Rozszczep cyklodializy jest rzadką, urazową lub jatrogennie wywołaną drogą pomiędzy komorą przednią a przestrzenią nadoczodołową. Powstaje ona w wyniku przerwania przyczepu kompleksu ciała rzęskowego do ostrogi twardówki.1,2 Z kolei recesja kątowa występuje, gdy mięsień rzęskowy jest rozdarty pomiędzy warstwą okrężną i podłużną, ale mięsień podłużny (lub meridionalny) jest nadal przyczepiony.Tak długo, jak częściowa lub 360º obwodowa przepuklina cyklodializacyjna jest otwarta bez przeszkód, ciśnienie wewnątrzgałkowe jest niskie, co może prowadzić do przewlekłej hipotonii i związanych z nią komplikacji.

DIAGNOZA

Typowo, pierwszą wskazówką obecności przepukliny cyklodializacyjnej jest niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe, które może obniżać widzenie poprzez różne mechanizmy. Zidentyfikowanie rozszczepu cyklodializy za pomocą gonioskopii może być trudne, jeśli w miejscu rozszczepu znajduje się rumień pourazowy, obrzęk rogówki lub obwodowe rogówki ukrywające rozszczep lub jeśli oko jest bardzo miękkie z płytką komorą przednią. Chirurg powinien rozważyć wykonanie wewnątrzgałkowego wstrzyknięcia wiskoelastyku w celu zreformowania komory przedniej, jeśli jest ona płytka, aby uwidocznić rozszczep. Wallace Alward, MD, stworzył fantastyczną witrynę edukacyjną, która zawiera filmy gonioskopowe dotyczące rozszczepów cyklodializy (http://www.gonioscopy.org/cyclodialysisCleft.html).

Nowsze techniki obrazowania kąta obejmują optyczną koherentną tomografię przedniego odcinka (AS-OCT) i biomikroskopię ultradźwiękową (UBM) o wysokiej rozdzielczości.3,4 Zaletą AS-OCT jest łatwość użycia, nieinwazyjność i bezkontaktowość. Co więcej, AS-OCT może pokazać w wyższej rozdzielczości niż UBM odsunięcie ciała rzęskowego od ostrogi twardówki. UBM w połączeniu z ultrasonografią B-scan może jednak zapewnić lepszą wizualizację ciała rzęskowego i płynu w przestrzeni nadtwardówkowej. Jeśli dostępna jest taka technologia, lekarz może przeprowadzić endoskopową ocenę kąta, co może być korzystne, gdy rogówka jest bardzo zmętniała.5

ZARZądzanie

Po zidentyfikowaniu rozszczepu i zlokalizowaniu jego zasięgu można go zamknąć za pomocą różnych technik medycznych, laserowych lub chirurgicznych (rycina). Nawet w przypadkach przedłużonego trwania, odwrócenie hipotonii może poprawić ostrość wzroku pacjenta.4 W przypadku małych rozszczepów, zwykle mniejszych niż 4 godziny zegarowe, pierwszą interwencją jest leczenie medyczne z zastosowaniem miejscowego środka cykloplegicznego, takiego jak atropina 1%, przez 6 do 8 tygodni, często bez miejscowych steroidów w celu ułatwienia bliznowacenia. Jeśli rozszczep nie zamknie się, kolejnym krokiem jest zastosowanie lasera wysokoenergetycznegoargonowego w celu wywołania stanu zapalnego. Technika ta jest zwykle połączona z ciągłą cykloplegią.Przeztwardówkowa diatermia lub przeztwardówkowa krioterapia mogą osiągnąć ten sam efekt bliznowacenia bez konieczności nacięcia chirurgicznego, a techniki te były opisywane w połączeniu z gazem wewnątrzgałkowym do tamponady wewnętrznej.1,2,5

W przypadku dużych rozszczepów lub takich, które nie zamykają się po leczeniu zachowawczym lub laserowym, bezpośrednia cyklopeksja poprzez częściową grubość płata limbowo-skroniowego jest ostateczną opcją. Takie podejście zwykle charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem powodzenia. Uważając, aby uniknąć krwawienia, chirurg może przyszyć ciało rzęskowe z powrotem do twardówki lub korzeń tęczówki do twardówki, aby zamknąć rozszczep. Steven Vold, MD, przygotował ładnie zmontowany film na stronie Eyetube.net demonstrujący zamykanie rozszczepu poprzez przymocowanie małych fragmentów tkanki błony naczyniowej do ściany twardówki pod częściowym płatkiem twardówkowym.

Alternatywne techniki chirurgiczne wykorzystują pierścień napinający torebkę lub IOL.1,6,7 Pierścień napinający kapsulę w bruździe, jak również duże haptyki soczewek PMMA wykorzystują zalety wewnętrznego cerclage’u poprzez uciskanie szczeliny na twardówkę w celu jej zamknięcia. Te nowe techniki są obecnie opisane jedynie jako opisy przypadków i nie były przedmiotem szerszych badań.

Pooperacyjnie, po każdej metodzie naprawczej z zastosowaniem cyklodializy, bardzo ważne jest monitorowanie pacjentów pod kątem skoków ciśnienia wewnątrzgałkowego, które są częste, ale zazwyczaj mogą być kontrolowane za pomocą terapii medycznej.

ISTOTNE ZNACZENIE ZABIEGÓW CYKLODYFILIZACYJNYCH DLA ZABIEGÓW SUPRACHOROIDALNYCH

Obecnie istnieje duże zainteresowanie projektowaniem idealnego zrostu nadtwardówkowego, albo ab externo albo abinterno, jako nowego typu operacji jaskry, która pozwoli uniknąć pęcherzyka. W efekcie celem jest stworzenie kontrolowanej szczeliny cyclodializacyjnej w celu przetaczania płynu z komory przedniej do przestrzeni nadpajęczynówkowej bez wywoływania hipotonii. Pomysł ten jest znany od dziesięcioleci, od kiedy Otto Barkan i współpracownicy opisali serię przypadków cyklodializy jako operacji jaskry.8

Kilka firm pracuje nad zrzutami nadtwardówkowymi. Na przykład firma Transcend Medical prowadzi obecnie zapisy pacjentów do kluczowego wieloośrodkowego badania klinicznego Compass prowadzonego przez FDA nad mikrostentem CyPass (compassclinicalstudy.com). Pierwszorzędowym wynikiem 2-letniego badania jest zmniejszenie ciśnienia wewnątrzgałkowego bez stosowania leków o więcej niż 20% w stosunku do wartości wyjściowej. Firma szacuje, że w badaniu weźmie udział 505 randomizowanych pacjentów poddanych operacji zaćmy.

Podsumowanie

Prawdopodobnie najbardziej interesującym aspektem przeszczepów cyklodializacyjnych jest to, że kiedy się zamykają, ciśnienie wewnątrzgałkowe często gwałtownie wzrasta. Dlaczego? Kiedy szczelina jest otwarta, cała ciecz wodnista wydostaje się drogą najmniejszego oporu, więc kanał Schlemm prawdopodobnie pozostaje zawalony, co powoduje przejściową dysfunkcję kanalika. Stworzenie dużego by-passu do przestrzeni nadpajęczynówkowej może zatem pogorszyć przepływ w pozostałej siatkówce trabekularnej (jak w przypadku tradycyjnej operacji nacięcia jaskry). Czy chirurdzy powinni określać drożność odpływu przed i po wykonaniu operacji łączącej zaćmę i odpływ do przestrzeni nadtwardówkowej? Dlaczego IOP nie jest jednocyfrowe w przypadku stentów nadtwardówkowych, skoro tak niskie IOP obserwuje się w przypadku rozszczepów cyklodializacyjnych? Jak duże jest zwłóknienie w przestrzeni nadpajęczynówkowej? W miarę gromadzenia kolejnych danych na temat przetok nadpajęczynówkowych in vivo, być może chirurdzy dowiedzą się, jak sztucznie stworzyć idealne jatrogenne rozszczepienie cyklodializy.

Robert Chang, MD, jest adiunktem okulistyki w Byers Eye Institute ofStanford University w Palo Alto, Kalifornia.Dr Chang może być dostępny pod numerem telefonu (650) 724-3734; [email protected].

1. Ioannidis AS, Barton K. Cyclodialysis cleft: causes and repair. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(2):150-154.Review.
2. Ramulu P, Jun A. Cyclodialysis cleft after trauma. EyeNet Magazine. http://www.aao.org/publications/eyenet/200409/pearls.cfm. Accessed March 17, 2012.
3. Mateo-Montoya A, Dreifuss S. Anterior segment optical coherence tomography as a diagnostic tool forcyclodialysis clefts. Arch Ophthalmol. 2009; 27:109-110.
4. Hwang JM, Ahn K, Kim C, et al. Ultrasonic biomicroscopic evaluation of cyclodialysis before and after directcyclopexy. Arch Ophthalmol. 2008;126(9):1222-1225.
5. Reiss G. Cyclodialysis clefts: surgical and traumatic. In: Schacknow P, Samples J, eds. The Glaucoma Book. APractical Evidence Based Approach to Glaucoma Care. New York: Springer-Verlag; 2010:871-875.
6. Malandrini A, Balestrazzi A, Martone G, et al. Diagnosis and management of traumatic cyclodialysis cleft.J Cataract Refract Surg. 2008;34:1213-1216.
7. Aminlari A, Callahan CE. Medical, laser, and surgical management of inadvertent cyclodialysis cleft withhypotony. Arch Ophthalmol. 2004;122:399-404.
8. Barkan O, Boyle SF, Maisler S. On the surgery of glaucoma: mode of action of cyclodialysis. Cal West Med.1936;44(1):12-16.