Przegląd: Co każdy lekarz musi wiedzieć

Urazy klatki piersiowej występują u 8% dzieci, które doznały poważnego urazu, z czego większość stanowią wypadki samochodowe i urazy przypadkowe (np. upadki). Urazy penetrujące stanowią niewielką, ale rosnącą część pediatrycznych urazów klatki piersiowej. Chociaż giętkość dziecięcej ściany klatki piersiowej predysponuje dzieci do urazów wewnątrzklatkowych, zagrażające życiu urazy klatki piersiowej wymagające pilnego leczenia operacyjnego są rzadkie. Z drugiej strony, dwie trzecie dzieci z urazami klatki piersiowej ma współistniejące, inne niż piersiowe urazy.

Czy jesteś pewien, że Twój pacjent ma uraz klatki piersiowej? Jakie są typowe wyniki badań dla tej choroby?

Wspólne objawy urazu klatki piersiowej:

Wszystkie dzieci z tępym urazem o dużym mechanizmie (np. wypadek samochodowy z dużą prędkością) lub penetrującym urazem klatki piersiowej powinny być oceniane pod kątem objawów urazu wewnątrz klatki piersiowej.

• Wspólne objawy: Widoczne zewnętrzne dowody urazu klatki piersiowej, w tym zasinienie, rana cięta lub kłuta; Tkliwość przy palpacji; Zaburzenia oddychania lub brak/spadek odgłosów oddechowych.

• Inne objawy, których należy szukać: Odma podskórna; Krwiak u podstawy szyi lub w pachach; Ruchome segmenty żeber; Przesunięcie tchawicy.

Brak wyników badania fizykalnego lub wczesnych objawów nie wyklucza poważnego urazu, a badania powinny być prowadzone zgodnie z wytycznymi dotyczącymi zaawansowanej pomocy w urazach (ATLS) opublikowanymi przez American College of Surgeons.

Jaki rodzaj obrażeń klatki piersiowej jest najczęstszy w tępych urazach klatki piersiowej?

• Odma opłucnowa (39%-50%)

• Stłuczenie płuc (48%)

• Stłuczenie mięśnia sercowego (3%)

Mniej powszechne urazy obserwowane w przypadku tępego urazu klatki piersiowej:

• Złamanie żebra

• Uszkodzenie płuc

• Złamanie mostka

• Pęknięcie przepony

• Uszkodzenie tchawicy

• Uszkodzenie dużego uszkodzenie naczyń krwionośnych

• Uszkodzenie lub pęknięcie serca

• Commotio cordis

• Urazowe uduszenie

Jaka inna choroba/stan ma niektóre z tych objawów?

Nietypowe wzorce urazów (np, tylne złamania żeber u niemowlęcia) lub niespójny mechanizm urazu (tzn. historia nie pasuje do urazu) zobowiązują do rozważenia nieprzypadkowego urazu. U maluchów i niemowląt około dwie trzecie złamań żeber jest wynikiem nieprzypadkowego urazu. Dlatego każde dziecko poniżej trzeciego roku życia, które doznało złamania żeber powinno być rutynowo ocenione pod kątem nieprzypadkowego urazu. Należy to zrobić we współpracy z zespołem ds. zapobiegania przemocy wobec dzieci.

Co spowodowało, że choroba rozwinęła się w tym czasie?

Schematy urazów są skorelowane z wiekiem pacjenta i mechanizmem urazu, np. uraz penetrujący występuje częściej u starszych dzieci i jest bardziej prawdopodobne, że spowoduje uszkodzenie płuc, serca lub głównych naczyń krwionośnych. Giętkość dziecięcej ściany klatki piersiowej zapewnia względną ochronę przed złamaniami żeber (występującymi u <2% rannych dzieci), ale predysponuje młodsze dzieci do urazów narządów leżących u ich podłoża (tj. płuc i struktur śródpiersia). Złamania żeber sugerują dużą siłę uderzenia, a podejrzenie urazu wewnątrz klatki piersiowej powinno być bardzo duże u każdego dziecka ze złamaniami żeber.

Jakie badania laboratoryjne należy zlecić, aby pomóc w potwierdzeniu rozpoznania? Jak należy interpretować ich wyniki?

Kompletna morfologia krwi, profil metaboliczny, czas protrombinowy i czas częściowej tromboplastyny: Należy je wykonać u wszystkich pacjentów z poważnym urazem. Jednakże w warunkach ostrych mogą one być prawidłowe, a leczenie doraźne rzadko będzie oparte na tych badaniach.

Gazy we krwi tętniczej i stężenie mleczanów w surowicy: Rażąco nieprawidłowe pH, deficyt zasad lub stężenie mleczanów w surowicy pomagają ocenić stopień wstrząsu. Niewyjaśnione nieprawidłowości PO2, PCO2, pH lub deficytu zasadowego powinny skłonić do dalszej oceny.

Elektrokardiogram (EKG): Jeśli podejrzewa się stłuczenie serca (np. przy złamaniu mostka), początkowe EKG na oddziale ratunkowym jest podstawą postępowania. Jeżeli jest ono prawidłowe, nie są wymagane dalsze badania. Nieprawidłowe EKG powinno skłonić do ciągłego monitorowania serca (tj. telemetrii) przez co najmniej 24 godziny. Seryjne oznaczenia troponiny u każdego pacjenta nie odgrywają żadnej roli w diagnostyce i leczeniu stłuczenia serca u dzieci.

Czy pomocne byłyby badania obrazowe? Jeśli tak, to jakie?

Rtg klatki piersiowej: Wszyscy pacjenci z urazem tępym o dużym mechanizmie lub penetrującym urazem klatki piersiowej powinni mieć jak najszybciej wykonane przenośne zdjęcie RTG klatki piersiowej. Zdjęcie może wykazać odmę opłucnową, odmę opłucnową, poszerzone śródpiersie, odchylenie tchawicy lub złamania (żeber, obojczyka, kręgosłupa lub łopatki).

Nigdy nie należy zwlekać z leczeniem pacjentów z objawami zagrażającej życiu odmy opłucnowej napięciowej w oczekiwaniu na potwierdzenie radiograficzne.

Pacjenci wysokiego ryzyka z prawidłowym obrazem radiologicznym klatki piersiowej przy przyjęciu powinni mieć powtórzone badanie 6 godzin po przyjęciu, chyba że wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej. Również każdy pacjent, u którego wykonano interwencję (intubacja, założenie centralnego cewnika żylnego, torakostomia rurowa), powinien mieć powtórzone badanie RTG klatki piersiowej natychmiast po przyjęciu.

TK klatki piersiowej: nieprawidłowo wyglądające śródpiersie na zdjęciu RTG klatki piersiowej powinno skłonić do wykonania TK klatki piersiowej z dożylnym podaniem kontrastu w celu wykluczenia uszkodzenia wielkich naczyń u pacjentów w stanie stabilnym. Ocena TK nigdy nie powinna opóźniać leczenia urazów zagrażających życiu. Ze względu na ryzyko ekspozycji na promieniowanie, CT klatki piersiowej powinna być stosowana rozważnie.

Ultrasonografia: Ukierunkowana ocena za pomocą sonografii urazowej (FAST) stała się standardem w opiece urazowej. Badanie FAST obejmuje ocenę osierdzia pod kątem obecności wysięku. Doświadczeni lekarze mogą również wykorzystywać ultrasonografię do wykrywania odmy opłucnowej.

Potwierdzenie rozpoznania

Scieżki decyzyjne i algorytmy postępowania w urazach klatki piersiowej:

Ocena i leczenie każdego pacjenta urazowego powinny być zgodne z wytycznymi ATLS, z priorytetem nadanym pierwotnemu badaniu i stabilizacji “ABC” dróg oddechowych, oddychania i krążenia. W odróżnieniu od innych chorób, w przypadku urazu ocena i leczenie często muszą przebiegać jednocześnie.

Ocena klatki piersiowej powinna rozpocząć się od badania fizykalnego (badanie pierwotne i wtórne), po którym należy wykonać przenośne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Tomografia komputerowa klatki piersiowej jest wskazana w szczególnych sytuacjach, jak wspomniano powyżej. Bezwzględnie wymagane jest, aby leczenie niestabilnych pacjentów z podejrzeniem odmy opłucnowej napięciowej lub krwotocznej nie było opóźnione do czasu radiograficznego potwierdzenia rozpoznania.

Podczas oceny wyników należy zwrócić szczególną uwagę na unikalne aspekty anatomii dziecięcej. Na przykład, “objaw pasa bezpieczeństwa” (linijne zasinienie w miejscach kontaktu z pasem bezpieczeństwa) może być nieobecny u dzieci w fotelikach samochodowych. Pamiętaj również, że hipotensja może być objawem masywnej odmy opłucnowej, odmy prężnej lub tamponady osierdzia.

Jeśli jesteś w stanie potwierdzić, że pacjent ma uraz klatki piersiowej, jakie leczenie należy rozpocząć?

Postępowanie w przypadku określonych urazów klatki piersiowej:

Większość urazów klatki piersiowej jest leczona w sposób przewidywalny lub wyłącznie za pomocą opieki wspomagającej.

Stłuczenie płuc:

• Pielęgnacja wspomagająca: Najważniejsza jest staranna gospodarka płynami i strategie wentylacyjne zapobiegające urazom płuc (w przypadku pacjentów zaintubowanych).

• Urazy współistniejące są częste u dzieci ze stłuczeniem płuc.

Odma opłucnowa:

• Torakostomia rurowa: W przypadku podejrzenia odmy opłucnowej u niestabilnego pacjenta wymagana jest natychmiastowa torakostomia rurowa. Leczenie napięciowej odmy opłucnowej (lub napięciowej hemothorax) nigdy nie powinno być opóźniane do czasu radiograficznego potwierdzenia rozpoznania. Dodatkowo, najważniejszym krokiem jest nacięcie ściany klatki piersiowej, co spowoduje odbarczenie napiętej odmy.

• Odbarczenie igłowe (2. przestrzeń międzyżebrowa, linia środkowo-obojczykowa) jest rzadko przydatne, z wyjątkiem przypadków, w których lekarz podejrzewa napięciową odmę opłucnową z zaburzeniami hemodynamicznymi. W tym przypadku dekompresja igłowa może być ratunkiem dla życia. Jeśli jednak zostanie zastosowana, należy zachować ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia naczyń lub płuc.

• Postępowanie prognostyczne: Niektóre odmy opłucnowe nie wymagają ewakuacji. Należą do nich małe (<20%) bezobjawowe odmy opłucnowe i odmy opłucnowe “tylko z tomografii komputerowej”. W takich przypadkach należy wykonać powtórne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej po około 6 godzinach od badania wstępnego. Jeśli odma opłucnowa jest stabilna i bezobjawowa, nie jest konieczne zakładanie rurki intubacyjnej.

Odma opłucnowa:

• Torakostomia rurowa: W przypadku podejrzenia masywnej odmy opłucnowej u niestabilnego pacjenta wymagana jest natychmiastowa torakostomia rurowa. Ewakuacja hemothorax może złagodzić objawy uciskowe i pomaga w ocenie pacjenta. Ilość krwi przy pierwszym założeniu, jak również bieżące wydalanie, decydują o konieczności wykonania pilnej torakotomii zwiadowczej.

• Torakotomia: Wskazania do torakotomii obejmują początkowe wydalanie krwi >20%-30% szacowanej objętości krwi LUB bieżące wydalanie 2-3 cc/kg/godz. przez 3 kolejne godziny. W przypadku starszych dzieci i młodzieży można stosować kryteria nie oparte na wadze. Są to: początkowy wyrzut z rurki piersiowej >1000 ml (penetrujący) lub >1500 ml (tępy) LUB ciągły wyrzut >200 ml/godz. przez 3 kolejne godziny.

• Postępowanie prognostyczne: Większość odmy opłucnowej jest mała i nie wymaga drenażu.

• Odma opłucnowa skrzepowa: Duża odma opłucnowa, która w powtórnym badaniu radiologicznym klatki piersiowej jest niecałkowicie zdrenowana przez dwa dreny piersiowe, wymaga otwartej lub torakoskopowej ewakuacji w celu uniknięcia hemofibrothorax i uwięzienia płuc.

Jakie są działania niepożądane związane z każdą opcją leczenia?

Torakostomia przewodowa jest często konieczną i ratującą życie procedurą w przypadku odmy opłucnowej i odmy opłucnowej. Należy jednak zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć zakażenia, ponieważ naruszenie sterylnej techniki może predysponować pacjenta do powstania odmy. Wymaga to następujących czynności:

• Kontrola obszaru leczenia urazu (może być konieczne przerwanie innych procedur podczas zakładania rurki do klatki piersiowej)

• Przygotowanie i obłożenie odpowiednie do ochrony rurki do klatki piersiowej przed kontaktem z niesterylną pościelą, skórą itp.

• Upewnij się, że masz kompetentnego asystenta, który dostarczy materiały i narzędzia w sposób sterylny.

Ponadto, dreny do klatki piersiowej powinny być usuwane, gdy tylko nie ma bieżącej korzyści terapeutycznej; dlatego ocena potencjalnego usunięcia musi odbywać się codziennie.

Jakie są możliwe wyniki urazów klatki piersiowej?

Śmiertelność i zachorowalność w przypadku urazów klatki piersiowej zależy w pewnym stopniu od wzorca i rozległości urazu klatki piersiowej, ale, być może w większym stopniu, wyniki zależą od współistniejących urazów.

Porady dla rodziców dotyczące rokowania ich dziecka z wieloma urazami powinny być dostosowane do specyficznej konstelacji obecnych urazów. Śmiertelność w przypadku izolowanego urazu klatki piersiowej wynosi około 5%. Śmiertelność wzrasta do około 25% przy jednym dodatkowym urazie i do 40% przy dwóch lub więcej urazach innych niż klatka piersiowa. Śmiertelność może sięgać nawet 70% w przypadku dzieci z urazami klatki piersiowej i urazowym uszkodzeniem mózgu. Jednak urazy klatki piersiowej rzadko są przyczyną śmierci u pacjentów z tępym urazem wielomiejscowym z obrażeniami klatki piersiowej.

Urazowa ogólnoustrojowa reakcja zapalna i niewydolność wielonarządowa (MOF) są rzadkie u dzieci. MOF występuje u około 3% ciężko rannych ofiar urazów wielonarządowych poniżej 16 roku życia, w porównaniu z 25% u pacjentów powyżej 16 roku życia (w tym u dorosłych). Immunologiczne i fizjologiczne przyczyny tej różnicy są w dużej mierze niejasne.

Co powoduje tę chorobę i jak często występuje?

Epidemiologia urazów klatki piersiowej:

Uraz jest najczęstszą przyczyną zachorowalności i śmiertelności wśród dzieci. Większość przypadków śmiertelnych w urazach dziecięcych jest spowodowana urazem głowy, ale uraz klatki piersiowej jest drugą najczęstszą przyczyną śmiertelności wśród rannych pacjentów pediatrycznych.

Zderzenia pojazdów silnikowych są główną przyczyną zgonów dzieci w wieku od 1 do 19 lat i są przyczyną większości urazów klatki piersiowej. Dom jest drugą najczęstszą lokalizacją urazów dziecięcych.

Wiek i płeć są najważniejszymi czynnikami determinującymi mechanizm urazu, jego przebieg i rokowanie. Urazy klatki piersiowej u niemowląt i małych dzieci są najczęściej wynikiem nadużycia lub wypadków samochodowych. Oceniając małe dziecko na oddziale ratunkowym, lekarze powinni pamiętać, że ponad 50% złamań żeber u dzieci poniżej 3 roku życia jest wynikiem nieprzypadkowego urazu. Dzieci w wieku szkolnym częściej ulegają urazom jako piesi, a dzieci w wieku od 10 do 17 lat najczęściej doznają urazów klatki piersiowej podczas jazdy na rowerze lub deskorolce. W późniejszym okresie nastoletnim większość urazów jest związana z podejmowaniem zachowań ryzykownych, zarówno rekreacyjnych (np. sporty ekstremalne), jak i związanych z przemocą (np. napaść lub samobójstwo), a chłopcy częściej uczestniczą w tych zajęciach niż dziewczęta w podobnym wieku. Urazy penetrujące klatki piersiowej występują prawie wyłącznie u nastolatków.

Czynniki ryzyka urazów klatki piersiowej:

Schematy urazów są dyktowane przez ekspozycje związane z wiekiem. Na przykład nieprzypadkowe urazy występują głównie u niemowląt i małych dzieci; upadki i wypadki rowerowe są częstsze u dzieci w wieku szkolnym; a wypadki samochodowe i urazy penetrujące są częstsze u nastolatków.

Podobnie, zmieniająca się anatomia i fizjologia od urodzenia do wieku młodzieńczego wpływa na wzorce urazów klatki piersiowej. Na przykład, małe dzieci mają wyjątkowo giętkie żebra i dlatego są chronione przed złamaniami żeber we wszystkich urazach z wyjątkiem tych poważnych. Również uraz wielkich naczyń, który jest niezwykle rzadki u młodszych dzieci, powinien być brany pod uwagę u starszych, nastoletnich dzieci z poważnym urazem mechanicznym.

Jakich powikłań można się spodziewać w związku z chorobą lub jej leczeniem?

W przypadku zatrzymanej odmy opłucnowej (tj. nieodpowiedniego drenażu) pacjenci są predysponowani do wystąpienia odmy. W przypadku uszkodzenia płuc u dzieci mogą wystąpić uporczywe przecieki powietrza, wymagające długotrwałego drenażu przez torakostomię rurową.

Jak można zapobiegać urazom klatki piersiowej?

Zapobieganie urazom jest kwestią trudną i wieloczynnikową. Jednak rodzice dzieci powinni być rutynowo informowani o znaczeniu proaktywnych działań mających na celu uniknięcie poważnych urazów, w tym stosowania odpowiednich do rozmiaru i wieku fotelików samochodowych. Należy również zalecić kontrolę domu pod kątem ryzyka upadku, ze zwróceniem uwagi na niebezpieczne okna i balkony.

Ciągłe kontrowersje dotyczące etiologii, diagnostyki, leczenia

Protokoły urazowe, w tym protokoły ATLS, są stale weryfikowane i regularnie aktualizowane. Lekarze, którzy będą opiekować się poszkodowanymi dziećmi, powinni być na bieżąco z najbardziej aktualnymi protokołami ATLS.

Jednym z obszarów kontrowersji w urazach dziecięcych jest rola TK w ocenie urazów klatki piersiowej. Ponieważ częstość występowania urazu wielkich naczyń jest niezwykle mała u dzieci poniżej 15 roku życia, przy braku wyników filmowych klatki piersiowej sugerujemy unikanie napromieniowania tomografii komputerowej, chyba że istnieją szczególne obawy dotyczące urazu wielkich naczyń. Jednak rzeczywiste długoterminowe ryzyko dodatkowej ekspozycji na promieniowanie związane z tomografią komputerową jest przedmiotem ciągłych badań. W miarę zdobywania nowych informacji kryteria wykonywania tomografii komputerowej klatki piersiowej u dzieci z urazami mogą się poszerzać lub zawężać.

Jakie są dowody?

“ATLS® dla lekarzy”. Podręcznik Advanced Trauma Life Support (ATLS), opublikowany przez American College of Surgeons, zawiera ostateczne protokoły opieki nad pacjentem z urazem i powinien być traktowany jako lektura obowiązkowa dla wszystkich lekarzy zaangażowanych w opiekę nad pacjentami z urazami, w tym dziećmi. Wszystkie dzieci z urazami klatki piersiowej powinny być oceniane i leczone zgodnie z wytycznymi ATLS. Chociaż program ATLS nie skupia się na urazach pediatrycznych, podręcznik zawiera rozdziały dotyczące ogólnych urazów klatki piersiowej, a także opieki nad rannym dzieckiem.

Garcia, VF, Mooney, D, Ziegler, MM, Azizkhan, RG, Weber, TR. “Urazy klatki piersiowej”. Operative pediatric surgery. 2003. pp. 1115-24. Ten rozdział stanowi bardzo pomocny przegląd urazów klatki piersiowej z perspektywy chirurgii dziecięcej. Podczas gdy wytyczne ATLS koncentrują się na stabilizacji rannego pacjenta, ten rozdział jest dobrym źródłem informacji dotyczących oceny na izbie przyjęć, postępowania w szpitalu i opieki operacyjnej nad dziećmi z urazami klatki piersiowej.

Feliciano, DV, Mattox, KL, Moore, EE. “Trauma”. 2008. Ostateczny tekst na temat opieki nad rannym pacjentem,
Trauma jest źródłem kompleksowej dyskusji na temat wszystkich obszarów opieki nad pacjentem związanych z urazem, w tym zarządzania operacyjnego i opieki krytycznej. Istnieje kilka rozdziałów odnoszących się do urazów klatki piersiowej, jak również rozdział szczegółowo opisujący specjalne względy w opiece nad rannym dzieckiem. Ten tekst został napisany z myślą o chirurgu urazowym, ale jest przydatnym źródłem dla wszystkich świadczeniodawców zajmujących się urazami, w tym pediatrów opieki krytycznej i lekarzy izby przyjęć.

Moore, MA, Wallace, ED, Westra, SJ. “Urazy klatki piersiowej u dzieci: aktualne wytyczne i techniki obrazowania”. Radiol Clin North Am. vol. 49. 2011. pp. 949-68. W artykule omówiono aktualne rozważania na temat optymalnej radiografii diagnostycznej i ryzyka ekspozycji na promieniowanie w urazach dziecięcych. Autorzy dokonują przeglądu aktualnego piśmiennictwa dotyczącego oceny radiologicznej dzieci z urazami klatki piersiowej i sugerują, że tomografia komputerowa powinna być stosowana oszczędnie oraz że należy wprowadzić protokoły pediatryczne minimalizujące ekspozycję na promieniowanie w przypadku konieczności wykonania tomografii komputerowej. Autorzy przedstawiają również zwięzły przegląd epidemiologii i fizjologii pediatrycznych urazów klatki piersiowej.

Dowd, MD, Keenan, HT, Bratton, SL. “Epidemiologia i zapobieganie urazom u dzieci”. Crit Care Med. vol. 30. 2002. pp. S385-92. Doskonały przegląd częstości występowania i czynników ryzyka urazów w populacji dziecięcej, w tym artykule przeglądowym opisano również strategie zapobiegania urazom w odniesieniu do urazów w ogóle, jak również do określonych rodzajów urazów, takich jak wypadki samochodowe, wypadki rowerowe itp.

.