Jak rozpoznać i leczyć 3 rodzaje zmian złośliwych

W klinice pacjenci mogą zgłaszać się z różnymi zmianami w spojówce. Rozróżnienie rodzajów zmian może być trudne, ale według Zaina Al-Mohtaseb, MD, asystenta profesora i asystenta dyrektora programu rezydencji, Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine, Houston, istnieją 3 rodzaje złośliwych zmian, których klinicysta nigdy nie powinien przeoczyć: chłoniak spojówki, czerniak spojówki i nowotwór płaskonabłonkowy powierzchni oka (OSSN). Przemawiając na 2015 Combined Ophthalmic Symposium w Austin w Teksasie, dr Al-Mohtaseb opisał cechy kliniczne tych 3 zmian, sposoby ich różnicowania oraz perły diagnostyki i leczenia.

Chłoniak spojówki

Chłoniak spojówki zwykle występuje u starszych pacjentów (50 lat lub starszych) lub u pacjentów z obniżoną odpornością. Większość (98%) stanowią chłoniaki nieziarnicze B-komórkowe, a niewielki odsetek to chłoniaki T-komórkowe. Większość chłoniaków znajduje się w fornixie lub spojówce bulbarnej, a 20% ma podłoże chłoniaka pozagałkowego. Podczas badania należy szukać ruchomej, łososioworóżowej lub wieloguzkowej masy i upewnić się, że powieki są odchylone. Dwadzieścia procent chłoniaków spojówki jest obustronnie zajętych, więc upewnij się, że badasz oboje oczu. Zrób rozszerzone badanie dna oka, aby sprawdzić, czy nie doszło do rozsiewu wewnątrzgałkowego i wykonaj biopsję. Podczas mojego szkolenia z Carol Karp, MD, Miami, odkryłem, że OCT przedniego odcinka oka o wysokiej rozdzielczości jest bardzo pomocne w diagnozowaniu tych zmian i w odróżnianiu ich od innych, powiedział dr Al-Mohtaseb. Zmiany te są widoczne w OCT jako duże, ciemne, hiporefleksyjne obszary pod cienką warstwą nabłonka. Zazwyczaj wokół ciemnej zmiany znajduje się hiperrefleksyjny, niezaangażowany obszar. W przypadku chłoniaka spojówki, ważne jest, aby zapytać pacjentów, czy mają objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka, utrata wagi lub nocne poty, Dr Al-Mohtaseb powiedział. Zapytaj pacjenta, czy w przeszłości chorował na raka lub czy ma jakiekolwiek objawy oczne. Leczenie jest koordynowane z onkologiem, często z wykorzystaniem promieniowania wiązki zewnętrznej, ale niektórzy pacjenci mogą wymagać chemioterapii ogólnoustrojowej lub immunoterapii. Ostatnio lekarze stosują podspojówkowy interferon alfa (IFN-a), a niektórzy pacjenci dobrze reagują na to leczenie.Około 80% leczonych pacjentów nie ma nawrotu choroby 5 lat po leczeniu.

Czerniak spojówki

Z 30% wskaźnikiem śmiertelności i zdolnością do łatwego tworzenia przerzutów, czerniak spojówki jest jedną z najbardziej obawianych zmian, jakie może mieć dana osoba, powiedział dr Al-Mohtaseb. Sześćdziesiąt procent czerniaków spojówki powstaje z pierwotnej melanozy nabytej (PAM) i 20% ze znamion; 10% to czerniaki de novo. Występują one prawie wyłącznie u białych, ale nie należy ich odrzucać tylko dlatego, że pacjent nie jest rasy kaukaskiej. Zmiany mogą być pigmentowane lub niepigmentowane, co może opóźniać diagnozę. W przypadku tych zmian ważne jest, aby zapytać pacjentów, czy mają osobistą lub rodzinną historię raka skóry i historię ekspozycji na słońce, palenia tytoniu lub wcześniejszego czerniaka. Podczas badania, ważne jest, aby uchylić obie powieki w celu poszukiwania pigmentacji, Dr Al-Mohtaseb powiedział. Należy wykonać rozszerzone badanie dna oka w celu poszukiwania rozsiewu wewnątrzgałkowego oraz limfadenopatii. OCT przedniego odcinka oka jest znacznie mniej pomocne u tych pacjentów niż w przypadku chłoniaka; czerniak jest trudniejszy do znalezienia na OCT. Unikaj wykonywania biopsji u tych pacjentów, ale jeśli już, to wykonuj biopsję wycinającą, a nie nacinającą. Leczenie miejscowe czerniaka to wycięcie z krioterapią lub brachyterapią z mitomycyną-C (MMC). Dr Al-Mohtaseb powiedział, że wszystkie zmiany barwnikowe należy leczyć poprzez wycięcie lub krioterapię i uważnie obserwować tych pacjentów. Za każdym razem, gdy pojawi się jakikolwiek pigment po wycięciu, należy wrócić i poddać go krioterapii, powiedziała. Połowa wszystkich czerniaków spojówki będzie nawracać w ciągu życia pacjenta. Czerniaki, które mają najgorsze rokowanie, to te, które znajdują się w szyjce, rogówce lub brzegu powieki; te, w których dochodzi do inwazji do głębszych tkanek, inwazji limfatycznej lub pozytywnego marginesu; oraz 10%, które powstają de novo.

Nowotwór płaskonabłonkowy powierzchni oka

Jeśli zamierzasz uzyskać zmianę złośliwą, to właśnie tego byś chciał, powiedziała dr Al-Mohtaseb podczas swojej prezentacji. Czynniki ryzyka dla OSSN to obecność wirusa HIV, wcześniejsza ekspozycja na promieniowanie UV (zwłaszcza u osób o jasnej karnacji) oraz palenie tytoniu, dlatego należy zadawać te pytania pacjentom” – powiedziała dr Al-Mohtaseb. OSSN występuje w 3 postaciach: brodawkowatej, galaretowatej i leukoplakicznej. Czasami może być trudno odróżnić OSSN od pterygii lub pinguecula, ale jeśli zmiana ma wygląd papilarny, galaretowaty lub leukoplakię, należy wykonać biopsję, dr Al-Mohtaseb powiedział. Jeśli nie jesteś pewien co do zmiany, róż bengalski jest pomocny w różnicowaniu pomiędzy OSSN a pinguecula lub pterygium. Odwróć powieki i upewnij się, że sprawdzasz węzły chłonne. Istnieje małe prawdopodobieństwo przerzutów wewnątrzgałkowych, dlatego zawsze wykonuj poszerzone badanie dna oka. OCT przedniego odcinka oka jest doskonałe do diagnozowania tego typu zmian. W OCT można zauważyć nagłe przejście od normalnego nabłonka do hiperrefleksyjnego, pogrubiałego nabłonka, który różni się od chłoniaka, gdzie nabłonek jest normalny, ale występuje zmiana podnabłonkowa. Terapia chirurgiczna polega na wycięciu guza techniką no touch, nie chcesz rozprzestrzeniać żadnych części tego guza. Nie chcesz nawet używać zrównoważonego roztworu soli podczas operacji, powiedział dr Al-Mohtaseb. Wszystko, aby uniknąć jakiegokolwiek siewu jest bardzo ważne. Niektórzy ludzie robią 2-mm marginesy, a niektórzy robią 4-mm marginesy; to jest prawdopodobnie najbezpieczniejsze, powiedział dr Al-Mohtaseb. Wykonaj sklerotomię w przypadku głębokich zmian i zastosuj podwójną krioterapię odmrażającą na marginesach spojówki. Zdecydowanie użyj błony owodniowej do przykrycia tego obszaru; nie przykryłbym go autografatem spojówki – chcesz mieć możliwość sprawdzenia, czy nie ma nawrotu choroby” – powiedział dr Al-Mohtaseb. Leczenie chirurgiczne ma pewne wady, jednaktheres mikroskopijne choroby, które można przegapić, i mogą wystąpić powikłania, takie jak niedobór komórek macierzystych limbal, tworzenie symblepharon i blizny. Ze względu na te problemy, obecnie obserwuje się tendencję do stosowania wyłącznie terapii medycznej w przypadku OSSNinterferon-a2b, 5-fluorouracil (5-FU) lub MMC. Wszystkie 3 opcje leczenia mają podobną skuteczność, ale interferon-a2b jest najlepiej tolerowany spośród tych opcji; ma niewiele, jeśli w ogóle, efektów ubocznych. Wadą leczenia interferonem jest jednak to, że jest ono drogie, a czas trwania leczenia jest długi – średni czas wynosi 5 miesięcy, ale niektórzy pacjenci mogą być na tym leczeniu przez ponad rok. 5-FU jest tańszą opcją niż interferon, ale powoduje znaczną toksyczność na powierzchni oka, co sprawia, że jest niekomfortowe dla pacjenta. Zwykle unikam MMC, chociaż jest to najtańsza i najszybsza opcja, powiedział dr Al-Mohtaseb, ponieważ powoduje jeszcze większą toksyczność niż leczenie 5-FUMMC, co może prowadzić do bólu, przekrwienia, zwężenia punkcji i niedoboru komórek macierzystych. Podczas stosowania leczenia medycznego, jeśli zmiany u pacjenta nie reaguje na leki, iść dalej i wyciąć zmianę, dr Al-Mohtaseb powiedział. Zaleciła stosowanie terapii miejscowej w przypadku guzów, które są rozległe lub mają dodatnie marginesy po wycięciu chirurgicznym.

Uwaga redaktorów: Dr Al-Mohtaseb nie ma żadnych interesów finansowych związanych z tym artykułem.

Informacje kontaktowe
Al-Mohtaseb: [email protected]

.