Elizabeth Gauger, MD; Eric K. Chin, MD; and Elliott H. Sohn, MD

Nov 17, 2014

Chief Complaint

Nowe migające światła i pływające “plamki”.

Historia obecnej choroby

60-letnia kobieta przedstawiła się do kliniki okulistycznej z migającymi światłami i nowymi pływakami w lewym oku przez ostatnie cztery dni. Pływaki były opisane jako “duże i żylaste”, a migające światła występowały w peryferiach skroniowych “jak powtarzające się błyski aparatu fotograficznego”. Błyski światła nasilały się również w słabo oświetlonym otoczeniu. Zaprzeczyła występowaniu jakichkolwiek “cieni” lub “zasłon” w jej widzeniu obwodowym. Zaprzeczyła jakiemukolwiek niedawnemu urazowi głowy lub upadkowi. Nie miała żadnych znanych osobistych lub rodzinnych historii przedarć siatkówki lub odwarstwienia, nie miała też żadnych dolegliwości w prawym oku. Nie miała innych dolegliwości w chwili zgłoszenia.

Przeszła historia oczna

• Podejrzenie jaskry na podstawie łagodnego ogniskowania nerwu wzrokowego
• Miopia, ostatnio widoczna refrakcja = -3,75 OD, -2,75 OS
• Brak wcześniejszych operacji oczu

Krople do oczu: Brak

Przeszła historia medyczna: Unremarkable

Medykamenty: Brak

Alergie: Brak znanych alergii na leki

Historia rodziny: No known eye disease

Ocular Exam

Visual Acuity (Snellen) at distance with correction:

• Prawe oko (OD): 20/25, bez poprawy z pinholem
• Lewe oko (OS): 20/20, bez poprawy z pinholem

Ruchliwość okularowa: Pełna w obu oczach (OU)

Ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP), przez Tonopen: 21 mm Hg OD, 20 mm Hg OS

Źrenice: Jednakowo reaktywne w każdym oku od 4 mm w ciemności do 2 mm w świetle. No relative afferent pupillary defect in either eye.

Slit Lamp Exam

• OD: Łagodne stwardnienie jądrowe.
• OS: Mild nuclear sclerosis. Synereza ciała szklistego, ale ujemny objaw Shafera/brak “pyłu tytoniowego” (rysunek 1).

Dilated Fundus Exam

• Vitreous: Normal; no Weiss ring
• Optic nerve: 0.5 cup:disc ratio
• Macula: Normalna
• Naczynia: Normalne
• Periphery: Brak otworów, rozdarć lub płynu podsiatkówkowego w 360-stopniowym badaniu sklerograficznym
• OS
• Witreous: synereza; brak pierścienia Weissa (rysunek 2).
• Optic nerve: 0.5 cup:disc ratio
• Macula: Normalna
• Naczynia: Normalne
• Periphery: Brak otworów, rozdarć lub płynu podsiatkówkowego w badaniu 360-stopniowej depresji twardówki

Przebieg kliniczny

Pacjent nie miał dowodów na rozdarcie siatkówki lub odwarstwienie w żadnym oku w badaniu 360 stopni wgłobienia twardówki. Sugerowano rozwijające się tylne odłączenie ciała szklistego na podstawie synerezy ciała szklistego widocznej w przedniej części ciała szklistego i objawów zgodnych z oddzieleniem ciała szklistego od siatkówki. Pacjentkę poinstruowano, aby uważnie obserwowała swoje objawy. Poinstruowano ją, aby zwracała szczególną uwagę na wzrost ilości i nasilenia błysków i łzawień lub pojawienie się nowych “zasłon” na peryferiach pola widzenia. Kontrolę zaplanowano na miesiąc w celu powtórzenia badania wgłobienia twardówki w obu oczach, w razie potrzeby wcześniej.

Dyskusja

Odłączenie ciała szklistego tylnego (PVD) jest definiowane jako oddzielenie tylnej ściany ciała szklistego od siatkówki neurosensorycznej. Po urodzeniu, szklisty “żel” wypełnia tylną część oka i normalnie ma konsystencję galaretki. Z wiekiem szkliwo ulega “synerezie”, w której staje się bardziej płynne lub zbliżone do płynu. Kieszenie płynu w jamie ciała szklistego dają pacjentowi uczucie “pływaków” lub “pajęczyn”. Gdy kieszonki płynu zapadają się na siebie, delikatnie pociągają za siatkówkę, dając pacjentowi uczucie “błysków światła” lub fotopsji. Ostatecznie, ciało szkliste może całkowicie oddzielić się od siatkówki neurosensorycznej, co nazywane jest tylnym odłączeniem ciała szklistego lub “PVD”, które jest potwierdzone klinicznie poprzez obserwację pierścienia Weissa w badaniu dna oka. Zwykle występuje to w jednym oku naraz, ale PVD w oku przeciwległym często pojawia się 6 do 24 miesięcy później (6). W wysokiej krótkowzroczności, PVD rozwija się coraz bardziej wraz z wiekiem i stopniem krótkowzroczności (7). Oddzielanie się szklistego żelu może spowodować rozdarcie neurosensorycznej siatkówki, która jest delikatna i cienka jak kawałek bibuły. Rozdarcie siatkówki może pozwolić płynnej części ciała szklistego wydostać się za siatkówkę i oddzielić siatkówkę od leżących u jej podłoża zaczepów (i dopływu krwi). Jest to znane jako rehematogenne odwarstwienie siatkówki. Zazwyczaj jednak, szkliste oddziela się bez żadnych złych skutków dla siatkówki.

Faktory ryzyka

Pacjenci są najbardziej narażeni na wystąpienie objawowej PVD w 5-7 dekadzie życia, chociaż może ona wystąpić znacznie wcześniej. Najczęściej pacjenci są krótkowzroczni (near-sighted). Wysocy krótkowidze (refrakcja -6,00 lub większa) są w grupie zwiększonego ryzyka powikłań PVD z powodu ścieńczenia siatkówki, która jest rozciągana wzdłuż dłuższego oka. Inne predysponujące czynniki ryzyka dla PVD obejmują rodzinne występowanie przedarć lub odwarstwień siatkówki, wewnątrzgałkowe zapalenie (uveitis), urazy i wcześniejsze operacje oczu.

Znaki i objawy

Pacjent w tym przypadku wykazywał typowe oznaki i objawy ostro rozwijającego się tylnego odwarstwienia ciała szklistego, w tym nowo pojawiające się błyski i pływające plamki. Błyski światła (lub fotopsje) są często opisywane jako błysk aparatu fotograficznego powtarzający się w widzeniu peryferyjnym pacjenta. Fotopsje są zwykle bardziej zauważalne w słabo oświetlonym otoczeniu. Są one spowodowane przez mechaniczną trakcję na siatkówce, spowodowaną przez żel szklistkowy “ciągnący” za leżącą pod nim neurosensoryczną siatkówkę.

Pacjenci mogą również zatwierdzić nowe floaters. Generalnie są one opisywane przez pacjentów jako duże, wisielcze obiekty poruszające się, gdy poruszają okiem w różnych kierunkach patrzenia. Czasami nawet opisują to jako coś “biegającego” w poprzek ich wizji, jak mała mysz, mucha lub pajęczyna w centralnej lub peryferyjnej wizji. Są one na ogół uciążliwe dla pacjenta, ale łagodne i wymagają jedynie uspokojenia, gdy występują w odosobnieniu.

Niepokojące objawy sugerujące powikłania związane z przedarciem siatkówki lub odwarstwieniem mogą obejmować wiele, nowych, drobnych pływaków często opisywanych jako “gnaty” lub “pieprz” w wizji pacjenta. Często jest ich “zbyt wiele, by je zliczyć”. Jest to niepokojący objaw, ponieważ może to wskazywać na pigment uwolniony z siatkówki i otaczających ją struktur, lub czerwone krwinki z pękniętego naczynia siatkówki. Może to wskazywać, że część siatkówki została rozdarta lub oderwana. Inne niepokojące objawy obejmują cień lub zasłonę widzenia, co może wskazywać na odwarstwienie siatkówki, w którym neurosensoryczna siatkówka została oderwana od leżących u jej podłoża połączeń.

Przyczyny

Ostra PVD jest najczęściej spowodowana naturalnym procesem kurczenia się i upłynniania ciała szklistego w czasie. Jak wspomniano powyżej, w miarę upłynniania się żelu ciało szkliste zapada się i odrywa obszary przylegania do neurosensorycznej siatkówki. Ciało szkliste jest zwykle najsilniej przylegające do podstawy ciała szklistego (obwodowo i przednio), nerwu wzrokowego, naczyń siatkówki i centrum fovei. Inne obszary silnego przylegania to blizny siatkówki lub zwyrodnienie siatkówki. W przypadku ostrego PVD objawy często rozwijają się bez ostrzeżenia lub zdarzenia wywołującego. Jednak w przypadku urazu oka lub głowy może dojść do “traumatycznego PVD”.

Typy PVD

Generalnie, ostra PVD rozwija się nagle, ale staje się kompletna w ciągu kilku tygodni od wystąpienia objawów. PVD jest uważana za “częściową”, kiedy szklista galaretka jest nadal przymocowana do plamki/głowy nerwu wzrokowego i “całkowitą”, kiedy nastąpiło całkowite oddzielenie galaretki od głowy nerwu wzrokowego. Rycina 3 pokazuje poziomy przekrój siatkówki neurosensorycznej przez centrum fovea z częściowym oddzieleniem szklistki od leżącej pod nią siatkówki. Zauważ, że jest on nadal połączony z nerwem wzrokowym (po prawej). Dokładne określenie stopnia zaawansowania tej PVD wymagałoby oceny siatkówki obwodowej; OCT potwierdza jednak, że jest to tylko częściowa PVD, a obecność kompletnego pierścienia Weissa jest mało prawdopodobna. Kiedy PVD jest “kompletna”, badający zwykle obserwuje w badaniu pierścień Weissa (Rycina 2). Pierścień Weissa” jest okrągłym perypapilarnym elementem, który jest widoczny w szklistce po jej odłączeniu od głowy nerwu wzrokowego.

PVD mogą być również związane z krwotokiem do ciała szklistego. Obecność krwi w jamie ciała szklistego może sprawić, że widzenie pacjenta będzie dość słabe, a niektórzy pacjenci będą opisywać, że widzą “maleńkie czerwone pływaki” z czerwonych krwinek. Zwykle jest to spowodowane rozerwaniem naczynia siatkówki w momencie odrywania się żelu szklistego od siatkówki. Samoistny krwotok do ciała szklistego w przebiegu ostrego PVD silnie sugeruje, że może dojść do rozdarcia lub odwarstwienia siatkówki. Podczas gdy krew prawdopodobnie będzie się powoli oczyszczać z upływem czasu, klinicysta powinien mieć wysoki wskaźnik podejrzenia dla rozdarcia lub odwarstwienia siatkówki. Należy uważnie obserwować pacjenta, aby upewnić się, że tak nie jest. Ultrasonografia B-scan może być konieczna do oceny przedarć i odwarstwień siatkówki, jeśli krwotok szklistkowy jest na tyle silny, że zasłania badającemu widok.

Powikłania

Retinal Tear/Detachment

Retinal tears (Figure 4) occur in 10-15% of patients with acute, symptomatic PVDs. Z tego powodu ważne jest wykonanie badania poszerzonego wgłobienia twardówki. Jeśli dojdzie do przedarcia siatkówki, to samo w sobie nie ma to złego rokowania. Powikłania powstają wtedy, gdy upłynniona szklistka wydostaje się przez rozdarcie za siatkówkę, co prowadzi do neurosensorycznego odwarstwienia siatkówki. Jeśli rozdarcie zostanie wcześnie wykryte, laserowa demarkacja (np. “laserowa barykada” lub “laserowa retinopeksja”) jest procedurą, która może być wykonana w klinice, aby zapobiec progresji do odwarstwienia siatkówki. Jeśli jednak dojdzie do rehematogennego odwarstwienia siatkówki (Rycina 5), pacjent może być zmuszony do poddania się bardziej skomplikowanej operacji w celu ponownego przyłączenia siatkówki. Oprócz tego, że jest to bardziej skomplikowana procedura, która często wymaga udania się na salę operacyjną, rokowanie może być gorsze w zależności od ciężkości odwarstwienia.

Vitreous hemorrhage:

Krwotoczne PVD (tj.krwotok do ciała szklistego wtórny do PVD) może wystąpić w około 7,5% PVD. Dochodzi do tego, gdy naczynie krwionośne siatkówki zostaje rozerwane podczas oddzielania się ciała szklistego. W przypadku krwotocznej PVD ryzyko wystąpienia rozdarcia siatkówki wzrasta do prawie 70%. Objawy krwotocznej PVD mogą obejmować bardziej znaczące pogorszenie widzenia wtórne do krwi rozproszonej w jamie ciała szklistego.

Zalecenia:

Jeśli ktoś doświadcza podobnych objawów jak pacjent powyżej (np. nagłe pojawienie się wielu nowych floaterów i/lub błysków światła), zaleca się, aby w ciągu 12-24 godzin pacjent poddał się badaniu dna oka z pełnym 360-stopniowym badaniem wgłobienia twardówki. Badający powinien być lekarzem okulistą, który czuje się pewnie w badaniu siatkówki obwodowej, ponieważ to właśnie tam zazwyczaj powstają przedarcia i odwarstwienia siatkówki. W celu upewnienia się, że nie występuje żadna patologia, badający prawdopodobnie dokładnie zbada oboje oczu, nawet oko bezobjawowe. Często zdarza się, że łza w jednym oku może sugerować predyspozycje do wystąpienia dodatkowych łez lub patologii siatkówki w tym samym lub przeciwległym oku. Jeśli stwierdzone zostanie izolowane przedarcie siatkówki, prawdopodobnie zalecana będzie demarkacja laserowa. Jeśli obecne jest odwarstwienie siatkówki, uzasadnione jest natychmiastowe skierowanie do specjalisty zajmującego się siatkówką.
Jeśli stwierdzono rozwijającą się ostrą PVD bez żadnych przedarć lub odwarstwień siatkówki, powszechnie zaleca się wykonanie kontrolnego badania wgłobienia twardówki około miesiąca później. Dalsze postępowanie zależy od ciężkości choroby, objawów i innych czynników ryzyka. Jeśli PVD ma charakter krwotoczny lub podczas badania występują inne, bardziej niepokojące objawy, lekarz może zalecić częstsze badania kontrolne. Chociaż nie istnieją żadne środki zapobiegawcze, generalnie zaleca się, aby w przypadku ostrej PVD z krwotokiem do ciała szklistego pacjent unikał dużego wysiłku, podnoszenia lub pochylania się, aby krew w jamie ciała szklistego mogła osadzić się niżej, z dala od centrum pola widzenia. Podniesienie wezgłowia łóżka pozwoli grawitacji osadzić krew niżej, poza osią widzenia. Pacjenci mogą kontynuować przyjmowanie leków rozrzedzających krew, ponieważ nie ma dowodów na to, że odstawienie leków przeciwpłytkowych lub przeciwzakrzepowych przyspiesza powrót do zdrowia po krwotoku do ciała szklistego.

Kiedy należy skontaktować się z lekarzem okulistą:

Po wstępnym badaniu objawy mogą się utrzymywać, ale miejmy nadzieję, że z czasem ulegną zmniejszeniu. Follow-up na jeden miesiąc jest zazwyczaj wystarczające barring żadnych nowych lub zmieniających się objawów. Objawy, które wymagałyby pilniejszego badania kontrolnego, obejmują liczne, nowe, drobne pływaczki (jak “gnaty” lub “pieprzyki”) w polu widzenia, nowe lub zwiększające częstotliwość błyski w polu widzenia, nowy odcień lub zasłonę ciemności w polu widzenia.

Ostre tylne odłączenie ciała szklistego (PVD)
Czynniki ryzyka	Starszy wiek (5. i 7. dekada życia) Miopia Wewnętrzne zapalenie Uraz Poprzednia operacja wewnątrzgałkowa (np. usunięcie zaćmy)
Symptomy	Fotopsje (błyski światła), zazwyczaj jednostronne Nowe pływaki
Badanie	Rozszerzone badanie dna oka z 360-stopniowym wgłębieniem twardówki w celu oceny obecności przedarć lub odwarstwień siatkówki.
Leczenie	Brak uzasadnienia dla leczenia izolowanego PVD Jeśli stwierdzono przedarcie siatkówki, często wskazana jest retinopeksja laserowa Jeśli obecne jest rehematogenne odwarstwienie siatkówki, często wymagana jest operacja
Powikłania	Krwotok do siatkówki Rozdarcie(-a) siatkówki Regmatogenne odwarstwienie siatkówki
Kontynuacja leczenia	Powtórz poszerzone badanie dna oka w ciągu 4-6 tygodni w przypadku niepowikłanego leczenia.6 tygodni w przypadku nieskomplikowanego, niepowikłanej, niekrwotocznej PVD, w razie potrzeby wcześniej. Zwróć się wcześniej do okulisty w celu powtórzenia badania, jeśli pojawią się liczne, nowe, drobne pływające plamki, nowe lub nasilające się błyski, cień lub zasłona przesłaniająca widzenie.