STRESZCZENIE CEO: Od rozpoczęcia programu wykorzystania testów laboratoryjnych w 2011 roku w Cleveland Clinic, ponad 35 000 duplikatów lub niewłaściwych zleceń na testy zostało wstrzymanych. Zespół ds. wykorzystania testów wprowadził pięć inicjatyw, które nie mają na celu cięcia wydatków, ale wprowadzenie metod opartych na dowodach i konsensusie do zamawiania testów laboratoryjnych. Kolejną korzyścią jest wyeliminowanie niepotrzebnych pobrań krwi, co poprawia opiekę nad pacjentem i jego zadowolenie.

JEST NOWY BUSZUJĄCY BUDŻET dla laboratoriów szpitalnych i systemów opieki zdrowotnej. Jest to ciągły i znaczny wzrost pieniędzy wydawanych na drogie referencyjne i ezoteryczne testy laboratoryjne, które muszą być wysyłane.

THE DARK REPORT jest jednym z pierwszych, którzy informują o znaczeniu tego trendu. Niektóre duże szpitale przyznają, że zwrot kosztów od ubezpieczycieli zdrowotnych pokrywa tylko jedną trzecią do połowy pieniędzy, które zapłacili laboratoriom referencyjnym, które wykonały droższe molekularne i genetyczne testy wysyłkowe. (Zobacz TDR, 20 kwietnia 2015 r.)

Z tego powodu patolodzy odkrywają, że administratorzy szpitali i personel medyczny obecnie z zadowoleniem przyjmują wysiłki ich zespołów laboratoryjnych w celu wdrożenia programów zaprojektowanych w celu poprawy sposobu, w jaki lekarze wykorzystują kliniczne testy laboratoryjne.

Jak większość patologów wie, nawet skromny program zarządzania wykorzystaniem testów laboratoryjnych może generować znaczne oszczędności kosztów. Podobnie, bardziej wyrafinowane i długotrwałe programy nie tylko oszczędzają znaczne sumy poprzez eliminację niepotrzebnych badań, ale także poprawiają kulturę zamawiania badań laboratoryjnych, zwiększając jednocześnie opiekę nad pacjentem i jego zadowolenie.

Takie doświadczenia ma Cleveland Clinic. Jej program utylizacji badań laboratoryjnych, założony w 2011 roku, jest jednym z najdłużej działających programów zarządzania utylizacją badań laboratoryjnych (UM) w kraju. Od czasu jego wprowadzenia, program ten pozwolił zaoszczędzić wiele milionów dzięki wprowadzeniu pięciu oddzielnych inicjatyw kontroli kosztów.

Według Gary’ego W. Procopa, M.D., M.S., Dyrektora Medycznego, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services, od czasu wdrożenia pierwszej inicjatywy w 2011 roku, program zatrzymał ponad 35 000 zduplikowanych zamówień na testy i przyniósł oszczędności w wysokości prawie 2,7 miliona dolarów.
Ale w przeciwieństwie do programów UM w wielu laboratoriach, te pięć inicjatyw nie ma na celu cięcia kosztów, zauważył Procop. “Naszą zasadą przewodnią jest najlepsza praktyka. Nigdy nie mówimy o kontroli kosztów.

“Zamiast tego mówimy o tym, które metody oparte na dowodach i konsensusie będą najlepsze, aby poprawić zamawianie badań laboratoryjnych”, stwierdził Procop, który jest Dyrektorem Laboratoriów Mikrobiologii Molekularnej, Wirusologii, Parazytologii i Mykologii w Cleveland Clinic i Profesorem Patologii, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine.

Jego wyjaśnienie programu UM testów laboratoryjnych Cleveland Clinic pojawiło się podczas webinarium, które Hospitals & Health Networks i College of American Pathology sponsorowały w zeszłym miesiącu.

“Kiedy znajdziemy inicjatywę mającą na celu poprawę opieki, pracujemy z każdym obszarem kliniki, który może wdrożyć tę inicjatywę”, stwierdził Procop. “Następnie, wraz ze spadkiem zwrotu kosztów, zmniejszamy również niepotrzebne koszty.

“Ponadto, po prostu eliminując niepotrzebne pobieranie krwi, mamy pozytywny wpływ na opiekę nad pacjentem”, kontynuował. “Żaden pacjent nie lubi być budzony w środku nocy na wkłucie igły, zwłaszcza jeśli nie jest to konieczne. Z perspektywy pacjenta pobieranie krwi o północy lub później prowadzi do zmniejszenia jego satysfakcji.

“Z perspektywy lekarza, kiedy eliminujemy niepotrzebne pobieranie krwi, zmniejszamy szanse, że u pacjenta rozwinie się jatrogenna niedokrwistość, która może prowadzić do słabego gojenia się ran i wyższych wskaźników infekcji.”

Komitet ds. Wykorzystania Testów w Przedsiębiorstwie Prokop wprowadził pięć inicjatyw zarządzania wykorzystaniem od 2011 roku. Są to:

1. Inicjatywa twardego zatrzymania
2. Regionalne inteligentne alerty
3. Inicjatywa ograniczonego stosowania
4. Poradnictwo genetyczne oparte na laboratorium
5. Powiadomienie o drogich testach

“W przypadku inicjatywy twardego zatrzymania nasz zespół medyczny przejrzał całe menu testów, aby określić, które z nich spełniają kryteria twardego zatrzymania” – powiedział. “Są to badania laboratoryjne, które nigdy nie muszą być zlecane częściej niż raz dziennie. Na liście Hard Stop znajduje się ponad 1200 testów tego samego dnia. Jeśli którykolwiek z tych testów laboratoryjnych jest zlecany częściej niż raz dziennie, to przy kolejnych zleceniach dostawca otrzymuje na ekranie komputera wyskakujące ostrzeżenie.

“Ostrzeżenie wyjaśnia, że test został zlecony tego dnia i w większości przypadków kolejny jest niepotrzebny”, zauważył Procop. “Ale jeśli lekarz wymaga kolejnego takiego badania, musi zadzwonić do działu obsługi klienta i powiedzieć nam dlaczego.

Unikalny zwrot w zleceniach laboratoryjnych

“Podczas programowania tej funkcji ostrzeżenia, zespół informatyków dodał do niego informacje, które są po prostu genialne”, zauważył. “Wiemy, że ci lekarze szukają wyników. Dlatego zespół informatyczny zaproponował wyświetlanie poprzednich wyników badań dla testu, który lekarz chce zlecić. Ekran pokazuje datę i godzinę badania, kto je zlecił oraz wyniki.

“W ten sposób nie tylko zatrzymujemy niepotrzebne badania, ale dajemy im wyniki badań laboratoryjnych, których oczekują” – stwierdził Procop. “Zespół informatyków pomaga więc lekarzom usprawnić ich procesy przepływu pracy. To wspaniały dodatek.

“Odkąd wprowadziliśmy to twarde zatrzymanie, śledzimy każdy przypadek elektronicznego uruchomienia interwencji”, kontynuuje. “Rejestrujemy pierwszy raz, a następnie każdą kolejną próbę zamówienia duplikatu testu. Widzimy, że niektórzy lekarze nie czytają ostrzeżenia popup i nadal próbują zamówić test bez dzwonienia do nas.

“Skumulowane dane od stycznia 2011 r. do grudnia 2014 r. pokazują, że zatrzymaliśmy ponad 23 000 niepotrzebnych duplikatów zamówień”, powiedział Procop. “Ponieważ znamy koszt materiału i koszt robocizny do wykonania tych testów, obliczyliśmy wartość unikniętych kosztów. W tym czasie oszczędności wyniosły łącznie nieco ponad 361 000 USD.

“Ta interwencja odbywa się na żywo każdego dnia”, dodał. “W ciągu ostatnich trzech lat, to stało się osadzone w naszej kulturze. To część naszej praktyki.”

Druga inicjatywa obejmowała rozwój partnerstwa z naszymi regionalnymi szpitalami w celu zmniejszenia liczby duplikatów testów,” stwierdził. “Wszyscy lekarze w naszym głównym kampusie są zatrudnieni. Jednak szpitale regionalne mają mieszankę lekarzy zatrudnionych i stowarzyszonych. Więc te szpitale stoją przed innymi wyzwaniami niż te, które mamy w głównym kampusie.

“Na przykład, w szpitalach regionalnych, skomputeryzowany system wprowadzania zleceń lekarskich nie zawsze jest używany,” zauważył Procop. “CPOE jest dostępny, ale niektórzy lekarze wolą wypisywać zlecenia na badania laboratoryjne na papierze, a pielęgniarka wprowadza je do systemu. Nie chcieliśmy stawiać pielęgniarek w sytuacji, gdy lekarz zleca badanie, a system komputerowy nie pozwala na jego wykonanie”. Ponadto, kiedy ta inicjatywa weszła w życie w szpitalach regionalnych, nie mieliśmy możliwości, aby pozwolić lekarzowi zlecającemu ominąć ostrzeżenie.

“Tak więc, dla szpitali regionalnych, zbudowaliśmy inny system, który nazwaliśmy Smart Alert,” powiedział. “Funkcjonował on tak samo jak twardy stop, ale różnica polegała na tym, że lekarze mogli ominąć ostrzeżenie na ekranie komputera bez konieczności dzwonienia do laboratorium z prośbą o unieważnienie.

“To dlatego ta interwencja ma tylko 41,7% wskaźnik sukcesu w porównaniu z 93% wskaźnikiem sukcesu twardych stopów w głównym kampusie”, wyjaśnił Procop. “Mimo to, w okresie od marca 2013 do grudnia 2014, zażegnaliśmy 11 000 zduplikowanych testów dla oszczędności ponad 90 000 $ dzięki tej interwencji.

Drogie testy molekularne

“Trzecia inicjatywa ma na celu poprawę zamawiania drogich testów molekularnych”, powiedział. “Prawie każdy szpital i system opieki zdrowotnej dzisiaj jest krwotok kosztów z wysyłania drogich testów molekularnych. W ramach tej inicjatywy przyjrzeliśmy się, jak inne oddziały zarządzają wysokokosztowymi zamówieniami.

“W opiece nad chorymi na raka tylko onkolodzy mogą zamawiać pewne leki do chemioterapii, a inni lekarze są ograniczeni w zamawianiu tych leków” – zauważył Procop. “Podobnie, specjaliści chorób zakaźnych mogą zamawiać pewne antybiotyki dla niektórych pacjentów, ale inni lekarze nie mogą. Twierdziliśmy, że podobnie niektóre skomplikowane i drogie testy powinny być zastrzeżone dla innych świadczeniodawców, którzy mają kwalifikacje do interpretowania i wykorzystywania wyników takich testów. Dlatego nazywamy to inicjatywą ograniczonego wykorzystania.

W Cleveland Clinic, Tylko uznani lekarze mogą zamawiać pewne kliniczne testy laboratoryjne

JAK LABORATORIA KLINICZNE ROZWIJAJĄ METODY WYKORZYSTANIA TESTÓW, jednym z ich celów jest ograniczenie zamawiania duplikatów, nieprawidłowych i drogich testów przy jednoczesnym kontynuowaniu współpracy ze wszystkimi lekarzami zamawiającymi.

Kliniczni dyrektorzy laboratoriów z pewnością nie chcą antagonizować lekarzy prowadzących leczenie i nie są zainteresowani argumentowaniem klinicznej adekwatności każdego testu. Zamiast tego, patolodzy ci woleliby poprawić kulturę zamawiania testów.

Gary W. Procop, M.D., MS, Dyrektor Medyczny, Enterprise Test Utilization i Pathology Consultative Services w Cleveland Clinic, powiedział, że program zarządzania wykorzystaniem testów laboratoryjnych (UM) w Cleveland Clinic ma na celu poprawę opieki nad pacjentem. “Chodzi o znalezienie wspólnej płaszczyzny dla korzyści pacjenta”, powiedział.

“Kiedy zaczęliśmy ten program nie chcieliśmy wykluczyć niektórych lekarzy i włączyć innych”, powiedział. “Nie chcieliśmy również zacząć mieć argumenty akademickie either.

“Więc przyjęliśmy podejście, że jeśli niektórzy lekarze powszechnie zamawiają te testy w swoich praktykach, to wiedzą, jak z nich korzystać”, stwierdził Procop. “Ci lekarze stali się naszymi uznanymi użytkownikami.

“Dodatkowo, jeśli skomplikowane i drogie badanie laboratoryjne jest jednym z tych, które lekarz zamawia niezwykle rzadko, lub zamawia je tylko z ciekawości, wtedy ten lekarz prawdopodobnie nie powinien go zlecać”, wyjaśnił. “Istnieją jednak inne sposoby, w jakie lekarze mogą zlecać badania. Mogą skonsultować się z genetykiem lub uzyskać konsultację od uznanej grupy użytkowników. W przypadku tych testów musieliby uzasadnić zamówienie.

Grupa uznanych użytkowników

“Kiedy przyjrzeliśmy się, kto zamawia wysokokosztowe testy, często była to genetyka medyczna, neurologia lub neurologia dziecięca” – skomentował. “Oni często zamawiali te testy, więc naturalnym było umieszczenie ich w grupie uznanych użytkowników.”

Co dalej z zarządzaniem utylizacją w Cleveland Clinic? “Rozważaliśmy wprowadzenie kolejnych ograniczeń, ale dalsze ograniczenia stwarzają więcej wyzwań” – zauważa Procop. “Ponadto, nie chcemy skończyć z mikromanagerowaniem decyzji lekarzy. To nie jest rola naszych patologów, ponieważ lekarze zlecający powinni mieć pewną autonomię w granicach rozsądku. W końcu to ich pacjent. I pamiętaj, naszym celem jest program zarządzania utylizacją, który jest korzystny dla wszystkich.

“Dlatego właśnie kładziemy nacisk na opiekę nad pacjentem, a nie na kontrolę kosztów” – podsumowuje Procop. “Jeśli współpracujemy w celu zapewnienia najlepszej opieki każdemu pacjentowi, to zawsze znajdziemy wspólny język z lekarzami co do tego, jak najwłaściwiej wykorzystywać kliniczne testy laboratoryjne.”

“Testy laboratoryjne, których dotyczy ta trzecia inicjatywa, są tak drogie i skomplikowane, że niektórzy lekarze nie są dobrze zorientowani w ich stosowaniu” – wyjaśnił. “Mogliby dać pacjentowi niewłaściwy test lub mogliby źle zrozumieć wyniki, albo jedno i drugie. Innymi słowy, istnieją aspekty opieki nad pacjentem i bezpieczeństwa pacjenta do tej inicjatywy.

Drogie, skomplikowane testy

“Aby ograniczyć te testy tylko do tych lekarzy, którzy są doświadczeni w zamawianiu tych testów i w wyjaśnianiu wyników, stworzyliśmy listę uznanych użytkowników,” skomentował. “Są to głównie genetycy medyczni i niektórzy specjaliści.
“Jeśli lekarz nie jest jednym z uznanych użytkowników, wtedy wymagamy konsultacji z genetykiem medycznym lub innym uznanym użytkownikiem” – powiedział Procop. “Ponieważ jest to interwencja elektroniczna, działa bez żadnej dodatkowej pracy ze strony laboratorium.

Ulepszone zamawianie testów

“Rozpoczęliśmy ten program w listopadzie 2011 roku i przez grudzień 2014 roku, zatrzymaliśmy 349 testów i zaoszczędziliśmy $784,127”, stwierdził. “Nie tylko zamówiono mniej testów, ale często genetycy zalecali inny test.”

W majowym numerze Journal of Molecular Diagnostics, Jacquelyn D. Riley, Procop, i współpracownicy opublikowali artykuł na temat tej inicjatywy, “Improving Molecular Test Utilization through Order Restriction, Test Review, and Guidance.” (J Mol Diagn 2015, 17: 225-229; https://tinyurl.com/pr9wwje)
“Nasze dane pokazują, że kiedy lekarz niebędący lekarzem zamawia test w warunkach ambulatoryjnych, około połowa (48%) zostaje porzucona” – zauważył Procop. “Innymi słowy, porzucają zamówienie.

“Kiedy jest skierowanie do genetyka klinicznego, 31% zamówień przechodzi”, powiedział. “Mamy około 13% testów o ograniczonym zastosowaniu, które są ponownie zamawiane przez uznanego użytkownika. A tylko 8% jest zamawianych ponownie przez użytkownika, który nie został uznany za użytkownika. W przypadku zamówień dla pacjentów szpitalnych, 75% zamówień jest anulowanych, a reszta jest kierowana na konsultacje z genetykiem klinicznym.

Właściwi podspecjaliści

“Ważne jest to, że popychamy pacjentów do właściwych podspecjalistów,” podkreślił Procop. “Pacjenci, którzy potrzebują porady genetycznej, otrzymują ją teraz, a to przekłada się na lepszą opiekę nad pacjentem.

“W ramach czwartej interwencji zatrudniliśmy doradcę ds. genetyki w laboratorium” – powiedział Procop. “Każdego dnia osoba ta przegląda listę wysyłkową i dzwoni do lekarza zlecającego, jeśli wystąpi problem z zamówionym testem. Doradca genetyczny musi mieć
świetne umiejętności komunikacyjne i dobrą inteligencję emocjonalną.

“Przegląda historię pacjenta, lekarza zlecającego i zlecany test”, kontynuował. “Jeśli wszystko wygląda dobrze, zlecenie przechodzi przez nią. A jeśli ma jakieś pytania, dzwoni do lekarza zlecającego”. Od września 2011 r. doradca ten przeprowadził 452 interwencje i rozliczył ponad 1 mln USD oszczędności.
“Obecnie rozważamy rozszerzenie grupy doradztwa genetycznego” – zauważył Procop. “Zatrudnienie opartego na laboratorium doradcy genetycznego nie tylko oszczędza pieniądze szpitala, ale co najważniejsze, osoba ta może pomóc poprowadzić mniej doświadczonych lekarzy do odpowiedniego testu genetycznego.”

Program Doradztwa Genetycznego

W rzeczywistości, zwrot z inwestycji dla tego stanowiska jest szybki. “Dowody wskazują, że doradca genetyczny pokrywa swoje wynagrodzenie w ciągu pierwszych dwóch miesięcy pracy,” dodał. “Stanowi to dobry argument dla administracji szpitala, jeśli laboratorium chce rozszerzyć podobny program doradztwa genetycznego.

“Od września 2011 r. gromadzone przez nas dane pokazują, że spośród 152 zleceń na testy, 88 (58%) zostało anulowanych po konsultacji z doradcą genetycznym, 37 zleceń (24%) zostało zmienionych, a 27 (18%) zleceń zostało wysłanych” – wspomina Procop. “W 24% zmienionych badań pomogła ona lekarzowi zlecającemu wybrać bardziej odpowiedni test. W ten sposób przyczyniamy się do rozwoju opieki zespołowej, która jest przyszłością medycyny.

“Kiedy spojrzeliśmy wstecz do 2007 roku, zobaczyliśmy, że ilość testów genetycznych była w większości płaska aż do 2011 roku, a koszty stale rosły” – zauważył Procop.

“Po wprowadzeniu interwencji doradcy genetycznego w 2011 roku, zarówno koszty, jak i ilość gwałtownie spadły.

“Jednym z powodów spadku zarówno kosztów, jak i ilości jest to, że lekarze nie zamawiają już niewłaściwych testów” – powiedział. “Oznacza to, że nie płacimy podwójnie, ponieważ laboratorium zapłaciłoby za pierwszy test, a następnie – gdyby był on błędny – nasze laboratorium musiałoby zamówić prawidłowy test i zapłacić za ten również.

Effect of Restricted Use and Genetic Counselor/MGP Triage Interventions

Chart courtesy of Gary Procop, M.D. M.S., w Cleveland ClinicIMPLEMENTACJA TRZECIEJ INICJATYWY w ramach programu zarządzania wykorzystaniem testów laboratoryjnych w Cleveland Clinic obejmowała poprawę opieki nad pacjentem poprzez lepszą współpracę w zakresie zamawiania drogich testów molekularnych i genetycznych.

Lekarze znający te drogie testy zostali umieszczeni na liście “uznanych użytkowników” i mogli zamawiać te testy w razie potrzeby. Lekarze, którzy nie są uznani za użytkowników, muszą konsultować się z genetykiem medycznym, o czym informują drogą elektroniczną w momencie składania zamówienia na testy. Laboratorium zatrudnia własnego doradcę genetycznego. Jak wynika z powyższego wykresu, po wprowadzeniu w 2011 roku elektronicznych ograniczeń dotyczących zleceń na badania laboratoryjne oraz wymogu weryfikacji przez doradcę genetycznego, zarówno ilość drogich badań molekularnych, jak i koszty tych badań znacznie spadły.

Szybsza diagnoza pacjenta

“W takiej sytuacji laboratorium płaci dwa razy, a zanim pacjent otrzyma właściwą diagnozę, traci dużo czasu” – stwierdził Procop. Dlatego ta interwencja pomaga lekarzom zamawiać właściwe testy, a jeśli nie są to właściwe testy na początkowym zamówieniu, pomagamy im znaleźć właściwe testy dla ich pacjentów”.

“Naszą piątą i ostatnią interwencją jest inicjatywa powiadamiania o drogich testach”, stwierdził Procop. “Program ten dotyczy testów, które przekraczają pewien próg pieniężny. Najwyraźniej ta interwencja jest bardzo potrzebna. W przypadku każdego z tych testów, system CPOE wyświetla ostrzeżenie, które mówi: ‘Proszę dokładnie rozważyć, czy ten test jest absolutnie konieczny.’

“Ostrzeżenie wyjaśnia również, że test kosztuje w Cleveland Clinic więcej niż 1000 dolarów (lub 2000 dolarów, 3000 dolarów, itd.) i ubezpieczyciel pacjenta może go nie pokryć,” kontynuował. “Jeśli ubezpieczyciel nie pokrywa kosztów testu, wówczas pacjent może być rozliczany bezpośrednio. W przypadku tych testów, lekarz zlecający może przystąpić do badania lub nie. Odkąd wdrożyliśmy tę inicjatywę w kwietniu 2013 roku, wstrzymaliśmy 165 testów i zaoszczędziliśmy 262 221 dolarów.