Historia

29-letnia kobieta rasy kaukaskiej zgłasza się ze złamaniem trzonu kręgu L1 po kolizji samochodowej. Zgłasza silny ból w środkowej części pleców.

Badanie

Ocena urazu głowy, odcinka szyjnego, piersiowego lub trzewnego była negatywna. Pacjentka doznała niewielkich obrażeń tkanek miękkich. She is neurologically intact.

Pre-treatment Imaging

Figura 1. Złamanie trzonu kręgu L1 z kifozą

Rysunek 2. Złamanie trzonu kręgu L1 z deformacją kifotyczną

Rysunek 3. Minimalne zwężenie kanału kręgowego

Rysunek 4. Elementy tylne L1 nienaruszone

Diagnoza

• Złamanie trzonu kręgu L1
• Uszkodzenie dwukolumnowe w odcinku piersiowo-lędźwiowym
• Zniekształcenie kifotyczne

Wybrane leczenie

Minimalnie inwazyjna metoda została zastosowana do wewnętrznego zespolenia od T11 do L3 przy użyciu systemu CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level Percutaneous Fixation System z laminarnymi przeszczepami kostnymi w celu ułatwienia zespolenia od T12 do L3.
Obraz śródoperacyjny

Rysunek 5

Zasadność leczenia przez chirurgów
Decyzja o zaproponowaniu pacjentowi leczenia operacyjnego w porównaniu do leczenia ortezą była oparta na obawach dotyczących przestrzegania zaleceń oraz na literaturze, w tym na wynikach ostatniej metaanalizy, która wykazała poprawę kifozy w miejscu złamania u pacjentów leczonych operacyjnie.1 Chociaż nie udowodniono w literaturze, że kifoza u tych pacjentów wpływa na długotrwały ból, obawialiśmy się również, że biorąc pod uwagę bardzo młody wiek pacjentki, była ona narażona na rozwój znacznej deformacji w ciągu całego życia.
W odniesieniu do wyboru systemu mocowania CD HORIZON® LONGITUDE® , preferujemy podejście przezskórne, gdy jest to możliwe. Jednym z ograniczeń większości przezskórnych systemów fiksacji było przemieszczanie rozbudowanych konstrukcji implantów na wielu poziomach. System CD HORIZON® LONGITUDE® umożliwia indywidualne wyprofilowanie pręta w celu przezskórnego przejścia przez połączenie piersiowo-lędźwiowe, co jest krytyczne w tego typu urazach.
Referencje
1 Gnanenthiran SR, Adie S, Harris IA. Nonoperative versus Operative Treatment for Thoracolumbar Burst Fractures Without Neurologic Deficit: A Meta-analysis. 2012. Clin Orthop Relat Res. Feb;470(2):567-77.
Medtronic Technology Featured
CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level Percutaneous Fixation System

Outcome

Fuzja była widoczna po czterech miesiącach od operacji. Pacjentka odczuwała łagodny ból w środkowej części pleców. Pacjentka zgłosiła się ponownie na operację usunięcia instrumentacji, a po operacji nie odczuwa bólu i pozostaje neurologicznie nienaruszona.
Kanalizacja TK przed usunięciem instrumentacji wykazała zrost kostny wzdłuż blaszek i wyrostków kolczystych T12-L2 (ryc. 6 i 9, czerwone kółka).

Ryc. 6. T12-L1

Rys. 7. L2

Rysunek 8. T12

Rys. 9. L1-L2

Rys. 10. Złamanie trzonu kręgu L3

Rys. 11. T11

Rentgenogram po usunięciu instrumentarium pokazuje zespolenie wyrostka kolczystego T12-L1 (Ryc. 12, czerwone kółko).

Ryc. 12

Uwaga dla pacjentów
Przeczytując to proszę pamiętać, że wszystkie wyniki leczenia i rezultaty są specyficzne dla danego pacjenta. Wyniki mogą się różnić. Istnieją pewne zagrożenia związane z minimalnie inwazyjną chirurgią kręgosłupa, w tym przejście do konwencjonalnej procedury otwartej, uszkodzenia neurologiczne, uszkodzenia otaczających tkanek miękkich. Ponadto może wystąpić nieprawidłowe działanie instrumentu, takie jak zgięcie, fragmentacja, obluzowanie i/lub złamanie (całkowite lub częściowe). W celu uzyskania pełnej listy wskazań, ostrzeżeń, środków ostrożności, działań niepożądanych, wyników klinicznych i innych ważnych informacji medycznych należy skonsultować się z lekarzem.
Ta terapia nie jest przeznaczona dla wszystkich. Należy skonsultować się z lekarzem. Wymagana jest recepta. Aby uzyskać więcej informacji, prosimy o kontakt z MEDTRONIC pod numerem (800)876-3133.

Dyskusja

Ortopedyczny chirurg kręgosłupa i chiropraktyk

Klinika Steadman

To jest 29-letnia kobieta, która brała udział w wypadku samochodowym ze złamaniem na L1. Pacjentka jest podobno neurologicznie nienaruszona i skarży się na silny ból w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Badanie wykazało, że wszystkie inne układy są atraumatyczne.

Pytanie sprowadza się do kwestii leczenia chirurgicznego lub nieoperacyjnego. Odnotowano deformację złamania, a pytanie o stabilność pod obciążeniem jest na stole. Uszkodzenie neurologiczne jest wskazaniem do operacji, ale w tym przypadku nie ma upośledzenia neurologicznego. Kompromis kanałowy większy niż 50% jest wskazaniem do operacji przez niektórych chirurgów, a tu nie ma wzmianki o zwężeniu kanału.

W odniesieniu do kątowania kifotycznego, istnieje dyskusja co do ilości dopuszczalnej kifozy po leczeniu TLSO. Niektórzy autorzy twierdzą, że każda kifoza szczątkowa poniżej 30 stopni jest akceptowalna w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Istnieją prace, które wskazują, że 20 do 25 stopni wymaga uwagi chirurgicznej.

W moim doświadczeniu, złamania powyżej 25 stopni powinny być stabilizowane chirurgicznie, a złamania poniżej 20 stopni nigdy nie wymagają operacji, jeśli kifoza złamania nie postępuje przy leczeniu ortezą.

Jeśli zbadasz poszerzenie wyrostków kolczystych między T12 i L1 zauważone na strzałkowej tomografii komputerowej, tylna kolumna (więzadła międzykolcowe, nadkolcowe i torebki fasetowe) została przerwana. Złamanie to jest najprawdopodobniej złamaniem zgięciowo-rozkurczowym, które charakteryzuje się nieodłączną niestabilnością pod obciążeniem. Uszkodzenie tylnej kolumny związane ze złamaniem przedniej kolumny zwykle wywołuje postępującą kifozę z wykorzystaniem leczenia ortezą, nawet z dobrze dopasowanym przedłużonym TLSO.

Instrumentacja “przezskórna” ładnie zmniejszyła kątowanie kifozy, a zespolenie ustabilizowało złamanie. Systemy przezskórne działają dobrze, jeśli złamanie jest ustabilizowane chirurgicznie w ciągu dwóch do trzech dni od urazu. Jeśli jednak złamanie jest oporne na redukcję, uważam, że otwarte instrumentowanie z redukcją prętem wspornikowym pozwoli na wygenerowanie większych sił w celu wyrównania kręgów.

Wiele osób nie pamięta okresu “pręt długi/krótki bezpiecznik”, który miał miejsce w latach 70-tych i wczesnych 80-tych. Ówczesna filozofia polegała na łączeniu tylko uszkodzonych segmentów i późniejszym wyjęciu instrumentarium. Ta technika została zaniechana po tym, jak zdaliśmy sobie sprawę, że instrumentowanie i unieruchamianie poziomów, które były później dopuszczone do mobilizacji, stworzyło znaczący ból segmentu ruchu.

Odpowiedź autorów

Joshua M. Ammerman, MD
Matthew D. Ammerman, MD

Naszym zdaniem, ponieważ złamanie znajdowało się w miejscu połączenia piersiowo-lędźwiowego, gdzie bardzo sztywny kręgosłup piersiowy przechodzi w bardziej ruchomy kręgosłup lędźwiowy, proste unieruchomienie i instrumentowanie od T12-L1 wiązało się z wysokim ryzykiem niepowodzenia instrumentu. Dlatego dłuższa konstrukcja była konieczna, aby zabezpieczyć się przed niepowodzeniem u tego młodego i aktywnego osobnika.

• Kliknij tutaj, aby zobaczyć dodatkowe przypadki z firmy Medtronic

.