Abstract
Aim. Ocena częstości występowania atypowych i złośliwych oponiaków oraz analiza częstości nawrotów; badanie zachorowalności i śmiertelności tych nowotworów w porównaniu z łagodnymi oponiakami. Metody. W latach 1992-2007 na Oddziale Neurochirurgii Szpitala Papanikolaou w Salonikach operowano 16 chorych z oponiakiem złośliwym i 16 chorych z oponiakiem atypowym. Analizowano histologię guza, lokalizację i zakres resekcji chirurgicznej pod kątem wznowy guza i wyników leczenia oraz porównywano zachowanie się oponiaków łagodnych i niezłośliwych. Wyniki. Oponiaki złośliwe stanowiły 4,4% (16 chorych), a oponiaki atypowe kolejne 4,4% spośród 353 chorych operowanych w tym okresie z powodu oponiaków wewnątrzczaszkowych w naszej Klinice. Częstość nawrotów oponiaków złośliwych wynosiła 75%, a oponiaków atypowych 41,6%. Stwierdzono istotny związek klasyfikacji histologicznej (łagodne, atypowe, złośliwe) z częstością nawrotów (). Odsetek nawrotów po całkowitej resekcji wynosił 13,8%. Wskaźnik nawrotów w przypadku niepełnej resekcji wynosił 46,7%. Rozległość usunięcia guza była istotna dla nawrotu () zarówno w przypadku łagodnych, jak i atypowych i złośliwych oponiaków. Lokalizacja guza () nie miała istotnego wpływu na nawrót choroby. Wnioski. Oponiaki atypowe i złośliwe występowały z częstością 8,8% w naszej serii oponiaków wewnątrzczaszkowych. Wykazują one istotną predyspozycję do nawrotów. Te rzadkie podtypy charakteryzują się wyższą zachorowalnością i śmiertelnością niż oponiaki łagodne. Nawroty zależą przede wszystkim od rozległości usunięcia chirurgicznego oraz od histologicznej charakterystyki guza jako atypowego lub złośliwego.
1. Wstęp
Niewielki odsetek oponiaków wewnątrzczaszkowych wydaje się mieć potencjał złośliwy. Te rzadkie podtypy histologiczne charakteryzowane jako złośliwe (stopień III) i atypowe (stopień II) wykazują agresywne zachowanie kliniczne i są mniej zbadane niż klasyczne guzy łagodne (stopień I). Celem pracy była ocena częstości występowania oponiaków atypowych i złośliwych oraz oszacowanie ich wpływu na nawroty, zachorowalność i śmiertelność. Obserwowano zachowanie się oponiaka w okresie pooperacyjnym i starano się ocenić, czy lokalizacja guza, podtyp histopatologiczny i zakres resekcji chirurgicznej są czynnikami predykcyjnymi nawrotu choroby.
Od 1992 do 2007 roku trzydziestu dwóch pacjentów z oponiakiem w stopniu II lub III było leczonych chirurgicznie przez personel oddziału neurochirurgicznego Szpitala “G. Papanikolaou” w Salonikach. Praca ta jest częścią retrospektywnego badania obserwacyjnego, które objęło 353 chorych z oponiakami wewnątrzczaszkowymi operowanych w tym okresie na naszym oddziale. Akta hospitalizacji, karty medyczne i obrazy neuroradiologiczne uzyskane dla pacjentów z oponiakami zostały przeanalizowane pod kątem klinicznych, operacyjnych i laboratoryjnych danych patologicznych. Klasyfikacja histologiczna guza została przeprowadzona przez patologów instytutu. W pracy wykorzystano również wyniki pooperacyjnych badań kontrolnych przeprowadzonych przez neurochirurgów oddziału.
2.1. Follow-Up Examinations
Punktem końcowym dla nawrotu był wynik tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI), wykazujący oponiaka w miejscu przylegającym do poprzedniego zabiegu. Chorzy byli zgłaszani na badania kontrolne i neuroobrazowanie w 3 i 6 miesiącu po operacji, a następnie co rok. Oceniano ich poprzez badanie kliniczne lub, gdy nie było to możliwe, poprzez wywiad telefoniczny. Pacjenci żyjący, z którymi przeprowadzono wywiad telefoniczny, opisywali swoje objawy, które można odnieść do guza mózgu. W przypadku zmarłych, krewni dostarczali informacji i informowali, czy śmierć nastąpiła z powodu guza, czy z przyczyn niezależnych. Skala Karnofsky’ego została użyta do oceny wyników pacjentów po operacji.
2.2. Badanie histopatologiczne
Guzy podzielono na typy w oparciu o kryteria Światowej Organizacji Zdrowia, przy czym podtypy w stopniu I scharakteryzowano jako meningothelial, fibrous, psammomatous, transitional, stroviloid, epithelioid, angiomatous microcytic, secretory, chordoid. oponiaki w stopniu II określono jako atypowe, a w stopniu III jako złośliwe.
2.3. Completeness of Resection
Do oceny resekcji zastosowano skalę Simpsona oceny zakresu usunięcia chirurgicznego. Skala ta dzieli zakres resekcji na 5 stopni:(1)stopień I: całkowite usunięcie;(2)stopień II: całkowite usunięcie z koagulacją przyczepu duralowego; (3)stopień III: całkowite usunięcie, bez koagulacji przyczepu duralowego lub resekcji objętej zatoki lub kości hiperostotycznej;(4)stopień IV: resekcja subtotalna;(5)stopień V: biopsja dekompresyjna.
Dla pacjentów z resekcją w stopniu IV i V, punktem końcowym dla nawrotu było powiększenie pozostałego guza, widoczne na MRI lub CT.
2.4. Analiza statystyczna
Do analizy statystycznej danych dotyczących wyników eksperymentu użyto systemu SPSS (wersja 15.0.1). Przeprowadzono analizę statystyk opisowych dla każdej zmiennej. Przeprowadzono również kontrolę normalności, średnich i wariancji.
3. Wyniki
Meningiomaty w stopniu histologicznym II i III stanowiły 8,8% wszystkich guzów w naszej serii (tab. 1). Średni wiek pacjenta w chwili operacji wynosił 49 ± 5 lat, a średni czas obserwacji 4,3 roku. Kontrola pooperacyjna pacjentów z niezłośliwymi oponiakami wykazała, że nawroty oponiaków stopnia III występują z częstością 75%, a oponiaków stopnia II z częstością 41,6% (tab. 1). Wskaźniki przeżycia 3, 5 i 10 lat dla tych podtypów były znacznie niższe niż dla pozostałych chorych na oponiaki (tab. 2). Trzyletnie przeżycie wynosiło 66,6% dla oponiaków atypowych, 33,3% dla oponiaków złośliwych i 86,3% dla chorych z oponiakami w stopniu I. Pięcioletnie przeżycie wynosiło 58,3% w przypadku oponiaków atypowych i 8,3% w przypadku oponiaków złośliwych, natomiast w przypadku oponiaków łagodnych wzrosło do 74,3%. Wreszcie 10-letnie przeżycie wynosiło 33,3% dla oponiaków atypowych i 0% dla oponiaków złośliwych. Natomiast 10-letnie przeżycie chorych z łagodnymi oponiakami wyniosło 66,7%. Sześciu pacjentów z oponiakiem złośliwym i dwóch z oponiakiem atypowym doświadczyło zgonu związanego z nowotworem.
|
|||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||
Całkowitą resekcję guza wykonano u 20 pacjentów (60%). Odsetek nawrotów po całkowitej resekcji wynosił 40%. U chorych z II stopniem resekcji (całkowita resekcja z koagulacją opony twardej) nawrót wystąpił u 49%, u chorych z III stopniem (całkowita resekcja guza, bez koagulacji opony twardej i usunięcia zmienionej chorobowo zatoki lub kości) nawrót wystąpił u 67%, a u 100% chorych z IV i V stopniem powiększenie guza. Zakres chirurgicznego usunięcia guza był istotnie związany z nawrotami (). Oponiaki atypowe i złośliwe okazały się bardziej skomplikowane w resekcji niż guzy stopnia I. Czterdzieści procent z nich scharakteryzowano jako gr. II-V w skali Simpsona, podczas gdy odsetek niecałkowitej resekcji guza dla pozostałych wynosił 23,8%.
W naszej serii częściej występowały guzy w płaszczyźnie strzałkowej (25%), wypukłości (18%) i namiotu (15%). Lokalizacja guza nie była istotnie związana z nawrotami ().
Trzech pacjentów z oponiakami złośliwymi miało przerzuty. Przerzuty pojawiły się w śliniance przyusznej, w piersiowym rdzeniu kręgowym i w innym miejscu mózgu. Większość (72%) nawrotów obserwowano w ciągu dwóch lat od operacji, a 96% w ciągu pięciu lat od operacji.
4. Dyskusja
Według niektórych badań oponiaki złośliwe stanowią od 4,7 do 7,2% oponiaków, natomiast oponiaki atypowe od 1,0 do 2,8%. Najbardziej znanym czynnikiem związanym z ich występowaniem jest napromienianie czaszki .
Chociaż oponiaki są uważane za guzy łagodne, nawroty obserwuje się często, z częstością, która różni się w zależności od serii . Najlepiej przyjętym czynnikiem do przewidywania nawrotów jest system klasyfikacji Simpsona z 1957 roku dla kompletności resekcji, który ocenił inwazję zatok żylnych, guzki guza w sąsiedniej oponie i naciekanie nieresekowanej kości przez komórki opon mózgowo-rdzeniowych jako główne przyczyny nawrotów. Wskaźniki nawrotów, do których odnosi się Simpson, wynosiły odpowiednio 9% dla stopnia I, 16% dla stopnia II, 29% dla stopnia III, 39% dla stopnia IV i 100% dla stopnia V. Ponadto, niektóre cechy histologiczne złośliwości sprzyjają nawrotom. Są to: okołonaczyniowy obrzęk mózgu, wzrost neowaskularyzacji, pleomorfizm komórkowy, atypia jądrowa, obecność makrojąder, atypowe mitozy, martwica i inwazja na mózg.
W naszej serii, atypowe i złośliwe oponiaki stanowiły 8,8% wszystkich przypadków (4,4% każdy). Nawroty obserwowano z częstością 41,6% dla guzów w stopniu II. W przypadku oponiaków III stopnia nawrotowość wynosiła 75%. Poza histologicznymi cechami “agresywnymi” stwierdzono również, że nawroty są istotnie związane z rozległością resekcji według systemu Simpsona. Lokalizacja guza nie była istotnie związana z nawrotem oponiaka, z wyjątkiem pewnych lokalizacji, w których całkowita resekcja nie była możliwa.
Rozległość chirurgicznego usunięcia guza była najważniejszym czynnikiem nawrotu.
Częstość nawrotów zmniejsza się wraz z upływem czasu od operacji. W ciągu 5 lat od operacji zaobserwowano 96% nawrotów guza.
Trzech pacjentów (37,5%) spośród chorych na oponiaki złośliwe miało przerzuty (ślinianka przyuszna, rdzeń kręgowy piersiowy, inna lokalizacja w mózgu). Świadczy to o dużej skłonności tych nowotworów do tworzenia przerzutów.
Rola radioterapii jest dobrze ugruntowana w leczeniu oponiaków atypowych i złośliwych. Pacjenci z tymi typami guzów są kierowani do radioterapii pooperacyjnie, jeśli nie jest możliwa całkowita resekcja. Jest to częstsze w lokalizacjach guza o trudnym dostępie lub wysokim ryzyku, gdzie chirurg ma tendencję do mniej agresywnego postępowania. Konwencjonalna radioterapia wiązką zewnętrzną jest stosowana od lat, a radiochirurgia stereotaktyczna jest stosowana w przypadku nieresekcyjnych guzów. Poprawa wskaźników przeżycia dla pacjentów z oponiakiem złośliwym są wymienione po radioterapii . Ponadto zaobserwowano niższe wskaźniki nawrotów u pacjentów poddanych natychmiastowej radioterapii pooperacyjnej. Inne badanie wspiera, że każda pozostałość guza radiologicznie wykazana w obrazowaniu pooperacyjnym powinna być leczona radiochirurgią i że pooperacyjna radioterapia po pierwszej resekcji powinna być zarezerwowana dla pozostałości guza zbyt dużych dla radiochirurgii i dla których operacja drugiego etapu nie jest planowana .
W naszym badaniu pięciu pacjentów z oponiakami w stopniu II i III zostało wysłanych do radioterapii stereotaktycznej po niekompletnej resekcji guza. Dalsza regresja guza została zgłoszona (przez leczących radioterapeutów) w trzech z nich.
Inną ważną kwestią do wyjaśnienia jest to, czy oponiaki czasami postępują histopatologicznie do wyższego stopnia i rozwijają agresywność po ich operacji. Niektóre serie wykazały, że do 2% wszystkich łagodnych oponiaków przekształca się w złośliwe. Potwierdzają to również inne badania, ale inni autorzy odrzucają tę tezę. W naszej serii mieliśmy jednego pacjenta z oponiakiem stopnia I, który uległ progresji do stopnia II zgodnie z wynikiem histopatologicznym drugiej resekcji.
5. Wnioski
Meningiomy atypowe i złośliwe wydają się być odrębnymi jednostkami chorobowymi o złym rokowaniu, pomimo interwencji chirurgicznej. Radykalne wycięcie guza jest najskuteczniejszą metodą leczenia, gdyż decyduje o wyniku pacjenta i powinno być zawsze stosowane. W przypadku resekcji subtotalnej należy zastosować radioterapię, ponieważ wydaje się ona opóźniać ponowne pojawienie się guza.
Skróty
| TKT: | Tomografia komputerowa |
| MRI: | Resonans magnetyczny. |
.