Discussion

Skórna manifestacja grzybicy głębokiej jest rzadka i dość ograniczona do kilku gatunków grzybów. Jednakże, szereg dimorficznych grzybów patogennych jest zaangażowanych w wywoływanie grzybic głębokich u osób z obniżoną odpornością. Grzyby te mogą występować jako pleśnie lub drożdżaki i są morfologicznie odrębne dla różnych gatunków, a przebieg kliniczny choroby jest zwykle łagodny i często bezbolesny. Zlokalizowana postać skórna jest zmienna i może przybierać formę obwodowych guzków, owrzodzeń, ropni lub grudek, co jest częstą przyczyną opóźnienia lub błędnej diagnozy z innymi skórnymi zmianami nowotworowymi.

Histoplazmoza stanowiła 37% przypadków z większą częstością u mężczyzn. Wzór dystrybucji histoplazmozy jest globalny, choć z wysoką endemicznością w środkowo-wschodniej części Stanów Zjednoczonych i centralnej i Afryki Subsaharyjskiej i powszechnie występują jako choroby płuc z rzadkich pierwotnych objawów skórnych w rozsianej choroby. Jednakże, afrykańska histoplazmoza spowodowana przez Histoplasma capsulatum var duboisi może wpływać na skórę, kości i węzły chłonne w immunokompetentnych gospodarzy i przedstawić jako zlokalizowane zmiany. Jeden z naszych 10 przypadków dotyczył kości, co wymagało maxillektomii, podczas gdy pozostałe dziewięć przypadków dotyczyło skóry twarzy, tułowia, kończyn i podniebienia, podobnie jak udokumentowane doniesienia o 40% przypadków w tych miejscach, w tym na powierzchni błony śluzowej jamy ustnej. Histoplazmoza rozsiana występuje powszechnie na tle supresji immunologicznej spowodowanej AIDS i może być związana z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego w około 10-20% przypadków. Jedyny pacjent z zajęciem OUN w tej serii był seronegatywny w kierunku zakażenia HIV i nie miał w wywiadzie immunosupresji. Podobne doniesienia o histoplazmozie mózgu przy braku infekcji HIV zostały udokumentowane u pacjentów mieszkających na terenach endemicznych. Tkankowa diagnostyka histoplazmozy opiera się na identyfikacji dość jednorodnych okrągłych do owalnych zarodników i hyfusów w obrębie wielopostaciowych komórek olbrzymich, histiocytów i pozakomórkowo w zrębie.

Mycetoma była drugą najczęstszą grzybicą i stanowiła 33,3% naszych przypadków. Jej manifestacja kliniczna, choć zróżnicowana, może charakteryzować się licznymi wydzielinami z zatok, zawierającymi ziarnistości o specyficznym kolorze, zależnym od rodzaju grzyba sprawcy. Spośród wielu grzybów i aktynowców, które mają wpływ na jej powstanie, znaczny odsetek stanowią grzyby Madurella mycetomatis. Ogólny mechanizm zakażenia jest niejasny; może jednak dojść do traumatycznego wszczepienia z zainfekowanej gleby, przy czym preferowane są odsłonięte części ciała. Może to tłumaczyć przypadki, w których w wywiadzie podano uraz. Może również dojść do destrukcji kości, co zaobserwowano u pacjenta z erozją korową małych kości stopy. Czas trwania infekcji waha się od 3 do 10 lat, średnio 5 lat. Rozpoznanie może być trudne w przypadku braku wydzielających się zatok, ale może być osiągnięte poprzez połączenie cech klinicznych, badania koloru ziarniny, badań histopatologicznych, immunohistochemicznych i radiologicznych. Hodowla mikroorganizmów, choć przydatna, jest często ograniczona przez niską żywotność elementów grzybów wywołujących .

Approximately 20% of the cases were phycomycosis (syn. rhinoentomophthoromycosis, basidiobolomycosis), zlokalizowana, wolno rosnąca infekcja grzybicza dominująca w tropikach i klinicznie charakteryzująca się twardymi do zdrewniałych podskórnymi obrzękami, które są specyficzne dla danego miejsca w zależności od gatunku grzyba. Rhinoentomophthoromycosis (naso-facial) typ spowodowany przez Conidiobolus coronatus powszechnie wpływa na błonę śluzową nosa i zatok powodując brutto bezbolesny obrzęk twarzy, które mogą być związane z zaburzeniami widzenia, jak widać w naszych przypadkach. Ponadto, powstający ziarniniak wewnątrznosowy może rozprzestrzeniać się przez ostia, otwory i obejmować zatoki przynosowe, podniebienie, gardło i policzek. Natomiast basidiobolomikoza wywołana przez Basidiobolus ranarum preferuje kończyny lub obręcze kończyn i często dotyka dzieci. Tylko jeden przypadek z naszej serii miał wcześniejszy wywiad dotyczący iniekcji domięśniowej z prawdopodobnie zanieczyszczoną igłą. Histologicznie, phycomycosis charakteryzuje się dużymi, nieregularnie rozgałęzionymi, przegrodowymi i aseptycznymi hyphae w obrębie wielopostaciowych komórek olbrzymich i ziarniniaków .