Wideo i podcast powyżej oraz artykuł poniżej zawierają różne informacje. Obejrzyj, posłuchaj i przeczytaj oba, aby uzyskać jak najwięcej z tego wpisu!

Częstą główną dolegliwością w podstawowej opiece zdrowotnej, pilnej opiece zdrowotnej, na oddziałach ratunkowych, a nawet w klinikach specjalistycznych są zawroty głowy. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że jako student widziałeś co najmniej jednego pacjenta z zawrotami głowy, jako praktykujący klinicysta prawdopodobnie widziałeś wiele przypadków, a jako pacjent mogłeś cierpieć z powodu tego problemu.

Główna skarga na zawroty głowy jest często dość niejasna i może nie wymagać pracy, ale może wymagać dość obszernej oceny diagnostycznej. Moim zadaniem jest pomóc w ocenie zawrotów głowy i ich leczeniu.

Jeśli pracujesz lub obracasz się w podstawowej opiece zdrowotnej, spotkasz się z ponad połową pacjentów, których główną dolegliwością są zawroty głowy.1 Przyczyną objawów u pacjenta może być wiele różnych rzeczy. Poniżej przedstawiono listę najczęstszych przyczyn zawrotów głowy, ale nie jest ona w żadnym wypadku wyczerpująca.

Jedna etiologia zawrotów głowy może stanowić nie więcej niż 10 procent wszystkich przypadków zawrotów głowy.1 Ze względu na dużą różnorodność przyczyn zawrotów głowy, które mogą wystąpić u pacjenta, zadaniem klinicysty jest szybkie ustalenie, czy ich przyczyna jest łagodna, czy też istnieją obawy o bardziej złowieszczą etiologię, która wymaga przyspieszonych badań lub przeniesienia opieki na oddział ratunkowy.

Eliciting The History

Zawsze ważne jest tak jak w przypadku każdego pacjenta, aby przeprowadzić pełny wywiad i badanie fizykalne. Często informacje uzyskane w trakcie zbierania wywiadu mogą pomóc w postawieniu diagnozy. Istotne pytania mogą obejmować początek i czas trwania objawów oraz czynniki wyzwalające (określone ruchy lub sytuacje). Nowszym modelem podejścia do określenia etiologii zawrotów głowy jest metoda TiTrATE, która obejmuje:

• Timing of the symptoms
• Triggers that cause the symptoms to occur
• And Targeted Examination

Odpowiedź na to pytanie i badanie, umiejscawiają zawroty głowy pacjenta w jednej z trzech kategorii: spontaniczne epizodyczne, epizodyczne wywołane, lub ciągłe przedsionkowe.

Objawy wyzwalane epizodycznie będą często występować z krótkimi przerywanymi okresami zawrotów głowy, które trwają od sekund do godzin. Wyzwalacze mogą obejmować ruch głowy ze zmianą pozycji ciała, np. podczas przewracania się w łóżku. Objawy epizodyczne są często związane z łagodnym napadowym zawrotem głowy (BPPV).

Spontaniczne objawy epizodyczne będą często występować u pacjenta z epizodami zawrotów głowy trwającymi od kilku sekund do kilku dni, bez żadnego konkretnego czynnika wyzwalającego. Ponieważ nie są znane czynniki wyzwalające, historia jest często kluczem do diagnozy. Najczęstsze możliwe przyczyny mogą obejmować migreny przedsionkowe, chorobę Meniere’a lub stany psychiczne, takie jak lęk. Jeśli objawy występują, gdy pacjent leży, są one bardziej prawdopodobne, aby być przedsionkowe w origin.

W ciągłych przyczyn przedsionkowych, pacjenta objawy będą trwałe, trwające kilka dni do tygodni i mogą być spowodowane przez traumatyczne lub toksyczne ekspozycji. Klasyczne objawy wraz z uporczywymi zawrotami głowy mogą obejmować nudności, wymioty, oczopląs, nietolerancję ruchów głowy i niestabilny chód. Jeśli w wywiadzie nie ma informacji o urazie lub narażeniu na czynniki toksyczne, to przyczyną jest najprawdopodobniej zapalenie nerwu przedsionkowego lub choroba o etiologii ośrodkowej. Jednak etiologia ośrodkowa może często mieć objawy obecne, które są wyzwalane przez ruch.

Inną częstą przyczyną skargi na zawroty głowy są zawroty głowy. Jeśli pacjent zauważa, że ma skargi zawrotów głowy z subiektywnym samo-ruchu, kiedy oni nie poruszają się, oni mogą być cierpiący na zawroty głowy. Zawroty głowy są często spowodowane asymetrią w układzie przedsionkowym lub chorobą w labiryncie obwodowym.

Jeśli pacjent opisuje zawroty głowy, należy zapytać o ubytek słuchu, który może wskazywać na chorobę Meniere’a. Jeśli objawy zawrotów głowy są odtwarzane przy zmianach pozycji lub w określonych pozycjach, należy rozważyć BPPV. Hipotensja ortostatyczna może być inną przyczyną zawrotów głowy, w której pacjent staje się symptomatyczny przy szybkich ruchach z pozycji leżącej do siedzącej, z siedzącej do stojącej lub z leżącej do stojącej szybko.

Leki i zawroty głowy

Leki mogą być również przyczyną zawrotów głowy. Zaobserwowano, że leki lub polifarmacja były stosowane w 23 procentach przypadków u starszych dorosłych w podstawowej opiece zdrowotnej.1 Stwierdzono, że stosowanie pięciu lub więcej leków zwiększa ryzyko wystąpienia zawrotów głowy. Poniżej znajduje się tabela kilku leków i substancji, które mogą prowadzić do skarg na zawroty głowy.

Badanie fizykalne

Należy wykonać pełne badanie fizykalne, ze szczególnym uwzględnieniem badań neurologicznych, sercowo-naczyniowych i HEENT. Należy zmierzyć ciśnienie krwi oraz ortostatyczne parametry życiowe. Niedociśnienie ortostatyczne rozpoznaje się, gdy skurczowe ciśnienie krwi spada o co najmniej 20 mmHg, rozkurczowe ciśnienie krwi spada o co najmniej 10 mmHg lub tętno wzrasta o 30 uderzeń na minutę po przejściu z pozycji leżącej do stojącej na czas jednej minuty.

Należy wykonać test chodu, równowagi i Romberga u pacjenta. Osoby z niestabilnym chodem powinny być oceniane pod kątem neuropatii obwodowej. Jeśli wynik testu Romberga jest pozytywny, sugeruje to nieprawidłowości w receptorach propriocepcji lub drogach propriocepcji.1

Użycie badania HINTS może pomóc w określeniu potencjalnie niepokojącej centralnej etiologii versus mniej złowieszczej obwodowej przyczyny zawrotów głowy. HINTS to skrót od: Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew.

Badanie impulsu głowy polega na tym, że pacjent siedzi, a następnie wykonuje pchnięcie głową o 10 stopni w prawo, a następnie w lewo, podczas gdy pacjent koncentruje się na nosie świadczeniodawcy. Jeśli szybki ruch gałek ocznych jest widoczny w obu oczach, etiologia jest prawdopodobnie obwodowa. Jeśli nie widać żadnego ruchu gałek ocznych, etiologia jest prawdopodobnie centralna.

Oczopląs jest testowany przez pacjenta podążającego za palcem dostawcy z oczami w lewo i w prawo. Jednokierunkowy oczopląs poziomy, który nasila się, gdy pacjent patrzy w kierunku, w którym występuje oczopląs, jest najbardziej zgodny z przyczyną obwodową. Jeśli występuje spontaniczny oczopląs pionowy lub skrętny lub zmieniający się w zależności od kierunku patrzenia, jest to najbardziej zgodne z centralną etiologią.

Test skośności jest testowany przez poproszenie pacjenta o spojrzenie prosto przed siebie, a następnie zakrycie i odsłonięcie każdego oka. Pionowe odchylenie zakrytego oka po odsłonięciu jest nieprawidłowym wynikiem i może być związane z etiologią ośrodkową lub zajęciem pnia mózgu.

Innym badaniem fizykalnym, które powinno być wykonane w ocenie zawrotów głowy jest manewr Dix-Hallpike. Jeśli jest przemijający upbeat lub skręcający oczopląs podczas manewru, to jest diagnostyczne dla BPPV, jeśli czas i spust są zgodne z BPPV. Jeśli pacjent ma pozytywne wyniki w teście Dix-Hallpike, ale nie ma czasu lub cech charakterystycznych dla BPPV, należy zakończyć ocenę dla centralnej etiologii.

Niektórzy pacjenci zgłaszający się ze skargami na zawroty głowy nie będą potrzebowali badań laboratoryjnych. Jednak większość pacjentów będzie miała współistniejące schorzenia, takie jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze lub choroby serca, które mogą wymagać wykonania takich badań, jak CBC, CMP, TSH, UA i EKG. Inne badania, które należy rozważyć na podstawie wywiadu i wyników badania przedmiotowego, obejmują badanie moczu na obecność narkotyków, BNP, magnezu, witaminy D, witaminy B12, folianów, echokardiogram, monitor holterowski, USG tętnic szyjnych lub kardiologiczną próbę wysiłkową.

Regularne badania neuroobrazowe nie są wskazane w większości przypadków zawrotów głowy. Jeśli jednak występują jakiekolwiek nieprawidłowości w badaniu neurologicznym lub asymetryczny niedosłuch, należy wykonać tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny, aby ocenić, czy nie występuje choroba naczyniowo-mózgowa. Jeśli występują zawroty głowy z ubytkiem słuchu i prawidłowymi wynikami badań obrazowych, sugeruje to chorobę Meniere’a.

Następny artykuł, w którym omówione zostaną specyficzne rozpoznania i sposoby leczenia zawrotów głowy!

.