Ból stopy bocznej może być związany z problemami stopy bocznej lub przyśrodkowej. Często, jeśli istnieje problem z przyśrodkowym aspektem stopy, pacjent może również zauważyć, że on lub ona miał długotrwały ból w bocznym aspekcie stopy i kostki. Oto powszechne odkrycie, które widzę w mojej praktyce, które może pomóc w diagnozowaniu i leczeniu bocznego bólu stopy.
58-letnia kobieta ma przewlekły ból w bocznym aspekcie prawej stopy. Miała ten ból od sześciu miesięcy i twierdzi, że nasilił się on w ciągu ostatniego jednego do dwóch miesięcy. Ostatnio zwiększyła swój poziom aktywności, wykonując więcej prac charytatywnych, w wyniku czego odczuwała większy ból w bocznym obszarze stopy. Przed zwiększeniem aktywności pacjentka spędzała większość czasu w ogrodzie na kolanach, a w ciągu ostatnich kilku lat ograniczała swoją aktywność z powodu okresowego bólu łuku.
Pacjentka odnotowuje występowanie problemów z płaskostopiem w rodzinie, ale twierdzi, że nikt w jej rodzinie nie miał takich problemów z poruszaniem się jak ona. Pacjentka twierdzi, że ból pojawia się tylko przy chodzeniu i ustępuje po odpoczynku. Nie znalazła niczego, co mogłoby pomóc w walce z bólem, chociaż zauważyła, że niektóre buty są wygodniejsze od innych. Zgłasza również okresowe bóle strzelające w bocznej części stopy i ma osłabienie całej stopy związane z jej niskim łukiem.
Pacjentka jest zdrową, szczupłą kobietą bez znaczącej historii medycznej. Przyjmuje tylko estrogeny i witaminy. Miała dwoje dzieci, które rodziły regularnie i nie przebyła żadnych innych zabiegów chirurgicznych.

Jaka jest diagnoza różnicowa?
1. Zespół Sinus tarsi
2. Zapalenie stawu śródstopia lub tyłostopia
3. Złamanie kości piętowej
4. Zapalenie powięzi podeszwowej
5. Tendonitis/tendon tear

What The Examination Reveals
Wascular and neurologic examinations are normal. Nie ma utraty czucia w stopie, a czucie w dermatomach jest prawie normalne. Występuje strzelający ból po bocznej stronie stawu podkolanowego w okolicy zatoki stępu. Ból ten promieniuje do przyśrodkowej zatoki stępu, która podczas badania wydaje się być najbardziej bolesnym obszarem.
Stwierdzono łagodny obrzęk bocznej zatoki stępu z niewielkim wzrostem obrzęku ścięgien okołokostnych w okolicy zatoki stępu. Pacjentka ma brutto normalny kolor skóry bez przebarwień i owrzodzeń.
Pacjentka ma equinus z -5 stopniami zgięcia grzbietowego przy wyprostowanym kolanie i 10 stopniami zgięcia grzbietowego przy zgiętym kolanie. Występuje również osłabienie mięśnia piszczelowego tylnego, które jest trudne do zbadania ze względu na substytucję mięśnia piszczelowego przedniego podczas badania. Na stopie bocznej występuje łagodny przykurcz kości ramiennej, który utrzymuje stopę w pozycji pronującej. Ścięgna kości ramiennej są bolesne przy palpacji na bocznym aspekcie tylnej dystalnej części kości strzałkowej. Wszystkie pozostałe grupy mięśni są w znacznym stopniu nienaruszone pod względem siły i funkcji.
Stopa tylna jest lekko sztywna w zakresie ruchu w stawie podtalerzowym. Staw podskokowy nie jest bolesny w zakresie ruchu i nie ma trzeszczenia. Po rozluźnieniu się pacjentki zauważyłem zwiększenie zakresu ruchu tylnej części stopy przy zmniejszonym skurczu kości ramiennej. Pacjentka ma również zwiększoną ruchomość śródstopia z jednoczesnym zwiększeniem ruchomości stawu podskokowego. Nie ma bólu ani trzeszczenia w stawach śródstopno-paliczkowych przy stawie śródstopno-paliczkowym.
Badanie stopy z obciążeniem wykazuje silne koślawe ustawienie pięty z przykurczem kości piętowej. Występuje zapadnięcie łuku z łagodną abdukcją przodostopia w stawie śródstopno-paliczkowym. Stopa dotknięta chorobą wykazuje większy stopień koślawości i zapadnięcia łuku niż stopa przeciwna. Po poproszeniu pacjenta o wykonanie obustronnego uniesienia pięty, zauważyłem bardzo słabe uniesienie pięty, w którym pięta pozostawała w lekkim koślawym ustawieniu, nie wykazując żadnego varus. Pojedyncze uniesienie pięty w badaniu dało wynik negatywny.
Radiogramy wykazują zapadnięcie łuku przyśrodkowego w stawie naviculo-cunieform z koślawą piętą i następowym zmniejszeniem wysokości kości piętowej. Radiogramy ujawniają również przywiedzioną kość piętową z odsłoniętym dachem w stawie szczytowo-obojczykowym oraz minimalne zmiany zwyrodnieniowe tylnej części stopy bez oznak złamania pod wpływem naprężeń lub poważnego złamania.

Odpowiedzi diagnostyczne
Połączenie wyników badania i radiogramów jest wystarczające, aby wykluczyć poważne zmiany artretyczne lub chorobę zwyrodnieniową stawów powodującą objawy. Wprawdzie w tylnej części stopy mogą występować łagodne zmiany zwyrodnieniowe, ale są one związane z wiekiem i nie stanowią części problemu.
Połączenie wyników badań i zdjęć radiologicznych wystarcza również do wykluczenia złamania kości piętowej. Chociaż może to być jeszcze w Państwa głowie, dobrym testem jest ściśnięcie pięty i sprawdzenie, czy odczuwalny jest ból. Innym dobrym testem jest użycie widełek do strojenia. Jeśli nadal kwestionujesz złamanie stresowe, możesz chcieć zrobić rezonans magnetyczny lub skanowanie kości, aby to wykluczyć.
Jest dość pewne, że syndrom sinus tarsi i zapalenie ścięgien kości ramiennej są wtórne do innego problemu. Skurcz kości ramiennej i objawy zespołu sinus tarsi w połączeniu z zapadniętym łukiem i koślawością pięty powinny wzbudzić podejrzenie dysfunkcji ścięgna piszczelowego tylnego.
W przypadku przewlekłej dysfunkcji ścięgna piszczelowego tylnego, zaobserwujemy boczne odchylenie przodostopia w stawie śródstopno-paliczkowym z koślawością pięty i możliwym skurczem kości ramiennej, co w połączeniu z bólem zatoki szczękowej i kolumny bocznej powoduje ból. Proces ten jest podobny do kontrolowania konia. Jeśli pociągniesz za jedną z dwóch lejc, koń obróci się w kierunku lejca, za który jest ciągnięty. W przypadku dysfunkcji ścięgna piszczelowego tylnego, ścięgno piszczelowe tylne nie jest w stanie wspierać łuku ani przeciwdziałać pociąganiu przez ścięgna kości ramiennej. Ponieważ ścięgno mięśnia ościstego nadal ciągnie stopę bez ograniczeń, dochodzi do koślawości pięty i abdukcji przodostopia. Powoduje to w końcu skurcz obezwładniający ścięgna i objawy sinus tarsi. Ostatnim etapem niefunkcjonującego ścięgna piszczelowego tylnego jest sztywność kompleksu tylnej części stopy.
Stopa tego pacjenta jest w stanie skurczu, ale nadal istnieje ruchomość stawu po rozluźnieniu ścięgien okostnej. Nieleczona sztywność może prowadzić do bardziej drastycznych zabiegów chirurgicznych, takich jak artrodeza, zamiast wykonania teraz ewentualnej osteotomii w celu skorygowania ustawienia stopy.
Dalsze badania są niezbędne do leczenia. Idealnym rozwiązaniem jest wykonanie rezonansu magnetycznego, który uwidoczni okolicę sinus tarsi, ścięgno piszczelowe tylne i pomoże wykluczyć złamanie lub nadwyrężenie kości piętowej. W tym przypadku u pacjenta doszło do podłużnego naderwania ścięgna piszczelowego tylnego. Ponadto stwierdzono zwiększony sygnał w obrębie sinus tarsi i zapalenie ścięgien kości ramiennej.

Diagnostyka i leczenie
Określenie odpowiedniego leczenia dla tej pacjentki może być trudne. W końcu jest ona w wieku (58 lat), w którym dwa do trzech miesięcy bez dźwigania ciężaru ciała nie jest łatwe, a nawet możliwe. Jednakże, jest ona na tyle młoda, że skorzystałaby z ewentualnej operacji w celu skorygowania pozycji stopy.
Najlepszym leczeniem jest przeprowadzenie kursu fizykoterapii w celu zmniejszenia spazmu kości ramiennej i rozluźnienia pozycji stopy. Następnie można zastosować ortezę w stylu Richiego i wysłać pacjentkę na fizykoterapię chodu. To pomoże złagodzić objawy i może sprawić, że pacjentka poczuje się znacznie lepiej.
Jednakże poświęciłbym czas na szczegółowe omówienie rekonstrukcji u tej pacjentki. W dzisiejszym społeczeństwie 58-latka jest osobą młodą i ma przed sobą jeszcze dużo życia. W tym momencie rekonstrukcja może wymagać ograniczonej artrodezy lub wielu osteotomii w połączeniu z transferem ścięgien do tylnej części kości piszczelowej i wydłużeniem ścięgna Achillesa z recesją mięśnia brzuchatego. Z czasem artrodeza stanie się jedyną opcją, a wiek pacjenta może nie pozwolić na uzyskanie idealnych rezultatów, jeśli stan ten pozostanie nieleczony przez kolejne 5-10 lat.
Uważam, że najlepiej jest leczyć pacjenta chirurgicznie w tym czasie, aby uniknąć przyszłych powikłań. Mimo, że usztywnienie może pomóc, ta metoda nie jest dobrze tolerowana w dłuższej perspektywie, a większość pacjentów nie pozostanie z usztywnieniem na całe życie.
To co jest standardem i koniecznością we wszystkich takich przypadkach to zmniejszenie pociągania ścięgna Achillesa poprzez wydłużenie ścięgna brzuchatego lub ścięgna Achillesa. W większości przypadków konieczne jest również wykonanie pierwotnej naprawy lub transferu ścięgna w celu naprawy ścięgna piszczelowego tylnego.
Oczywiście, rodzaj procedury chirurgicznej będzie się różnił w zależności od lekarza i dokładnej natury deformacji stopy pacjenta.
Pamiętaj więc, aby wziąć pod uwagę pacjenta, całą stopę i kostkę przed leczeniem problemu bez wyraźnego wskazania pierwotnej przyczyny tego problemu.

Dr Baravarian jest asystentem profesora klinicznego w Departamencie Chirurgii / Division of Podiatric Surgery w UCLA School of Medicine. Jego adres e-mail to [email protected].