Abstract
Bakteryjne zapalenie osierdzia występuje rzadko i zwykle jest wynikiem wtórnego zakażenia z przyczyny hematogennej lub może wystąpić wtórnie do urazu, operacji wewnątrz klatki piersiowej lub w wyniku rozprzestrzenienia się zakażenia z sąsiedniego ogniska poprzez więzadła, które kotwiczą osierdzie do otaczających je struktur. Przebieg jest piorunujący i charakteryzuje się wysoką śmiertelnością z powodu sepsy, tamponady i zwężenia osierdzia. Opisujemy rzadki przypadek gronkowcowego zapalenia osierdzia z towarzyszącym jednostronnym obrzękiem opłucnej. U pacjenta szybko rozwinęła się tamponada, którą skutecznie leczono antybiotykami i pilnym przezskórnym drenażem osierdzia z założeniem tymczasowego cewnika. Leczenie bakteryjnego zapalenia osierdzia trwa zwykle 4-6 tygodni. Należy jak najszybciej skonsultować się z torakochirurgiem w celu ustalenia potrzeby interwencji chirurgicznej, ponieważ może dojść do odkładania się fibryny, co sprawia, że drenaż przezskórny jest niekompletny i prowadzi do powikłań w postaci przetrwałego ropnego zapalenia osierdzia lub zaciskającego zapalenia osierdzia.
1. Wprowadzenie
Ostre bakteryjne zapalenie osierdzia jest rzadko spotykane we współczesnej erze antybiotykowej. Ropne zapalenie osierdzia jest bardzo poważną postacią bakteryjnego zapalenia osierdzia i jest definiowane przez obecność szczerej ropy w osierdziu. Wiąże się ono z wysoką śmiertelnością, ponieważ może szybko postępować aż do tamponady i śmierci. Bakteryjne zajęcie osierdzia jest zwykle spowodowane rozprzestrzenianiem się przylegającym lub hematogennym i jest bardzo rzadko spotykane bez dowodów infekcji w innych częściach ciała. Przedstawiamy tutaj ciężki przypadek ropnego zapalenia osierdzia z tamponadą serca i obrzękiem osierdzia, który udało się skutecznie opanować dzięki drenażowi osierdzia i dożylnym antybiotykom.
2. Przypadek
Przedstawiamy przypadek 68-letniej kobiety, palącej papierosy, z umiarkowaną stenozą aortalną i złożoną historią chirurgiczną, która obejmowała między innymi operację ominięcia żołądka 8 lat przed prezentacją oraz trzy wcześniejsze artroplastyki stawów. Jej prawy bark i lewe biodro zostały wymienione około 1 roku przed prezentacją, a artroplastyka lewego kolana została wykonana około 18 lat temu.
Była w normalnym stanie zdrowia do tygodnia przed poszukiwaniem opieki. Zgłosiła się do szpitala zewnętrznego z suchym kaszlem, dusznością, opłucnowym bólem w klatce piersiowej i zmęczeniem. Zaprzeczyła gorączce, bólom brzucha, nudnościom, wymiotom, dyzurii i biegunce. Zaprzeczyła, aby w przeszłości przyjmowała narkotyki dożylnie, a badanie moczu na obecność narkotyków nigdy nie zostało wykonane. Jej badania i obrazowanie serca w szpitalu zewnętrznym ujawniły duży wysięk w osierdziu i dlatego została przeniesiona do oceny torakochirurgicznej w celu wykrycia okienka w osierdziu.
Na naszym oddziale ratunkowym stwierdzono u niej migotanie przedsionków z częstością akcji serca między 140-160 uderzeń na minutę. W momencie zgłoszenia się do szpitala była przytomna, a jej ciśnienie tętnicze wynosiło 119/80 mmHg. Wyglądała na wyniszczoną i oddychała przez 25 min.
W badaniu sercowo-naczyniowym i oddechowym stwierdzono obecność szmeru osierdziowego i zmniejszone szmery oddechowe w prawym dolnym polu płucnym. Pulsus paradoxus nie został oceniony, a jej szyjne ciśnienie żylne było prawidłowe.
W badaniach laboratoryjnych stwierdzono leukocytozę 16,6 K z 89% neutrofilów, OB 59 mm/godz. i CRP 174 mg/l. Miała podwyższone transaminazy z ALT/AST 391/698 U/L i INR 2,19. W EKG stwierdzono rozlane uniesienia odcinka ST odpowiadające zapaleniu osierdzia (ryc. 1). Badanie RTG klatki piersiowej ujawniło niewielki prawostronny wysięk opłucnowy i powiększoną sylwetkę serca (ryc. 2). Przyłóżkowe przezklatkowe badanie echokardiograficzne zostało powtórzone i wykazało duży, obwodowy wysięk w osierdziu bez cech tamponady. Postawiono rozpoznanie wirusowego zapalenia osierdzia, które doprowadziło do wysięku osierdziowego, a w konsekwencji do zatoru wątroby i koagulopatii. Skonsultowano się z chirurgiem klatki piersiowej w sprawie konieczności założenia okienka osierdziowego, ale uznano, że nie jest to wskazane w tym czasie, ponieważ pacjentka nie miała wówczas tamponady. Jednak w ciągu 2 godzin u pacjentki nasiliła się tachykardia z częstością akcji serca 170 uderzeń na minutę, a ciśnienie krwi zaczęło gwałtownie spadać. Rozpoczęto resuscytację płynami, odwrócono INR i w trybie pilnym wykonano perikardiocentezę, obawiając się progresji do tamponady. Założono przezskórny dren, który odprowadził ponad 350 mL ropnego płynu. W płynie osierdziowym znajdowało się 627 WBC z przewagą neutrofilów, a w posiewach wyhodowano gronkowca złocistego wrażliwego na metycylinę (MSSA). Badanie cytologiczne nie wykazało obecności nowotworu złośliwego. Dożylnie podawano wankomycynę do czasu uzyskania ostatecznych wyników badań wrażliwości oraz doustnie kolchicynę. Posiewy krwi ze szpitala zewnętrznego dały wynik pozytywny dla MSSA, a schemat antybiotykoterapii zmieniono na dożylną oksacylinę. Pacjentka była monitorowana na oddziale intensywnej terapii kardiologicznej. Transaminazy i INR powoli poprawiały się dzięki drenażowi płynu osierdziowego. W trakcie pobytu w szpitalu powtórne badanie radiologiczne klatki piersiowej ujawniło powiększającą się prawostronną odmę opłucnową. Chociaż mogło to być spowodowane dużą ilością podanych wcześniej płynów dożylnych, zdecydowano o wykonaniu torakentezy w celu wykluczenia odmy. Płyn z opłucnej był również ropny, a analiza wykazała 790 WBC z 85% neutrofilów, pH 7,44 i glukozę 191 mg/decylitr. LDH w opłucnej wynosiło 178 mg/decylitr, a zawartość białka 2,3 mg/dl, podczas gdy LDH w surowicy wynosiło 267 mg/dl, a białko w surowicy 5,3 mg/decylitr, co spełniało kryteria Lighta dla płynu wysiękowego. Podczas gdy pH, stosunek białek i glukoza nie wskazywały na obrzęk, w płynie wyhodowano również MSSA. Po wykonaniu drenażu wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej, która nie wykazała nacieku w płucach. Założono prawostronny dren do klatki piersiowej. Badanie echokardiograficzne przezprzełykowe nie wykazało wegetacji, a powtórne posiewy krwi w drugiej dobie były ujemne. Ze względu na fakt, że zapalenie surowicy obejmowało wiele miejsc, wykonano badania autoimmunologiczne, które dały wynik negatywny. Skonsultowano się również z ortopedą, biorąc pod uwagę historię jej licznych protez i możliwość ich zakażenia lub nawet bycia ich pierwotnym źródłem. Zdjęcia rentgenowskie nie wykazały obluzowania sprzętu, a pacjentka nie miała żadnych objawów wskazujących na septyczne zapalenie stawów. Posiewy krwi nadal pozostawały ujemne. W związku z tym nie podjęto interwencji chirurgicznej.
Dren osierdziowy i przewód piersiowy zostały ostatecznie usunięte, a pacjentka została wypisana na dożylnej cefazolinie przez 6 tygodni i doustnej kolchicynie z zaleceniem obserwacji w klinice chorób zakaźnych.
3. Dyskusja
Osierdzie i jego płyn zapewniają smarowanie ruchomych powierzchni serca, a także stanowią barierę dla rozprzestrzeniania się zakażenia. Ostre zapalenie osierdzia jest procesem zapalnym obejmującym osierdzie. W 90% przypadków przyczyną ostrego zapalenia osierdzia są czynniki wirusowe lub idiopatyczne. Bakteryjne zapalenie osierdzia stanowi jedynie 1-2% przypadków w erze poantybiotykowej. Organizmy, które najczęściej wywołują ropne zapalenie osierdzia to Staphylococcus, Streptococcus, Hemophilus i M. tuberculosis. Mycobacterium avium intracellulare pericarditis może występować w większym odsetku u osób z AIDS .
Ropne zapalenie osierdzia występuje albo z powodu rozprzestrzeniania się hematogennego lub przez bezpośrednie rozprzestrzenianie się. Ponieważ osierdzie ma więzadłowe połączenia z mostkiem, kręgosłupem, przeponą, opłucną i śródpiersiem przednim, infekcja może przebiegać wzdłuż tych więzadeł. Przylegające rozprzestrzenianie się z płuc lub opłucnej przez więzadła opłucnej stanowi większość tych przypadków. Czynniki ryzyka dla bakteryjnego zapalenia osierdzia obejmują immunosupresję, operacje kardiochirurgiczne, urazy, istniejące wcześniej cewniki w jamie osierdzia lub istniejący wcześniej wysięk osierdziowy .
Różnicowanie pomiędzy wirusowym i bakteryjnym zapaleniem osierdzia na podstawie obrazu klinicznego i badań obrazowych stanowi wyzwanie diagnostyczne. W jednym z retrospektywnych przeglądów duża liczba pacjentów z bakteryjnym zapaleniem osierdzia prezentowała objawy infekcji, takie jak gorączka i dreszcze. Ból w klatce piersiowej obserwowano u około 25 do 37% pacjentów. Wyniki badania fizykalnego w postaci tarcia osierdziowego i pulsus paradoxus występowały w mniej niż 50% przypadków zapalenia osierdzia i wysięku osierdziowego. Badania laboratoryjne mogą wskazywać na ogólnoustrojowy stan zapalny, taki jak leukocytoza z neutrofilią w przypadku bakteryjnego zapalenia osierdzia. Podwyższone CRP i ESR mogą być również docenione. Na zdjęciach radiologicznych można zaobserwować wysięki opłucnowe, nieprawidłową sylwetkę serca i poszerzone śródpiersie. Wyniki EKG, które są zgodne z wynikami zapalenia osierdzia lub wysięku osierdziowego, to rozlane uniesienie odcinka ST, obniżenie odcinka PR, niskie napięcie lub alternans elektryczny. Echokardiogram może wykazać dowody na zwiększenie ilości płynu w osierdziu. Trudno jest jednak odróżnić ropne zapalenie osierdzia od innych przyczyn zapalenia osierdzia lub wysięku w osierdziu na podstawie samego echokardiogramu. Silne podejrzenie kliniczne jest konieczne do postawienia szybkiej diagnozy, ponieważ wczesne agresywne leczenie jest wymagane w przypadku tej niemal śmiertelnej choroby.
Chociaż drenaż płynu osierdziowego jest wymagany do odpowiedniej kontroli źródła i, w niektórych przypadkach, osiągnięcia stabilności hemodynamicznej, nie powinno to opóźniać rozpoczęcia antybiotykoterapii. Leczenie empiryczne obejmuje środek przeciw gronkowcowy, z cefalosporyną III generacji i fluorochinolonem .
Badania Colchicine for acute Pericarditis (COPE) i Colchicine for Recurrent Pericarditis (CORE) były pierwszymi prospektywnymi, otwartymi, randomizowanymi badaniami wspierającymi stosowanie kolchicyny w ostrym i nawracającym zapaleniu osierdzia . Z badań tych wykluczono jednak pacjentów z nowotworowym lub bakteryjnym zapaleniem osierdzia. Konieczne są dalsze badania w celu wyjaśnienia roli kolchicyny w bakteryjnym zapaleniu osierdzia.
Drenaż płynu osierdziowego jest zawsze wskazany, gdy pacjent zgłasza się z tamponadą osierdzia i gdy istnieje podejrzenie ropnego lub złośliwego wysięku osierdziowego. Konieczne jest agresywne postępowanie, ponieważ ropne zapalenie osierdzia wiąże się z wysokim ryzykiem śmiertelności. Wybór metody drenażu osierdzia wydaje się być kontrowersyjny. Różne metody chirurgiczne ewakuacji bakteryjnego zapalenia osierdzia obejmują drenaż podwsierdziowy, fibrynolizę, perikardiotomię z szerokim otworem, okno osierdziowe i wreszcie perikardiektomię, która może być częściowa lub całkowita. Sam prosty drenaż przezskórny jest zwykle niewystarczający i może spowodować ewolucję procesu chorobowego w kierunku zwężającej lub uporczywej postaci ropnego zapalenia osierdzia z powodu lokalizacji i zrostów. Tworzenie fibryny nasila się w pierwszym tygodniu choroby, a zwłóknienie może pojawić się po 2 tygodniach. W celu uniknięcia tych powikłań zalecane jest wczesne inwazyjne leczenie chirurgiczne. Jest to również wspierane przez retrospektywną serię, w której częściowa perikardiektomia i całkowita perikardiektomia były związane z niższą śmiertelnością w porównaniu z samym prostym drenażem . Pacjenci w tych seriach przypadków mieli jednak płyn w osierdziu z wysiękowymi lokalizacjami, rozległą tkankę ziarninową i zrosty przegrodowe, których u naszego pacjenta nie było. Perikardiektomia nie wiąże się z potencjalnie poważnymi powikłaniami; dlatego też, jeśli proces chorobowy jest we wczesnym stadium, podejmuje się próby mniej inwazyjnych metod leczenia.
Zaniepokojenie związane z płukaniem osierdzia solą fizjologiczną i antybiotykami lub samą jodyną powidonową jest takie, że nie może ono rozpuścić grubych zrostów. W takich przypadkach pomocna może być jednak fibrynoliza wewnątrzsercowa z użyciem streptokinazy i streptodornase. Wymaga to częstego nawadniania jamy osierdzia powyższymi środkami za pomocą dużych cewników, co powoduje upłynnienie wysięku. Streptokinaza działa poprzez rozpuszczanie skrzepów krwi i wysięku fibrynowego, a streptodornase upłynnia nukleoproteiny ropne. Po upłynnieniu ropa może również zwiększyć penetrację antybiotyków. Pierwotna fibrynoliza jest wykonywana natychmiast po założeniu drenu, a fibrynoliza ratunkowa jest stosowana w przypadku nawrotu lub niekompletnego drenażu. Jednak grube lokucje nie mogą być upłynnione przez sam środek fibrynolityczny. Środki te mogą jedynie rozpuszczać fibrynę, ale nie mają wpływu na włóknienie. Teoretyczne powikłania fibrynolizy obejmują krwotoczną transformację PP , która jest raczej konsekwencją samej PP niż miejscowej fibrynolizy, oraz powikłanie tamponady zależne od objętości podawanego środka, ale to ryzyko jest mniejsze, jeśli objętość środka fibrynolitycznego jest mniejsza niż ilość płynu osierdziowego, który jest odprowadzany tuż przed jego podaniem.
Klasyczna perikardiotomia subksiphoidalna ma tę zaletę, że pozwala uzyskać trwalszy i pełniejszy drenaż niż perikardiocenteza przy jednoczesnym uniknięciu ryzyka zakażenia mostka lub opłucnej i jest przydatna u krytycznie chorych pacjentów, u których torakotomia może być zbyt agresywna. Ponadto pozwala na mechaniczne rozbicie lokucji i przegród przez chirurga. Wadą tego podejścia jest trudny dostęp lub brak dostępu do tylnych lokalizacji płynu, co wymaga perikardioskopii w celu ułatwienia drenażu tego płynu.
Zewnętrzne okno osierdziowe wykonane przez sternotomię pośrodkową pomaga w odsłonięciu osierdzia i łatwiejszym usunięciu zrostów i zlokalizowanego płynu, ale niesie ze sobą ryzyko kontaminacji mostka. Z kolei okno osierdziowe wykonane metodą VATS (video-assisted thoracic surgery) lub torakotomii przedniej wiąże się z ryzykiem zanieczyszczenia jamy opłucnej i dlatego nie byłoby zalecane u naszego pacjenta.
U pacjentów z dużą zawartością fibryny w płynie osierdziowym, tendencją do miejscowego włóknienia, nawracającą tamponadą, uporczywym zakażeniem lub progresją do zaciskającego zapalenia osierdzia wskazana jest perikardiektomia. Wykonuje się ją z dostępu przez przednio-boczną klatkę piersiową lub sternotomię pośrodkową. Zabieg ten obarczony jest większym ryzykiem zachorowalności i śmiertelności w porównaniu z perikardiotomią, częściowo dlatego, że u chorych, u których jest wskazany, częściej występują liczne powikłania i objawy niestabilności hemodynamicznej. Jednak zwykle pozwala na całkowity drenaż płynu osierdziowego .
Przyczyny śmierci u osób z ropnym zapaleniem osierdzia to tamponada, sepsa lub zwężenie . U naszego pacjenta wystąpiła bakteriemia MSSA z niejasnego źródła, z odma i bakteryjnym zapaleniem osierdzia. Współistnienie tych stanów można wytłumaczyć śledzeniem infekcji wzdłuż więzadła opłucnowo-osierdziowego. Jest również możliwe, że bakterie pierwotnie zasiały się w osierdziu poprzez hematogenny rozsiew z innego, niejasnego źródła. Zbadaliśmy możliwość wystąpienia u naszego pacjenta zapalenia surowicy spowodowanego chorobą tkanki łącznej. Przeprowadzono badania autoimmunologiczne, które dały wynik negatywny. Nasz pacjent był skutecznie leczony dożylnymi lekami przeciw gronkowcowymi i przezskórnym drenażem osierdzia. Dren osierdziowy został usunięty, gdy przestał drenować, a badanie echo 2D wykazało trywialny wysięk bez cech lokalizacji. Tomografia komputerowa klatki piersiowej wykonana 6 tygodni po rozpoczęciu antybiotykoterapii wykazała całkowite ustąpienie wysięku zarówno w opłucnej, jak i w osierdziu, bez dowodów na pogrubienie osierdzia lub zrosty.
Konflikty interesów
Autorzy oświadczają, że nie istnieją żadne konflikty interesów związane z publikacją tej pracy.
Autorzy oświadczają, że nie istnieją żadne konflikty interesów związane z publikacją tej pracy.