To, co każdy lekarz powinien wiedzieć:

Powszechne zaburzenia ściany klatki piersiowej można ogólnie rozpatrywać w trzech kategoriach: urazy ściany klatki piersiowej, masy ściany klatki piersiowej i skoliozy.

Uraz ściany klatki piersiowej

Uraz klatki piersiowej obejmuje urazy ściany klatki piersiowej i struktur wewnątrzklatkowych. Uraz ściany klatki piersiowej obserwuje się u 30% pacjentów, którzy zgłaszają się z istotnym urazem; większość takich przypadków jest spowodowana tępym urazem klatki piersiowej. Penetrujący uraz klatki piersiowej częściej wiąże się z uszkodzeniem struktur wewnątrzklatkowych niż tępy uraz ściany klatki piersiowej.

Flail chest jest niestabilną ścianą klatki piersiowej charakteryzującą się paradoksalnym ruchem części klatki piersiowej podczas oddychania. Flail chest jest rozpoznaniem klinicznym, które występuje w 10-15 procentach poważnych urazów klatki piersiowej. Flailowa część klatki piersiowej może wiązać się z licznymi złamaniami kolejnych żeber, pojedynczym żebrem z licznymi złamaniami lub oddzieleniem kostki chrzęstnej. Śmiertelność w przypadku klatki piersiowej może wynosić nawet 50% i wydaje się być zwiększona u osób starszych. Prawdopodobieństwo wystąpienia jednoczesnego, poważnego urazu wewnątrz klatki piersiowej jest znacznie zwiększone w przypadku klatki piersiowej typu “flail”.

Otwarta odma opłucnowa jest bezpośrednią komunikacją pomiędzy środowiskiem zewnętrznym a przestrzenią opłucnową. Urazy, które wpuszczają powietrze do przestrzeni opłucnowej przy wdechu i uniemożliwiają jego wydostanie się na wydechu, powodują powstanie mechanizmu klapowo-zaworowego lub ssącej rany klatki piersiowej, co może prowadzić do powstania odmy napięciowej, przesunięcia śródpiersia i szybkiej dekompensacji klinicznej.

Inne urazy ściany klatki piersiowej mogą obejmować złamania obojczyka, mostka i łopatki.

Urazy u dzieci są główną przyczyną zgonów. Klatka piersiowa dziecka jest bardziej podatna niż u osoby dorosłej, więc uraz klatki piersiowej u dziecka jest bardziej prawdopodobne, aby doprowadzić do urazu wewnątrz klatki piersiowej. Najczęstszą przyczyną złamania żeber u dziecka jest uraz zadany; znalezisko to powinno nasunąć pytanie o sytuację nadużycia, szczególnie u dzieci poniżej trzeciego roku życia.

Masy ściany klatki piersiowej

Masy ściany klatki piersiowej, zarówno łagodne, jak i złośliwe, są stosunkowo rzadkie w praktyce klinicznej. Ściana klatki piersiowej zawiera wiele odrębnych tkanek, w tym skórę, tłuszcz, mięśnie, kości, chrząstki, układ limfatyczny, naczynia krwionośne i powięź. Każda z tych tkanek składowych może być podłożem dla łagodnej lub złośliwej pierwotnej masy ściany klatki piersiowej.

Skolioza

Stawienie kręgosłupa może być przednio-tylne (kifoza) lub boczne (skolioza). Ciężka kifoskolioza powoduje znaczne zniekształcenie żeber i dysfunkcję układu oddechowego. W 80 procentach przypadków kifoskolioza jest idiopatyczna, a w 20 procentach przypadków wtórna. Stopień upośledzenia oddychania wzrasta wraz z wiekiem, ponieważ klatka piersiowa staje się stopniowo mniej podatna. Trzy procent populacji ma skoliozę, ale kobiety są dotknięte chorobą bardziej niż mężczyźni, zarówno pod względem częstości występowania, jak i ciężkości. Dziesięć procent nastolatków ze skoliozą wymaga leczenia.

Klasyfikacja:

Uraz ściany klatki piersiowej

Odma opłucnowa to powietrze w przestrzeni opłucnowej. Jej rozwój może spowodować zapadnięcie się płuca, ucisk struktur śródpiersia i utrudnienie powrotu żylnego do serca. Mała odma opłucnowa jest definiowana jako zapadnięcie się mniej niż jednej trzeciej płuca, podczas gdy duża odma opłucnowa wiąże się z całkowitym jednostronnym zapadnięciem się płuca bez przemieszczenia śródpiersia. Odma opłucnowa napięciowa jest definiowana jako całkowite zapadnięcie się płuca z przeciwstronnym przemieszczeniem struktur śródpiersia i zmniejszonym powrotem żylnym do serca.

Odma opłucnowa to krew w przestrzeni opłucnowej. Klatka piersiowa może pomieścić aż 3L płynu lub krwi.

Złamania pierwszego i drugiego żebra są poważniejsze niż złamania dolnego żebra z powodu implikowanej dodatkowej siły urazu, która pokonuje ochronę oferowaną przez łopatkę, obojczyk, kość ramienną i ich mięśniowe umocowania. Złamania dolnych żeber często uszkadzają narządy jamy brzusznej, takie jak wątroba czy śledziona.

Masy ściany klatki piersiowej

Pierwotne łagodne masy ściany klatki piersiowej obejmują masy zakaźne, nowotwory tkanek miękkich (tłuszczak, włókniak, naczyniak, ziarniniak, nerwiakowłókniak, elastoma i desmoid tumors), nowotwory kości i chrząstki (osteochondroma, chondroma, dysplazja włóknista i ziarniniak eozynofilowy, znany również jako histiocytoza z komórek Langerhana).

Pierwotne złośliwe masy ściany klatki piersiowej obejmują nowotwory złośliwe tkanek miękkich (liposarcoma, leiomyosarcoma, rhabdomyosarcoma, malignant fibrous histiocytoma i angiosarcoma) oraz nowotwory złośliwe kości i chrząstki (solitary plasmacytoma, chondrosarcoma, osteosarcoma i Ewing sarcoma).

Dodatkowe masy ściany klatki piersiowej obejmują inwazję guza z sąsiadujących narządów i przerzuty z narządów odległych.

Skolioza

Skolioza idiopatyczna jest najczęstszym typem skoliozy; jednak choroby nerwowo-mięśniowe, wrodzone wady rozwojowe kręgów i inne zespoły genetyczne mogą również powodować istotną klinicznie kifoskoliozę.

Czy jesteś pewien, że Twój pacjent ma zaburzenia ściany klatki piersiowej? Czego powinieneś się spodziewać?

Uraz ściany klatki piersiowej

Wstępna ocena pacjenta po urazie rozpoczyna się od oceny parametrów życiowych. W przypadku urazu klatki piersiowej nieprawidłowe parametry życiowe są bardziej predykcyjne dla ciężkości urazu niż mechanizm urazu. Najczęstsze wyniki badania fizykalnego w przypadku urazu ściany klatki piersiowej to wybroczyny, rany, poważne zniekształcenia lub otarcia, nieprawidłowe odgłosy oddechowe, ból przy wdechu i zlokalizowana tkliwość przy palpacji (sugerująca złamanie żeber).

Odma tkanek miękkich ściany klatki piersiowej najprawdopodobniej wskazuje na uszkodzenie miąższu płuc, dróg oddechowych lub przełyku. Wewnątrzpłucne przemieszczenie, niedopasowanie wentylacja-perfuzja, szynowanie i hipowentylacja w wyniku słabej kontroli bólu mogą prowadzić do hipoksji. Duszność, tachypnea, rozszerzone żyły szyjne, jednostronny hiperrezonans przy wstrząsaniu, brak odgłosów oddechowych i hipotensja są związane z odmą opłucnową. W przypadku klatki piersiowej typu “flail chest” mogą być widoczne nieprawidłowe lub paradoksalne ruchy ścian klatki piersiowej, z lub bez szynowania mięśni. Objawy bardziej skomplikowanego i poważnego urazowego uszkodzenia klatki piersiowej obejmują stłumione bicie serca i ektopię serca.

Masy ściany klatki piersiowej

Należy zebrać dokładny wywiad dotyczący wszelkich objawów związanych z rozpoznaniem masy ściany klatki piersiowej. Szczególną uwagę należy zwrócić na przewlekłość, wielkość i ruchomość masy oraz na wszelkie inne objawy towarzyszące, takie jak ból i duszność. Pacjenci często po raz pierwszy zauważają masę w wyniku przypadkowego urazu. Rumień, obrzęk lub ogniskowa tkliwość nowej masy w ścianie klatki piersiowej mogą wskazywać na etiologię infekcyjną. Łagodne nowotwory ściany klatki piersiowej są zazwyczaj ruchome i miękkie, natomiast złośliwe zmiany ściany klatki piersiowej mają tendencję do bycia stałymi, twardymi i dużymi.

Skolioza

Niewielkie skrzywienia kręgosłupa mogą objawiać się rozbieżnościami w wysokości barków lub łopatek albo asymetrią talii. Test zgięcia do przodu może ujawnić asymetrię w obrębie klatki piersiowej, kręgosłupa lub miednicy. Test polega na pochyleniu się pacjenta ze stopami razem, nogami wyprostowanymi i rękami swobodnie zwisającymi, aż klatka piersiowa znajdzie się w pozycji równoległej do podłogi. Obserwując pacjenta od tyłu, w skoliozie widoczne jest asymetryczne uniesienie żeber lub łopatki. Jednoczesne użycie skoliometru pozwala dodatkowo określić krzywiznę kręgosłupa.

Uwaga: istnieją inne choroby, które mogą imitować zaburzenia ściany klatki piersiowej:

Uraz ściany klatki piersiowej

Po początkowo ujemnym wyniku badania RTG klatki piersiowej mogą pojawić się odmy opłucnowe. Inne istotne urazy zagrażające życiu mogą wystąpić w połączeniu z urazem ściany klatki piersiowej. Z wyjątkiem odmy opłucnowej napięciowej, postępowanie w przypadku tych dodatkowych urazów ma na ogół pierwszeństwo przed urazami ściany klatki piersiowej. Ciężkie urazy wewnątrz klatki piersiowej obejmują pęknięcie aorty, tamponadę osierdzia spowodowaną uszkodzeniem mięśnia sercowego, przerwanie tchawicy, uraz wielkich naczyń, pęknięcie mięśnia sercowego i miąższowe uszkodzenie płuc. Rozbieżności między wynikami badania fizykalnego a wywiadem, szczególnie u dzieci, uzasadniają szerszą ocenę kliniczną i ewaluację.

Masy ściany klatki piersiowej

Struktury przylegające do ściany klatki piersiowej, takie jak pierś, płuco, tkanki śródpiersia i opłucna, mogą być źródłem masy, na przykład poprzez rozszerzenie nowotworu złośliwego lub zakażenia. Rak piersi i płuc są najczęstszymi przyczynami etiologicznymi. Zmiany przerzutowe z odległych nowotworów złośliwych, takich jak raki i mięsaki, mogą również występować jako masy w ścianie klatki piersiowej.

Skolioza

Różnice w długości nóg mogą powodować asymetrię miednicy i kręgosłupa, naśladując skoliozę.

Jak i/lub dlaczego u pacjenta wystąpiły zaburzenia ściany klatki piersiowej?

Masy ściany klatki piersiowej

Narażenie ściany klatki piersiowej na promieniowanie zwiększa ryzyko wystąpienia u pacjentów nowotworów złośliwych ściany klatki piersiowej.

Które osoby są najbardziej narażone na wystąpienie zaburzeń ściany klatki piersiowej?

Uraz ściany klatki piersiowej

Ofiary tępych urazów, w tym pacjenci uczestniczący w wypadkach samochodowych, napadach lub upadkach, są w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia urazów klatki piersiowej i ściany klatki piersiowej. Pasażerowie na przednich siedzeniach i pasażerowie bez foteli są bardziej narażeni na ryzyko poważnego urazu w wypadku samochodowym.

Złamania żeber są szczególnie częste u osób starszych, a dzieci, które przebywają w niebezpiecznym środowisku domowym lub są ofiarami nadużyć są bardziej narażone na urazy, uszkodzenia ściany klatki piersiowej i złamania żeber. Dzieci są bardziej narażone na urazy wewnątrz klatki piersiowej w wyniku urazów klatki piersiowej z powodu zwiększonej podatności ściany klatki piersiowej. Wentylacja dodatnim ciśnieniem również naraża pacjentów na zwiększone ryzyko odmy opłucnowej.

Masy ściany klatki piersiowej

Infekcyjne masy ściany klatki piersiowej są związane z dożylnym stosowaniem narkotyków, długotrwałym stosowaniem centralnych cewników żylnych i urazami.

Genetyczne podłoże pierwotnych nowotworów złośliwych ściany klatki piersiowej jest złożone i wykracza poza zakres tego rozdziału. Kobiety napromieniane z powodu raka piersi są w grupie podwyższonego ryzyka rozwoju popromiennych naczyniakomięsaków ściany klatki piersiowej, a częstość ich występowania wzrasta wraz z poprawą przeżywalności chorych na raka piersi.

Skolioza

Skolioza może dotyczyć kobiet i młodych pacjentów z niedojrzałymi kośćmi w większym stopniu niż innych.

Jakie badania laboratoryjne należy zlecić, aby ułatwić postawienie rozpoznania i jak interpretować ich wyniki?

Uraz ściany klatki piersiowej

Pomocne jest oznaczenie stężenia gazów we krwi tętniczej; nieprawidłowe wyniki obejmują kwasicę oddechową w warunkach hipowentylacji i kwasicę metaboliczną z hipoperfuzją ogólnoustrojową. Morfologia krwi może wykazać obniżenie hemoglobiny lub hematokrytu w przypadku krwotoku. Hemoglobina może być początkowo wysoka, a następnie obniżyć się po resuscytacji płynami. Trombocytopenia może narażać pacjenta na większe ryzyko krwawienia.

Podstawowy panel metaboliczny może być przydatny w ocenie stanu kwasowo-zasadowego pacjenta. Należy zastosować BUN i kreatyninę, aby pomóc w określeniu stanu objętości wewnątrznaczyniowej i czynności nerek. Podwyższenie stężenia troponiny w surowicy może wskazywać na uszkodzenie lub stłuczenie mięśnia sercowego. EKG może wykazać niedokrwienie serca lub uraz serca.

Masy ściany klatki piersiowej

Badania laboratoryjne są na ogół mało przydatne w ocenie guzów ściany klatki piersiowej. Godnym uwagi wyjątkiem jest pomiar immunoglobin monoklonalnych w ocenie ewentualnego samotnego plazmocytoma. Fosfataza alkaliczna może być podwyższona w osteosarcoma. Podwyższony OB może być widoczny w mięsaku Ewinga.

Jakie badania obrazowe będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania zaburzeń ściany klatki piersiowej?

Uraz ściany klatki piersiowej

Rtg klatki piersiowej jest częścią badania wtórnego w ocenie ofiary urazu. Interpretacja powinna koncentrować się na ocenie w kierunku odmy opłucnowej, hemothorax i złamań żeber oraz na ogólnej ocenie płuc, opłucnej, żeber, mostka, obojczyka, łopatki i wcięcia aortalnego. Szczególną uwagę należy zwrócić na ocenę poszerzonego śródpiersia i odchylenia tchawicy. RTG klatki piersiowej jest wystarczającym przesiewowym badaniem radiologicznym dla pacjenta po urazie, który wydaje się być zdrowy, bez uchwytnych obrażeń zagrażających życiu. Tomografia komputerowa klatki piersiowej jest bardziej czuła w wykrywaniu urazów klatki piersiowej niż badanie RTG klatki piersiowej, szczególnie w odróżnianiu urazów ściany klatki piersiowej od urazów miąższowych lub śródpiersia. Badanie echokardiograficzne może wykazać obecność płynu w jamie opłucnej lub osierdzia. Ostatnio do oceny odmy opłucnowej wykorzystuje się przenośne urządzenia ultrasonograficzne, które pozwalają na ocenę przylegania opłucnej trzewnej i ciemieniowej. Bronchoskopia, esofagoskopia i angiografia to alternatywne metody obrazowania, które można zastosować w określonych sytuacjach.

Masywy ściany klatki piersiowej

Rentgenogramy klatki piersiowej stanowią zwykle początkową metodę obrazowania w ocenie masywu ściany klatki piersiowej. Poprzednie radiogramy są szczególnie przydatne w ocenie wzrostu masy ściany klatki piersiowej. Patologiczne złamania mogą być widoczne, gdy guzy obejmują żebra. W dysplazji włóknistej, zastąpienie rdzenia przez tkankę włóknistą powoduje, że na zdjęciu rentgenowskim pojawia się promieniowanie.

Do dalszej oceny mas ściany klatki piersiowej zwykle konieczna jest tomografia komputerowa i/lub rezonans magnetyczny. Zasadniczo tomografia komputerowa jest najlepsza do wizualizacji. Rezonans magnetyczny lepiej niż tomografia komputerowa określa tkanki miękkie ściany klatki piersiowej. Zmiany złośliwe często wykazują miejscową inwazję na otaczającą kość lub tkankę miękką.

Skolioza

Rtg klatki piersiowej zwykle nie docenia wielkości upośledzenia funkcji płuc w kifoskoliozie. Tradycyjne badanie radiologiczne w przypadku skoliozy obejmuje projekcję kręgosłupa w pozycji stojącej, na całej długości, w płaszczyźnie postero-przedniej i bocznej. Kąt Cobba jest obliczany na podstawie zdjęć rentgenowskich jako kąt pomiędzy linią poprowadzoną równolegle do dogłowowego końca najwyższego kręgu krzywizny kręgosłupa a linią poprowadzoną równolegle do dolnego aspektu najbardziej ogonowego kręgu krzywizny. W jednym kręgosłupie można zaobserwować wiele krzywizn, a tym samym wiele kątów Cobba.

Kąty Cobba nie są liniowo związane ze stopniem krzywizny kręgosłupa; kąt Cobba wynoszący 50 stopni wiąże się z ponad dwukrotnie większą krzywizną niż w przypadku kręgosłupa o kącie Cobba wynoszącym 25 stopni. Dojrzałość szkieletowa (objaw Rissera) jest obliczana na podstawie zdjęć rentgenowskich w oparciu o skostnienie i zespolenie wyrostka biodrowego; obliczana jest punktacja od 1 do 5, przy czym 5 odzwierciedla największy stopień dojrzałości szkieletowej.

Jakie nieinwazyjne badania diagnostyczne płuc będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania zaburzeń ściany klatki piersiowej?

Skolioza

Upośledzenie czynności płuc wtórne do ciężkiej kifoskoliozy wiąże się ze zmniejszeniem całkowitej pojemności płuc i pojemności życiowej. Niedopasowanie wentylacja-perfuzja, które występuje przy kątach Cobba większych niż 65 stopni, może skutkować hipoksemią, z towarzyszącym tętniczym nadciśnieniem płucnym u niektórych pacjentów.

Jakie procedury diagnostyczne będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania zaburzeń ściany klatki piersiowej?

Uraz ściany klatki piersiowej

Torakostomia igłowa może mieć znaczenie zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne w przypadku odmy napięciowej, chociaż brak pędu powietrza lub poprawa stanu klinicznego po zabiegu nie wyklucza rozpoznania odmy napięciowej. Odbarczenie igłowe może być trudne technicznie lub niemożliwe u otyłych pacjentów ze znaczną ilością tkanki miękkiej ściany klatki piersiowej. Założenie rurki do klatki piersiowej w przypadku odmy opłucnowej lub hemothorax może mieć również znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne.

Masy ściany klatki piersiowej

W przypadku zmian większych niż 3 cm, niezależnie od tego, czy podejrzewa się, że są łagodne czy złośliwe, wykonuje się biopsję wycinającą w celu ustalenia rozpoznania i leczenia. W przypadku zmian większych niż 3 cm, które wiążą się ze znaczną chorobowością w przypadku resekcji, uzyskuje się przedoperacyjną diagnostykę tkankową. Aspiracja cienkoigłowa (FNA) jest przydatna w przypadku mniejszych, mniej niepokojących mas w ścianie klatki piersiowej; procedura ta jest stosunkowo prosta technicznie i może być wykonywana w gabinecie podczas wstępnej oceny pacjenta. Brak obrazu histologicznego i architektury tkanki ogranicza zastosowanie FNA w odróżnianiu wielu łagodnych od złośliwych pierwotnych guzów ściany klatki piersiowej.

Biopsja igłowa rdzeniowa i biopsja nacinająca są bardziej inwazyjnymi metodami, które dostarczają tkanki do badania histologicznego. Procedury te są wykonywane w taki sposób, aby tor biopsyjny został całkowicie wycięty w czasie ostatecznego zabiegu chirurgicznego. Pacjenci mogą tolerować biopsję rdzeniową w gabinecie, co przyspiesza proces diagnostyczny.

Jakie badania patologiczne/cytologiczne/genetyczne będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu rozpoznania zaburzeń ściany klatki piersiowej?

Masywy ściany klatki piersiowej

W przypadku guzów ściany klatki piersiowej patologia guza i zajęcie węzłów pozwalają na postawienie rozpoznania, a także określenie stopnia zaawansowania, stadium, wielkości i (potencjalnie) rokowania. W przypadku samotnego plazmacytoma cytometria przepływowa może potwierdzić klonalny charakter komórek.

Jeśli zdecydujesz, że u pacjenta występują zaburzenia ściany klatki piersiowej, jak należy postępować z pacjentem?

Uraz ściany klatki piersiowej

W przypadku napięciowej odmy opłucnowej udane odbarczenie igłowe uwalnia element napięciowy i powinno być natychmiast poprzedzone konwencjonalną torakostomią rurową w celu zapewnienia ostatecznego postępowania. Torakostomia rurowa może być wszystkim, co jest wymagane w leczeniu urazowej odmy opłucnowej lub hemothorax, z usunięciem rurki z klatki piersiowej, gdy nie ma dalszych dowodów na przeciek powietrza lub znaczący drenaż płynu. Interwencja chirurgiczna może być konieczna w przypadku utrzymującego się przecieku powietrza, znacznego krwawienia lub utrzymującej się odmy opłucnowej lub odmy opłucnowej pomimo dobrze umiejscowionych drenaży klatki piersiowej.

Otwarta odma opłucnowa jest tymczasowo leczona poprzez założenie opatrunku na ranę klatki piersiowej i oklejenie jej z trzech stron, co skutecznie tworzy jednokierunkową zastawkę, która zmniejsza napięcie i zapobiega napływowi powietrza przez ścianę klatki piersiowej. Po skutecznym wprowadzeniu rurki intubacyjnej do chorej przestrzeni opłucnowej (w miejscu innym niż rana ściany klatki piersiowej) opatrunek nad raną ściany klatki piersiowej można zakleić taśmą ze wszystkich stron.

Złamania żeber, zwłaszcza mnogie, mogą powodować znaczny ból utrudniający oddychanie. Jeśli spirometria bodźcowa jest ograniczona przez ból, pacjenci mogą odnieść korzyści z dożylnego i/lub zewnątrzoponowego znieczulenia do czasu poprawy objawów. Zwiotczała klatka piersiowa związana ze znacznym paradoksalnym ruchem ściany klatki piersiowej może być leczona za pomocą chirurgicznej stabilizacji złamań żeber (“rib plating”) w celu przywrócenia prawidłowej mechaniki ściany klatki piersiowej.

Masy ściany klatki piersiowej

Niezłośliwe guzy ściany klatki piersiowej (najczęściej chondroma, osteochondroma lub dysplazja włóknista) wymagają wycięcia tylko w przypadku wystąpienia objawów. Pierwotne złośliwe guzy ściany klatki piersiowej wywodzą się z kości i chrząstki (55%) lub tkanek miękkich (45%). Ich leczenie zależy od rodzaju i rozległości choroby, ale zazwyczaj obejmuje kombinację terapii medycznych i chirurgicznych. Nowotwory złośliwe wymagają resekcji chirurgicznej (z wyjątkiem plasmacytoma), z usunięciem kości i tkanek miękkich w celu uzyskania wyraźnych marginesów (marginesy 1-2 cm w przypadku niskiego stopnia zaawansowania, 4 cm w przypadku wysokiego stopnia zaawansowania). Po resekcji, rekonstrukcja ściany klatki piersiowej jest krytyczna dla odpowiedniej funkcji oddechowej, gojenia się rany i wyglądu i może obejmować implantację siatki i/lub transfer tkanek. Ponadto większość schematów leczenia zaleca adiuwantową chemioterapię i/lub radioterapię.

Skolioza

Przyszły wzrost jest uwarunkowany wiekiem i dojrzałością układu kostnego, a także statusem menarchicznym u dziewcząt i obecnością owłosienia na twarzy u chłopców. W przypadkach łagodnej kifoskoliozy rehabilitacja płucna i nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem mogą być przydatne w leczeniu związanych z nią zaburzeń czynności układu oddechowego.

Kąty Cobba mniejsze niż 20 stopni można na ogół obserwować, natomiast kąty Cobba pomiędzy 20 a 40 stopni można albo usztywnić, albo obserwować, w zależności od wieku pacjenta, spodziewanego przyszłego wzrostu i szybkości progresji kąta. Kąty Cobba większe niż 40 stopni mogą być usztywniane lub leczone chirurgicznie, przy czym większość pacjentów z kątami Cobba większymi niż 50 stopni wymaga interwencji chirurgicznej.

Leczenie chirurgiczne obejmuje segmentalną tylną fiksację kręgosłupa. Celem operacji jest zatrzymanie progresji kąta Cobba (u niektórych pacjentów można do pewnego stopnia skorygować kąt Cobba i krzywiznę kręgosłupa).

Jakie jest rokowanie u pacjentów leczonych w zalecany sposób?

Uraz ściany klatki piersiowej

Prognoza i wynik zależą od ciężkości urazu i zakresu współistniejących urazów wewnątrz- i zewnątrzklatkowych (np. głowy, jamy brzusznej). Izolowane złamania żeber prawie zawsze goją się w ciągu sześciu tygodni bez trwałej niepełnosprawności. Wielokrotne złamania żeber mogą być związane z niewydolnością oddechową i zapaleniem płuc wtórnym do szynowania i leżącego u podłoża stłuczenia płuc.

Masy ściany klatki piersiowej

Niezłośliwe guzy ściany klatki piersiowej rzadko nawracają po szerokim wycięciu. W odniesieniu do złośliwych guzów ściany klatki piersiowej, stopień histologiczny i kompletność resekcji chirurgicznej są niezależnymi czynnikami prognostycznymi dla przeżycia wolnego od choroby. Wiek, płeć, objawy i wielkość guza nie mają istotnego wpływu na przeżycie. W przypadku złośliwych pierwotnych guzów ściany klatki piersiowej 5-letnie przeżycie wynosi 60-70%; lepsze wyniki uzyskuje się w wielodyscyplinarnych, subspecjalistycznych zespołach medycznych.

W przypadku pojedynczego plazmocytoma kontrolę miejscową uzyskuje się u ponad 90% pacjentów wyłącznie za pomocą napromieniania; u około 50% pacjentów w ciągu dwóch lat dochodzi do rozwoju szpiczaka mnogiego i konieczne jest leczenie systemowe. U pacjentów z mięsakami zaleca się dwuletnią obserwację po leczeniu. Izolowana choroba przerzutowa do płuc może być leczona chirurgicznie.

Skolioza

Łagodna kifoskolioza ma doskonałe rokowanie przy zastosowaniu wyłącznie leczenia wspomagającego. Młodzież, która poddaje się leczeniu ortezą i używa jej 23 godziny na dobę, może oczekiwać 93-procentowego sukcesu; pacjenci, którzy noszą ortezę 8 godzin dziennie, mogą oczekiwać 60-procentowego sukcesu.

Pacjenci operowani są skutecznie zespoleni w 95 procentach przypadków z korekcją kąta kręgosłupa w 48-93 procentach przypadków. Skrzywienie kręgosłupa może nadal postępować po osiągnięciu dojrzałości szkieletowej, zastosowaniu usztywnienia lub operacji, dlatego pacjenci powinni pozostać pod obserwacją chirurga ortopedy.

Jakie inne uwagi należy rozważyć w przypadku pacjentów z zaburzeniami ściany klatki piersiowej?

Urazy ściany klatki piersiowej

Pacjenci z urazami często mają wiele różnych urazów o różnym nasileniu, dlatego ważne jest, aby lekarze przeszkoleni w zakresie traumatologii zajmowali się opieką nad tymi pacjentami.

Skolioza

Młodzież ze skoliozą może również ponosić obciążenia psychospołeczne.