Wydanie: Listopad 2007

Jako klinicyści wykonujący operacje wymiany stawów, zakrzepica żył głębokich (DVT) i możliwy zator i/lub zespół poflebrytowy (utrzymujący się obrzęk w zaangażowanej kończynie dolnej) są prawdziwym powodem do niepokoju.

Pozostaje spektrum proponowanych sposobów leczenia i wiele różnic w opiniach na temat równoważenia ryzyka, kosztów i czasu trwania leczenia, jak również, który jest najlepszym środkiem dającym optymalną opiekę nad pacjentem.

Podczas mojej kariery konsensus w sprawie najlepszego podejścia do profilaktyki DVT zmieniał się kilkakrotnie. Zasługuje na wiele dyskusji, liczne artykuły i ciągłe pojawianie się nowych metod leczenia w celu porównania i skontrastowania z poprzednimi standardami leczenia.

Wszyscy możemy się zgodzić co do podstawowych obaw związanych z tym tematem, ale konsensus był ruchomym celem w poszukiwaniu ostatecznego podejścia do profilaktyki DVT.

Wszyscy chcemy zminimalizować ryzyko dla naszych pacjentów związane z możliwymi następstwami DVT, a jednocześnie zminimalizować ryzyko zabiegów profilaktycznych. W obecnym środowisku medyczno-prawnym musimy

wykazać, że rozważyliśmy różne opcje i dokonaliśmy wyboru na podstawie istniejących danych, doświadczenia i literatury. Ponieważ większość z nas zmaga się z decyzją o wyborze najlepszego możliwego postępowania, zwróciłem się do kilku ekspertów, którzy przypadkiem są również przyjaciółmi, a których doświadczenie i opinie na temat tego, jak podchodzą do profilaktyki DVT u swoich pacjentów, szanuję.

Celem tej dyskusji przy okrągłym stole jest wykazanie, że nadal istnieje pełne spektrum możliwości leczenia, nawet wśród ekspertów. Pozwól mi zaoferować to jak zastrzeżenie dla wszystkich z nich: każdy panelista odpowiedział na kilka zwięzłych pytań i nie jest zdolny, w granicach tego formatu, by przedstawić jego całe myślenie na tym temacie. Dyskusja ta została przedstawiona, aby pobudzić Państwa do myślenia i skłonić do krytyki tego, co obecnie stosują Państwo w swojej opiece nad pacjentami. W celu uzyskania bardziej ostatecznych informacji prosimy o dalsze poszukiwania w piśmiennictwie, jak również o zapoznanie się z tym, co Orthopedics Today przedstawiło w przeszłości na stronie ORTHOSuperSite.com oraz w artykułach Point/Counterpoint tego wydania.

Douglas W. Jackson, MD
Główny redaktor medyczny

Douglas W. Jackson, MD: Paul Lotke, MD, jaką konkretnie profilaktykę DVT stosuje Pan obecnie w swojej opiece nad pacjentami?

Jackson: Od dawna jest Pan zwolennikiem aspiryny. Czy mógłby Pan ponownie przedstawić swoje przemyślenia naszym czytelnikom?

Lotke: Preferuję stosowanie aspiryny, ponieważ jest bezpieczna i zapewnia taką samą ochronę przed ZP, jak inne obecnie dostępne leki. Warfaryna jest dobra, ponieważ również ma niski wskaźnik krwawień, ale zależność dawka-odpowiedź jest tak zmienna, że trudno nią zarządzać. LMWH zmniejszają ryzyko DVT, ale nie PE, i mają niedopuszczalne ryzyko poważnych krwawień. Częstość występowania zwiększonego krwawienia i powikłań ran po tych lekach nie została w pełni oceniona i może znacząco pogorszyć wyniki leczenia. Publikacje badawcze dotyczące tych leków uwzględniały jedynie DVT jako wynik pierwotny. Nie uwzględniono w nich innych wyników, które są ważne dla chirurga, takich jak problemy z raną, ruch, zakażenie, analgezja i wybór znieczulenia itp. Bilansując wszystkie ryzyka do wszystkich korzyści, nadal używam aspiryny.

Przeciwwskazania do aspiryny są nieliczne, a moje jedyne wyjątki od jej stosowania są wymienione powyżej

Jackson: Tom Schmalzried, MD, czego obecnie używasz w swojej praktyce?

”Although Coumadin jest dość skuteczny — ściągnięcia krwi i monitorowanie INR są bardziej narzucające się do pacjenta.— David R. Mauerhan, MD

Jackson: Cliff Colwell, MD, co przeszedłeś by przybyć do twojego aktualnego żylnego zakrzepowo-zatorowego (VTE) reżimu profilaktyki?

Clifford W. Colwell Jr, MD: Od 1986 roku, kiedy to odbyła się konferencja NIH na temat żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTED), zgromadzono doskonałe dane. Badania z randomizacją, które oceniają korzyści wynikające z zastosowania danej metody w stosunku do ryzyka, plasują cztery różne schematy na najwyższym poziomie skuteczności i bezpieczeństwa: dwa zatwierdzone LMWH, enoksaparyna i dalteparyna, fondaparynuks i odpowiednio dawkowana warfaryna.

Jackson: Jakie są wasze aktualne protokoły?

Colwell: Stosujemy podskórną enoksaparynę w dawce 30 mg co 12 godzin przez 10 dni, zaczynając od rana po operacji. Ten specyficzny schemat jest używany, ponieważ jest wysoko oceniany i ze względu na zniżkę, którą szpital otrzymuje w kosztach, ze względu na fakt, że wszystkie usługi w szpitalu używają enoksaparyny do profilaktyki i leczenia. Pacjenci z bardzo poważnym ryzykiem, tj. lite nowotwory złośliwe w ciągu 5 lat, wracają na badanie USG duplex po 10 dniach i kontynuują leczenie warfaryną, jeśli wynik badania duplex jest dodatni.

Przeciwwskazania obejmują:

• dyskrazja krwotoczna;
• alergia na produkty heparyny;
• historia trombocytopenii indukowanej heparyną (HIT); oraz
• nieudana poprzednia profilaktyka LMWH.

Stosujemy ten schemat profilaktyczny ze względu na wyniki wszystkich prospektywnych randomizowanych badań na całym świecie, w których ważono stosunek ryzyka do korzyści, a także dlatego, że enoksaparyna jest najczęściej stosowanym na świecie lekiem w profilaktyce wymiany stawu biodrowego i kolanowego. Profilaktykę stosujemy w celu zapobiegania dystalnej i proksymalnej DVT, PE i śmiertelnej PE. W badaniach profilaktycznych jako markera ztp używano DVT i chociaż nie jest on doskonały, nie mamy obecnie lepszego markera, a badania wykazały, że marker DVT ma dobrą swoistość, czułość i dokładność.

Presently, clinical trials for the oral direct 10A inhibitors that do not require monitoring are being conducted in phase III trials as the phase II trials looked excellent. Ostatnio przyglądałem się nowemu przenośnemu urządzeniu do kompresji.

Jackson: William Robb, MD, co było twoje doświadczenie przy dochodzeniu do protokołu dla dużego instytucjonalnego ustawienia?

William J. Robb III, MD: Przez ostatnie 15 lat program profilaktyki DVT/PE u pacjentów po całkowitej wymianie stawu w Evanston Northwestern Healthcare (ENH) ewoluował, aby skutecznie zmniejszyć częstość występowania DVT/PE. Ogólna częstość występowania wszystkich pooperacyjnych DVT/PE, objawowych i bezobjawowych, wynosi mniej niż 5%, przy czym częstość występowania PE ze skutkiem śmiertelnym jest

Celem aktualnego programu profilaktyki przeciwzakrzepowej DVT/PE po THA lub TKA w ENH jest zminimalizowanie częstości występowania DVT i PE, a jednocześnie zminimalizowanie powikłań wynikających z antykoagulacji i wynikającego z niej krwawienia pooperacyjnego na podstawie wyliczonej oceny ryzyka.

Jackson: Jak ocenia Pan ryzyko pacjenta i jak wykorzystuje Pan te informacje?

Robb: Wszyscy pacjenci z THR/TKR są oceniani przedoperacyjnie i stratyfikowani na podstawie przedoperacyjnej oceny ryzyka.

Pacjenci niskiego ryzyka nie mają lub mają niski łączny poziom czynników ryzyka.

Faktory dla zwiększonej skumulowanej sumy czynnika ryzyka obejmują: żylaki; chroniczna żylna choroba zastoju; obrzęk kończyn dolnych; historia niedawnej chirurgii — 1 miesiąc; historia niedawnego albo odległego nowotworu złośliwego; otyłość wskazana przez BMI > 30; zwiększony wiek; użycie leków takich jak kontrola urodzeń albo terapie hormonalne; aktualny albo niedawny zapalny albo zakaźny proces i aktualny immobility.

Pacjenci z grupy zwiększonego ryzyka mają dużą łączną sumę wcześniej wymienionych czynników i (lub) wywiad w kierunku wcześniejszego DVT/PE lub wywiad rodzinny w kierunku DVT/PE.

Wszyscy pacjenci są oceniani na podstawie skumulowanego wyniku czynników ryzyka i są leczeni w różny sposób za pomocą połączonej profilaktyki mechanicznej i farmakologicznej.

Wszyscy pacjenci niskiego ryzyka otrzymują węże uciskowe, które są zakładane na obie nogi i kontynuowane przez cały okres antykoagulacji. Buty uciskowe są zakładane na kończynę dolną śródoperacyjnie i na obie nogi pooperacyjnie podczas hospitalizacji. Kumadyna (warfaryna sodowa, Bristol-Myers Squibb) jest rozpoczynana wieczorem przed operacją, a jej celem jest osiągnięcie międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) 1,5 do 2 w momencie wypisu ze szpitala, zwykle rano w trzeciej dobie pooperacyjnej. Niefrakcjonowana heparyna podskórna jest stosowana jako pomost od 12 godzin po operacji i kontynuowana do momentu, gdy INR osiągnie wartość 1,5. Antykoagulacja kumadyną jest utrzymywana przez 3 tygodnie u chorych po TKA i 6 tygodni u chorych po THA.

Pacjenci z grupy zwiększonego ryzyka otrzymują węże i buty uciskowe śródoperacyjnie i pooperacyjnie podczas hospitalizacji. Pooperacyjnie pacjenci z grupy zwiększonego ryzyka otrzymują Coumadin wieczorem w dniu operacji, a ich celem jest osiągnięcie INR na poziomie 1,5 do 2 do czasu wypisu, zwykle rano w trzeciej dobie pooperacyjnej. LMWH jest stosowana jako pomost od 12 do 24 godzin po operacji i kontynuowana do czasu, gdy INR osiągnie wartość 1,5 do 2.

Pacjenci wysokiego ryzyka są widziani przedoperacyjnie w ramach konsultacji przez serwis naczyniowy. Ocena przedoperacyjna obejmuje badanie pod kątem możliwej do zidentyfikowania nadkrzepliwości i Doppler żył kończyn dolnych. Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka są informowani o ryzyku okołooperacyjnym. Profilaktyka DVT/PE u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka może obejmować następujące elementy:

• przedoperacyjne założenie filtra IVC;
• pooperacyjną LMWH jako podstawowy lek przeciwzakrzepowy;
• śródoperacyjny i okołooperacyjny ucisk mechaniczny;
• pooperacyjny Doppler żylny przy wypisie ze szpitala; oraz
• przedłużoną farmakologiczną antykoagulację przez 3 do 6 miesięcy.

Wszystkim odpowiednim pacjentom oferowane jest znieczulenie regionalne i są oni mobilizowani z łóżka tak szybko, jak to możliwe po operacji. Wszyscy pacjenci są informowani o ryzyku wystąpienia DVT/PE oraz o ryzyku krwawienia związanym z farmakologiczną antykoagulacją. Chorzy wątli lub w wieku powyżej 80 lat są poddawani starannej antykoagulacji, zwłaszcza gdy podstawowym lekiem przeciwzakrzepowym jest Coumadin.

Kumadyna była stosowana głównie dlatego, że efekt farmakologiczny nie jest natychmiastowy (zmniejszenie ryzyka krwawienia pooperacyjnego) i jest lekiem objętym programem Medicare. LMWH są skuteczne, ale charakteryzują się niewielką częstością występowania idiosynkratycznych krwawień okołooperacyjnych. Do niedawna nie były one objęte programem Medicare.

Jackson: David Mauerhan, MD, jakie są twoje preferencje dotyczące profilaktyki przeciwko DVT w twoim protokole pooperacyjnej wymiany stawu?

David R. Mauerhan, MD: Od dłuższego czasu stosuję tę samą profilaktykę w przypadku moich THA i TKA. Używam Lovenox 40 mg codziennie, zaczynając się w dniu pooperacyjnym 1. Używam urządzeń do sekwencyjnego ucisku (SCD) na wszystkich podczas pobytu w szpitalu. Kontynuuję podawanie Lovenoxu przez 14 dni po wypisie. Tak więc w zasadzie każdy otrzymuje około 16 do 18 dni Lovenoxu. Jeśli pacjenci nie mogą tolerować Lovenoxu z powodu wcześniejszej reakcji trombocytopenii wywołanej heparyną (HIT) lub liczba płytek krwi spada poniżej 100,000, wtedy użyłbym Coumadin — chociaż to było bardzo rzadkie w moim doświadczeniu. Po Lovenox po wypisie, proszę pacjentów by wziąć aspirynę 325 mg codziennie dla dodatkowego miesiąca.

Jackson: Jakie są niektóre z powodów, dla których preferujesz Lovenox i niektóre z Twoich obaw?

Mauerhan: Używam Lovenoxu, ponieważ jest łatwy w podawaniu i nie wymaga znaczącego monitorowania innego niż kontrola płytek krwi, a literatura pokazuje, że jest skuteczny. Chociaż Coumadin jest również dość skuteczny, pobieranie krwi i monitorowanie INR jest bardziej uciążliwe dla pacjenta. Problemem jest również to, że wielu pacjentów ma subterapeutyczny INR i sporadycznie zdarzają się pacjenci, u których INR jest zbyt wysoki, powodując późne krwawienie. Lovenox po którym następuje aspiryna jest stosunkowo bezpieczny i wygodny dla pacjentów.

Wszyscy pacjenci są oceniani na podstawie skumulowanego wyniku czynników ryzyka i są traktowani w różny sposób z połączoną mechaniczną i farmakologiczną profilaktyką.
” William J. Robb III, MD

Nie ma wątpliwości, że Lovenox może prowadzić do większego krwawienia okołooperacyjnego i niższych hemoglobin pooperacyjnych. Drenaż rany musi być zarządzany agresywnie, nawet jeśli oznacza to zaprzestanie fizykoterapii na kilka dni, dopóki rana się nie zasklepi. Jeśli utrzymuje się on przez 7 do 10 dni, należy przeprowadzić irygację i debridement. Na szczęście dla mnie zdarza się to bardzo rzadko. Podczas pobytu w szpitalu trzeba zwracać uwagę na poziom płytek krwi. Jeśli spada, należy go kontrolować, aby upewnić się, że liczba płytek krwi utrzymuje się powyżej 100 000. Mamy dobry program nauczania w szpitalu i poprzez klinikę, aby pomóc pacjentom w tym procesie, co jest ważne dla dobrego przestrzegania zaleceń.

Jackson: Dlaczego obecne wytyczne SCIP VTE (Surgical Care Improvement Project, Venous Thromboembolism) zostały zaakceptowane przez nasze szpitale w zakresie opieki ortopedycznej przy bardzo niewielkim wkładzie chirurgów ortopedów? Co moglibyśmy zrobić w odpowiedzi?

Mauerhan: Wydaje się, że obecne wytyczne SCIP VTE zostały włączone do prawie każdego szpitala do rutynowych zestawów zleceń z obawy przed karą ze strony Centers for Medicare & Medicaid Services, a wkrótce potem prywatnych przewoźników. Jako przykład, zawsze byłem zaintrygowany podejściem Paula Lotke, a on teraz ma serię 3000 pacjentów, aby poprzeć swoje stanowisko. Problem jest jak dostać ACCP i innych takich jak Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (AMA) Konsorcjum by popatrzeć na te alternatywy by zmienić się? Ciężar spoczywa na nas, ortopedach, jako na zorganizowanej grupie, abyśmy naciskali na zmianę obecnych wytycznych w oparciu o dowody. Oczywiście, lekarze będą patrzeć tylko na DVT i PE jako ich punkt końcowy i nie widzą powikłań rany wtórnych do krwawienia, tak jak my. Wykracza to poza zakres tej dyskusji przy okrągłym stole, ale kwestie optymalnej profilaktyki DVT u pacjentów ortopedycznych będą jeszcze przez jakiś czas przedmiotem sporów. Zasiadam w konsorcjum AMA jako przedstawiciel American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS) i wiem, że istnieje mechanizm pozwalający na zmianę wytycznych, gdy są na to dowody, ale będzie to wymagało wspólnego wysiłku.

Więcej informacji na temat profilaktyki DVT można znaleźć w naszych artykułach Punkt/Kontrapunkt.

Aby uzyskać więcej informacji:

• Clifford W. Colwell Jr, MD, można uzyskać w Scripps Clinic Torrey Pines, 10666 N Torrey Pines Road, MS 116, La Jolla CA 92037; 858-554-8852; e-mail: [email protected]. He receives institutional support from Astra Zeneca, Bayer Healthcare, Sanofi Aventis and Boehringer/ Douglas W. Jackson, MD, can be reached at Memorial Orthopedic Surgical Group, 2760 Atlantic Ave., Long Beach, CA 90806-2755; 562-424-6666; e-mail: [email protected].
• Paul A. Lotke, MD, profesor chirurgii ortopedycznej, University of Pennsylvania, może być osiągnięty w Delaware County Memorial Hospital, 510 Darby Road, Havertown, PA 19083, 610-449-0970, [email protected]. Wskazał on, że jest konsultantem firm DePuy i Stryker.
• David R. Mauerhan, MD, można uzyskać w Carolinas Medical Center-Orthopedic Surgery, 1000 Blythe Boulevard, #503, Charlotte, NC 28232; 704-355-5982; e-mail: [email protected].
• William J. Robb III, MD, można uzyskać w Evanston Hospital, Walgreen Building, 2650 Ridge Ave., Suite 2505, Evanston, IL 60201; 847-570-2959; e-mail: [email protected].
• Thomas P. Schmalzried, MD, associate medical director, Joint Replacement Institute, 2400 S. Flower Street, Los Angeles, CA 90007; 213-742-1075; [email protected]. Współpracuje jako konsultant z DePuy, firmą Johnson & Johnson, i Stryker.

Referencje:

• Więcej informacji na temat wytycznych AAOS można znaleźć na stronie http://www.aaos.org/Research/guidelines/PE_summary.pdf; oraz http://www.aaos.org/Research/guidelines/PEWorkGroupApprovalFunding.pdf.