej była dodatnia po 14 godzinach inkubacji i zidentyfikowana jako MRSA. Znaczne obawy wzbudził fakt, że MRSA miał MIC 2 mg/L, co stanowi górną granicę podatności, biorąc pod uwagę wyzwania związane z penetracją wankomycyny do ropnia wewnątrzczaszkowego. Ponieważ ropień zewnątrzoponowy MRSA nie został początkowo zdrenowany, dodano rifampinę. Osiągnięcie docelowego poziomu trough wankomycyny wynoszącego 17 μg/ml zajęło 4 dni.

Pacjent pozostawał gorączkujący, niestabilny klinicznie i zaintubowany podczas pierwszych trzech dni hospitalizacji. Powtórny rezonans magnetyczny w trzeciej dobie hospitalizacji został zinterpretowany przez radiologa jako łagodne zwiększenie rozmiarów ropnia nadtwardówkowego w linii środkowej górnej, ale konsultanci neurochirurgiczni ponownie odroczyli interwencję chirurgiczną. Stan kliniczny chorego nie poprawił się po antybiotykoterapii, a badanie MRI głowy w szóstej dobie hospitalizacji wykazało zwiększenie rozmiarów krwiaka nadtwardówkowego z nowym ropniem wzdłuż zewnętrznego stołu lewej kości czołowej i niewielką kolekcję płynu podtwardówkowego wzdłuż przedniej powierzchni lewego płata czołowego. Następnie wykonano zabieg kraniotomii z drenażem ropnia, uzyskując płyn ropny, którego wszystkie hodowle wyhodowały MRSA, co świadczy o utrzymywaniu się tego drobnoustroju w ropniu wewnątrzczaszkowym. W dziesiątej dobie hospitalizacji chirurdzy otolaryngologiczni wykonali obustronną antrostomię szczękową, obustronną etmoidektomię, obustronny drenaż zatoki czołowej oraz drenaż ropnia podokostnowego oczodołu lewego. MRSA wyhodowany z zatoki czołowej wykazał nową oporność na rifampinę, którą następnie odstawiono. W trzynastej dobie pobytu w szpitalu wykonano torakotomię prawostronną w celu zdrenowania odmy, w której wyhodowano MRSA. Po czterech tygodniach hospitalizacji pacjent został wypisany do domu na antybiotykach, a następnie całkowicie wyzdrowiał. Chociaż nie przeprowadzono formalnej oceny układu odpornościowego pacjenta, miał on prawidłową frakcję globulinową wynoszącą 3 gm/dl, co sugeruje, że poważny niedobór produkcji przeciwciał jest mało prawdopodobny.

.