Dostęp naczyniowy dla pacjentów hemodializowanych ma istotny wpływ na zachorowalność i śmiertelność pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD). Mimo znacznej poprawy w liczbie pacjentów z dostępem do przetoki tętniczo-żylnej (AVF) w Stanach Zjednoczonych, 80% pacjentów w Stanach Zjednoczonych rozpoczynających hemodializę ma dostęp cewnikowy. Podczas gdy choroba sercowo-naczyniowa jest główną przyczyną zgonów u pacjentów z ESRD, drugą najczęstszą przyczyną są infekcje. Śmiertelność jest powszechna w pierwszym roku po rozpoczęciu hemodializy z powodu bakteriemii i sepsy z dostępu cewnikowego. Opóźnienie w zakładaniu AVF prowadzi do zwiększenia niezawodności dostępu cewnikowego, co znacznie przyczynia się do zachorowalności, śmiertelności i kosztów zapewnienia hemodializy.

Czas zakładania AVF i unikania dostępu cewnikowego jest krytyczny dla pomyślnego przejścia z przewlekłej choroby nerek (CKD) do ESRD z hemodializą. Opracowano system stopniowania CKD, w którym określono specyficzne interwencje mające na celu poprawę stanu zdrowia i wyników leczenia pacjentów z ESRD. Chociaż etapy te były skutecznym środkiem komunikacji między dyscyplinami, nie były one w stanie określić optymalnego czasu na wykonanie dostępu AVF. Mówiąc prościej, etapowanie CKD nie pozwala przewidzieć czasu rozpoczęcia dializoterapii. Istnieją inne próby określenia najlepszego czasu na założenie dostępu. Oliver i wsp. obserwowali dużą kohortę pacjentów z wczesnym (co najmniej 4 miesiące przed koniecznością dializoterapii), tuż przed (1-4 miesiące) i późnym (w ciągu 1 miesiąca od rozpoczęcia dializoterapii) założeniem dostępu. Stwierdzili, że tworzenie AVF co najmniej 4 miesiące przed rozpoczęciem dializoterapii wiązało się z najmniejszym ryzykiem sepsy i zgonu.

Osoby starsze, chorzy na cukrzycę i kobiety stanowią unikalne podgrupy pacjentów o zwiększonym ryzyku podczas rozpoczynania dializoterapii. U osób z zaawansowaną CKD, szczególnie u osób starszych, kobiet lub osób z licznymi schorzeniami współistniejącymi, szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) oparty na stężeniu kreatyniny w surowicy może być mylący ze względu na zależność stężenia kreatyniny w surowicy od wytwarzania kreatyniny z masy mięśniowej. Tempo pogarszania się czynności nerek może być wolniejsze wraz z wiekiem i może to być spowodowane zmniejszeniem masy mięśniowej u osób starszych. Rozpoczęcie dializoterapii i klirens mocznika muszą być zdefiniowane oddzielnie dla tej populacji pacjentów. Fakt ten może mieć wpływ na ogólny wskaźnik drożności pierwotnych AVF, który jest niższy w tych grupach wysokiego ryzyka. Chorzy z ESRD w zaawansowanym wieku z dostępem AVF mogą umrzeć przed koniecznością użycia dostępu. W pojedynczych przypadkach konieczność rozpoczęcia dializ może być opóźniona ze względu na preferencje pacjenta. Ścisłe wytyczne dotyczące diety mogą wydłużyć czas rozpoczęcia hemodializy, umożliwiając pomyślne założenie AVF lub przeszczepu tętniczo-żylnego (arteriovenous graft, AVG). Kierując pacjenta na stały dostęp do hemodializy, należy wziąć pod uwagę wszystkie choroby współistniejące, oczekiwaną długość życia, wiek i preferencje pacjenta.

Japończycy mają wyraźnie lepsze wyniki w zakresie zakładania AVF w porównaniu z innymi krajami. Dane DOPPS z rocznego raportu 2012-2014 pokazują, że 91% pacjentów z przewagą liczebną w Japonii poddawanych hemodializie ma AVF, 75% ma AVF przed rozpoczęciem hemodializy, a 84% pacjentów z incydentem rozpoczynających hemodializę ma AVF . Najbardziej uderzające jest to, że w Japonii 94% pacjentów z AVF jest kaniulowanych w czasie krótszym niż 4 tygodnie. Wczesna kaniulacja nie wydaje się być związana z niepowodzeniem AVF i może zmniejszać czas ekspozycji na dostęp cewnikowy. Ostatnie badanie przeprowadzone przez Masahito i wsp. dostarczyło dowodów na to, że być może lepiej jest poczekać z założeniem dostępu do naczynia do czasu zaawansowania CKD. W badaniu tym śledzono naturalną historię drożności AVF, gdy dostęp zakładano w stadium 5 CKD. Wtórna analiza potwierdziła, że starszy wiek i kobiety mają gorsze wyniki. Interesujący jest przegląd japońskich doświadczeń dotyczących dostępu hemodializacyjnego w zakresie kaniulacji, wielkości otworu kaniulacyjnego i przepływu krwi. Wytyczne dla Japonii z 2011 roku zalecają, aby AVF był wykonany co najmniej 2-4 tygodnie przed pierwotnym nakłuciem. W przypadku AVG czas od wykonania do pierwszego wkłucia powinien wynosić 3-4 tygodnie. Wyniki dostępu w Japonii znacznie przewyższają wyniki w innych krajach i musimy wyciągnąć wnioski z tego doświadczenia, aby poprawić wyniki dostępu dla pacjentów z ESRD w innych częściach świata.

Przed założeniem dostępu ważne pierwsze pytanie, które musimy zdefiniować, brzmi: jaki jest optymalny czas rozpoczęcia hemodializy? Zgodnie z wytycznymi klinicznymi KDIGO dializę należy rozpocząć w przypadku wystąpienia co najmniej jednego z następujących objawów: objawy lub oznaki, które można przypisać niewydolności nerek (zapalenie błon surowiczych, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej lub elektrolitowej, świąd); niezdolność do kontrolowania objętości krwi lub ciśnienia tętniczego; postępujące pogorszenie stanu odżywienia oporne na interwencję dietetyczną; zaburzenia funkcji poznawczych. Często, ale nie zawsze, występuje to w zakresie GFR między 5 a 10 mL/min/1,73 m2 . Wytyczne te, które są dość szerokie, nie są oparte na wysokiej jakości dowodach i zależą od indywidualnej opinii klinicznej oraz preferencji pacjenta. Aby odpowiedzieć na to złożone pytanie, Cooper i wsp. przeprowadzili prospektywne badanie kliniczne u 828 dorosłych pacjentów w 32 ośrodkach w Australii i Nowej Zelandii, randomizując pacjentów do wcześniejszego (10-14 mL/min/1,73 m2; n = 404) lub późniejszego (5-7 mL/min/1,73 m2; n = 424) rozpoczęcia dializoterapii. Średni klirens kreatyniny w momencie rozpoczęcia dializoterapii w grupie wczesnej i późnej wynosił 12,0 i 9,8 mL/min/1,73 m2 (eGFR 9,0 vs. 7,8 mL/min/1,73 m2). Nie stwierdzono istotnych różnic w czasie do zgonu, zdarzeń sercowo-naczyniowych, infekcyjnych czy powikłań dializoterapii. Badanie to wykazało, że rozpoczęcie dializoterapii nie może być oparte wyłącznie na pomiarze funkcji nerek. Bez sprawdzonego algorytmu klinicznego należy przyjąć zindywidualizowane podejście do określenia czasu rozpoczęcia dializoterapii, ponieważ w grę wchodzi wiele czynników zakłócających.

Musimy na nowo zdefiniować i zaktualizować wytyczne dotyczące rozpoczęcia dializoterapii i czasu założenia dostępu. Dopóki nie zrozumiemy naturalnej progresji niewydolności nerek w późnych stadiach CKD, nie możemy racjonalnie przewidzieć, kiedy należy założyć dostęp. Jednym z zaleceń jest ocena trendu utraty eGFR i założenie dostępu, gdy nachylenie lub tempo zmian znacznie wzrośnie. Innym podejściem byłoby zatwierdzenie wyniku predykcyjnego dla mocznicy, który obejmowałby następujące parametry: eGFR oparty na kreatyninie, białkomocz, stan odżywienia i objawy kliniczne. Algorytmy zostały opracowane, ale nie są stosowane w praktyce klinicznej. Jako nefrolodzy ponosimy główną odpowiedzialność za zapewnienie, aby dostęp został założony i był sprawny przed rozpoczęciem dializoterapii. Wiemy, że u niektórych pacjentów czynność nerek pozostaje stabilna w czasie, podczas gdy u innych szybko się rozwija. Potrzebujemy retrospektywnych i prospektywnych badań klinicznych, które pozwolą na ocenę procentowego spadku eGFR przed założeniem dostępu, a nie będą się kierować wskazówkami zawartymi w systemach klasyfikacji CKD. Potrzebujemy nowego, świeżego podejścia, aby lepiej określić, kiedy należy rozpocząć dializoterapię, a tym samym założyć dostęp naczyniowy. Ten postęp w opiece nad pacjentem z ESRD poddawanym hemodializie przyczyni się do istotnej poprawy wyników leczenia w tej populacji chorych.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

Autor wniósł wkład intelektualny podczas redagowania manuskryptu i przyjmuje odpowiedzialność za całość pracy poprzez zapewnienie, że kwestie dotyczące dokładności lub integralności jakiejkolwiek części pracy są odpowiednio zbadane i rozwiązane. Autor nie ma żadnych interesów finansowych do ujawnienia.