Discontinuationof długoterminowego nukleozydowego/nukleotydowego leczenia przeciwwirusowego dla WZW B może pozwolić niektórym ludziom na osiągnięcie wyleczenia, zgodnie z parą prezentacji w zeszłym tygodniu atthe 2020 DigitalInternational Liver Congress. To może się zdarzyć, ponieważ flares wirusowej replikacji i zapalenia, które mogą wystąpić, gdy leki są zatrzymane indukuje trwałą kontrolę immunologiczną wirusa.

Analogi nukleozydów/nukleotydów, takie jak fumaran tenofowiru dizoproksylu(TDF; Viread), alafenamid tenofowiru(TAF; Vemlidy) i entekawir (Baraclude) mogą utrzymywać replikację wirusa zapalenia wątroby typu B(HBV) w stanie stłumionym podczas leczenia, ale rzadko prowadzą do wyleczenia. U bardzo niewielu osób dochodzi do utraty antygenu zapalenia wątroby typu B (HBsAg) lub serokonwersji przeciwciał zapalenia wątroby typu B przy stosowaniu samych leków przeciwwirusowych, a wytyczne zalecają leczenie bezterminowe.

Prof. Florian van Bömmel ze Szpitala Uniwersyteckiego w Lipsku w Niemczech i współpracownicy oceniali wpływ przerwania leczenia nukleozydami/nukleotydami w badaniu Stop-NUC.

Badaniem objęto 158 osób z antygenem “e” zapalenia wątroby typu B (HBeAg) ujemnym w przewlekłym zakażeniu HBV, u których stwierdzono supresję wiremii poniżej 1000 IU/ml przez co najmniej cztery lata podczas przyjmowania TDF, entekawiru, lamiwudyny (Epivir)szego lubtelbiwudyny (Sebivo). Nieco ponad 60% stanowili mężczyźni, około 80% było rasy białej, a mediana wieku wynosiła 52 lata.

W momencie przystąpienia do badania mieli oni prawidłowe poziomy enzymów wątrobowych ALT i u żadnego z nich nie doszło jeszcze do zaawansowanego włóknienia lub marskości wątroby.Wykluczono osoby z rakiem wątroby, osoby zakażone wirusem HIV, wirusem zapalenia wątroby typu C lub zapalenia wątroby typu Dco oraz osoby, które dużo piły.

Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do przerwania lub kontynuowania leczenia przeciwwirusowego. Obserwację kontynuowano przez 96 tygodni

Podczas obserwacji, u wszystkich pacjentów, którzy zaprzestali przyjmowania leków przeciwwirusowych, wystąpiło zaostrzenie wiremii, z HBV DNA przekraczającym 20 IU/ml. Jednak w niektórych przypadkach były one przejściowe i pacjenci powrócili do supresji wirusa bez stosowania leków. W 96 tygodniu, 18% uczestników, którzy odstawili leki przeciwwirusowe, miało supresję wirusa.

Odnowienie replikacji wirusowej było związane z rosnącym poziomem ALT, wskaźnikiem stanu zapalnego. Zaostrzenia ALT obserwowano u około jednej trzeciej osób, które odstawiły leki przeciwwirusowe, ale w większości przypadków ALT normalizowało się nawet przy braku leczenia. W 96 tygodniu, 77% osób, które odstawiły leki przeciwwirusowe miało poziom ALT w granicach normy. Badacze ustalili, że 41% osób, które przerwały leczenie było w “trwałej remisji”, zdefiniowanej jako posiadanie zarówno HBV DNAbelow poniżej 2000 IU/ml i normalnego ALT.

Nikt, kto przerwał leczenie nie doświadczył poważnych zdarzeń niepożądanych związanych z odstawieniem nukleozydów/nukleotydów, donosi van Bömmel.

Osiem osób (10%), które przerwały leczenie przeciwwirusowe – ale żadna z tych, którzy pozostali na leczeniu – doświadczyła utraty HBsAg do 96. tygodnia. Zdarzało się to częściej u osób z niskim poziomem HBsAg (poniżej 1000 IU/ml) na początku badania: 28% tych osób doświadczyło utraty HBsAg.

Zanik HBsAg występował przez cały okres obserwacji, u niektórych osób gwałtowny spadek wkrótce po zaprzestaniu leczenia, a u innych powolny, stały spadek, powiedział van Bömmel. Autorzy badania wspomnieli w swoim streszczeniu (choć nie w prezentacji), że sześć osób (8%) osiągnęło serokonwersję, uważaną za wyższą poprzeczkę do osiągnięcia.

Siedem osób (14%) ponownie rozpoczęło leczenie z powodu ciężkiego lub utrzymującego się podwyższenia poziomu enzymów wątrobowych, wysokiej wiremii lub decyzji lekarza. Jednak dwie trzecie (68%) nie miało wskazań do leczenia zgodnie z aktualnymi zaleceniami EASL.

“To pierwsze randomizowane badanie na dużą skalę demonstruje potencjał przerwania długotrwałego leczenia w celu indukcji trwałej kontroli i funkcjonalnego wyleczenia u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B HBeAg”, podsumowali badacze.

Inne badanie przeprowadzone przez dr Samuela Halla ze Szpitala św. Wincentego w Melbourne i współpracowników również dotyczyło zmian w poziomie HBsAg po przerwaniu leczenia nukleozydami/nukleotydami w populacji składającej się głównie z Azjatów, ale poza tym podobnej.

BadanieNA-STOP obejmowało osoby z supresją wirusową przez co najmniej 18 miesięcy. Większość z nich przyjmowała TDF lub entekawir. To badanie również będzie kontynuowane przez 96 tygodni; Hall przedstawił tymczasowe wyniki dla 107 osób, które były obserwowane przez 48. tydzień.

Heretoo, wszyscy, którzy przerwali leczenie doświadczyli reaktywacji wirusa. Co więcej, u 42% osób ALT wzrosła ponad dwukrotnie powyżej górnej granicy normy, a u 21% wzrosła ponad 10-krotnie. Zarówno nawrót wirusa jak i zaostrzenie ALT wystąpiły wcześniej u osób, które zaprzestały stosowania TDF w porównaniu z tymi, które zaprzestały stosowania entekawiru.

Pięć osób (5%) doświadczyło utraty HBsAg. Ponownie, było to bardziej prawdopodobne u osób z niższym poziomem HBsAg na początku.

Halld opisał dwa wzorce: “dobre flary” (widziane u pięciu pacjentów), któreinvolved wczesne strome, ale krótkie wzrosty w HBV DNA i ALT i głębokie obniżenie poziomu HBsAg, oraz “złe flary” (widziane u 21 pacjentów), któreinvolved mniejsze, ale bardziej trwałe wzrosty wiremii, trwałe lub nawracające podwyższenie ALT i niewielki spadek poziomu HBsAg.

Dwanaście osób (11%) ponownie rozpoczęło leczenie z powodu podwyższonej wiremii i ALT. Jednak większość z nich nie spełniała tradycyjnych kryteriów rozpoczęcia leczenia po 48 tygodniach, przy czym 41% miało HBV DNA poniżej 2000 IU/ml, a 72% miało prawie normalny ALT.

“Dotychczasowe dane przemawiają za wycofaniem leczenia u wybranych pacjentów poddanych długotrwałej terapii” – konkludują badacze.

VanBömmel zauważył, że do oceny skutków odstawienia leków przeciwwirusowych potrzebna będzie ponad dwuletnia obserwacja, ponieważ u niektórych osób HBsAg pojawił się dopiero późno w badaniu Stop-NUC. Przy dalszej obserwacji więcej osób z badania NA-Stop może również utracić HBsAg.

VanBömmel zastrzegł, że zaostrzenia ALT występowały nawet w drugim roku po odstawieniu leków przeciwwirusowych, dlatego konieczna jest długoterminowa obserwacja.

.