Overview

Niedrożność cewki moczowej może wystąpić z wielu powodów. W szczególności, przeszkoda w odpływie moczu z pęcherza przez cewkę moczową może być spowodowana zwężeniem spowodowanym blizną. Występuje ona rzadko u kobiet i jest częściej spotykana u mężczyzn. Wiele rzeczy może prowadzić do powstania zwężenia, a najważniejsze z nich to: uraz/uraz (uraz w stodole, złamanie miednicy), zakażenie (choroba przenoszona drogą płciową), poinstrumentalne (np. traumatyczne założenie cewnika, operacja przezcewkowa) i nowotwór/złośliwość (rzadko). Po uszkodzeniu cewki moczowej powyższymi metodami blizna może się rozwijać przez wiele lat. W związku z tym znaczna liczba mężczyzn zgłasza się w późniejszym okresie życia z nieznaną etiologią.

Blizny zlokalizowane na końcu prącia/ cewki moczowej (ujście cewki moczowej) mogą być spowodowane urazem; jednak inną częstą przyczyną jest stan zapalny skóry znany jako liszaj twardzinowy (wcześniej balanitis xerotica obliterans).

Ogólnie, zwężenia cewki moczowej są podzielone na dwie główne kategorie:

• Cewka moczowa przednia (od zwieracza do czubka prącia)
• Cewka moczowa tylna (od pęcherza moczowego do zwieracza cewki moczowej)

Objawy

Mężczyźni, u których występują zwężenia cewki moczowej, opisują objawy związane z niemożnością odpowiedniego opróżnienia pęcherza moczowego: słaby strumień moczu, wysiłek przy oddawaniu moczu, rozpylanie strumienia, niepełne opróżnianie, drybling, zakażenie dróg moczowych i niemożność oddania moczu. Rzadko występuje ból związany z tym stanem, chyba że jest on związany z ostrym urazem. Krew w moczu jest rzadka, ale może być związana ze zwężeniem.

Diagnostyka

Diagnostyka zwężenia cewki moczowej rozpoczyna się od wywiadu i badania fizykalnego. Pacjenci często opisują pewne czynniki ryzyka (patrz powyżej), a w przypadku pacjentów z objawami opisanymi powyżej, wymagane jest dokładne badanie w celu wykluczenia zwężenia cewki moczowej lub powikłań z nim związanych.

• Badanie moczu (U/A): wykonywane w celu wykluczenia krwiomoczu (krew w moczu), zakażenia lub innych nieprawidłowości w oddawaniu moczu.
• Hodowla moczu: badanie moczu w poszukiwaniu dowodów zakażenia, które może wystąpić u niektórych osób ze zwężeniem cewki moczowej.
• Badanie przepływu moczu: osoby są proszone o oddanie moczu do specjalnej toalety, która mierzy prędkość, z jaką mocz przepływa z pęcherza do końca cewki moczowej. Wiele osób ze zwężeniem będzie miało zmniejszone tempo przepływu.
• Badanie zalegania moczu po oddaniu moczu: wykonuje się badanie ultrasonograficzne pęcherza moczowego, mierząc ilość moczu, która pozostaje po “normalnym” oddaniu moczu.
• Retrograde Urethrogram (RUG) z Voiding Cystourethrogram (VCUG): Do wypełnienia cewki moczowej i pęcherza moczowego podczas uzyskiwania obrazów używa się kontrastu rentgenowskiego (barwnika), co pozwala na identyfikację poziomu zablokowania. Mężczyźni są następnie proszeni o oddanie moczu (VCUG) i ponownie wykonywane są zdjęcia rentgenowskie, aby lepiej określić poziom zwężenia.
• Cystoskopia: przy użyciu teleskopu światłowodowego można zbadać drogi moczowe od czubka penisa do pęcherza. Może to pomóc wykluczyć inne przyczyny przeszkody lub pozwolić urologowi lepiej scharakteryzować zwężenie.
• Sonourethrogram: Ten test jest zwykle wykonywany na sali operacyjnej jako część przedoperacyjnego planowania chirurgicznego. Polega ono na zastosowaniu sondy ultradźwiękowej do obrazowania zwężenia, pomiaru długości zwężenia i oceny stopnia zbliznowacenia cewki moczowej.

Większość pacjentów będzie miała wykonane badanie moczu, posiew moczu, uroflowmetrię, badanie zalegania moczu i RUG/VCUG. Cystoskopia może nie być wymagana, a jej potrzebę określi lekarz.

Leczenie

Nie ma medycznych metod leczenia zwężenia cewki moczowej, chociaż wczesne leczenie zapalenia cewki moczowej lub zakażenia układu moczowego antybiotykami jest ważną częścią leczenia zwężeń. Leczenie zwężeń cewki moczowej można podzielić na trzy główne kategorie:

• Nieoperacyjne: Dla wielu mężczyzn zwężenie nie jest wystarczająco ciężkie lub uciążliwe, a ryzyko powikłań pozostaje niskie. U tych mężczyzn najlepszym rozwiązaniem może być niepodejmowanie żadnych działań, co pozwala uniknąć konieczności leczenia operacyjnego. Strategia ta może być również stosowana w przypadku mężczyzn z poważnymi chorobami, które zwiększają ryzyko operacji. Strategia, w której pacjent sam się cewnikuje, może być stosowana w celu spowolnienia tempa zwężania się cewki. Czasami cewnik moczowy jest zakładany przez skórę podbrzusza (cewka nadłonowa) w celu odprowadzenia moczu u osób, które są bardzo chore lub mają nieprzejezdne zwężenia przed operacją.
• Minimalnie inwazyjna/endourologiczna: Kiedy zwężenie staje się na tyle poważne, że blokuje przepływ moczu lub powoduje komplikacje, wymagana jest procedura rozszerzenia/otwarcia zwężenia. Może to być wykonane w gabinecie przy użyciu dźwięków moczowodowych (metalowe pręty rozszerzające), cystoskopu i rozwieraczy moczowodowych lub na sali operacyjnej, gdzie zwężenie jest przecinane przy użyciu noża lub lasera (uretrotomia wewnętrzna). Ogólnie rzecz biorąc, cewnik będzie umieszczony na 1-10 dni po każdej z tych procedur. Decyzja o tym, którą procedurę zastosować w pierwszej kolejności, zależy od charakteru zwężenia. W zależności od długości zwężenia, sukces tych procedur waha się w granicach 50% w przypadku “pierwszej próby”. Ponadto, skuteczne leczenie (definiowane jako trwałe usunięcie zatoru) jest najskuteczniejsze w przypadku krótkiego zwężenia (< 1-2 cm). Osoby, u których po jednym z tych zabiegów ponownie rozwinie się zwężenie, mogą wymagać bardziej formalnej rekonstrukcji, ponieważ powodzenie kolejnych małoinwazyjnych zabiegów jest znacznie mniejsze. Obecnie prowadzone są badania z użyciem tymczasowych stentów moczowodowych (metalowych cewek, które utrzymują cewkę moczową otwartą podczas gojenia się po jej rozszerzeniu), ale ich zastosowanie pozostaje w tym momencie badane.
• Otwarta rekonstrukcja chirurgiczna: U starannie wybranych pacjentów, u których inne formy postępowania zawiodły, rekonstrukcja jest preferowaną formą postępowania.
  • W przypadku krótkich zwężeń (<2,0 cm) w cewce pęcherzowej usunięcie zwężenia, a następnie ponowne połączenie końców cewki moczowej (wycięcie z pierwotnym ponownym zespoleniem) daje wskaźniki powodzenia 90-95%.
  • Zwężenia mogą wymagać bardziej złożonych form rekonstrukcji z powodu znacznego zbliznowacenia, długości (>2,0 cm), lokalizacji (tylna cewka moczowa, ujście/końcówka cewki moczowej lub zwężona cewka moczowa). Techniki transferu tkanek mogą być połączone z reanastomozą w celu uzyskania dobrej naprawy. Najczęściej używaną tkanką wspomagającą rekonstrukcję jest błona śluzowa policzka, pobrana z wewnętrznej wyściółki policzka i “wszczepiona” do cewki moczowej. Pozwala to chirurgowi na wytworzenie szerszego światła cewki moczowej. Skóra z penisa może być również użyta, a kiedy jest używana, zwykle pozostaje połączona z własnym ukrwieniem (tzw. “płatem”). Ta technika chirurgiczna może być bardzo przydatna w przypadku bardzo trudnych do leczenia zwężeń. Odsetek powodzeń dla przeszczepów i płatów w cewce opuszkowej wynosi 80-90%.

W przypadku najbardziej złożonych zwężeń cewki moczowej przedniej, w tym ujścia cewki moczowej, stosuje się etapowe podejście chirurgiczne, polegające na usunięciu zwężenia, a następnie umieszczeniu przeszczepu w otwartej przestrzeni. Pozwala się na gojenie tego przeszczepu otwartego dla powietrza przez okres 6-12 miesięcy, zanim zostanie on “zre-tubularyzowany” w cewkę moczową. Jest to zwykle zarezerwowane dla osób ze zwężeniami w cewce moczowej podwieszonej, bardzo zbliznowaciałymi zwężeniami, powtarzającymi się niepowodzeniami i bardzo długimi zwężeniami.

Samodzielna pielęgnacja

Osoby, które doznały urazu cewki moczowej, zachęca się do kontynuacji leczenia u urologa lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, zwłaszcza jeśli wystąpią u nich objawy związane z przeszkodą w oddawaniu moczu. Samodzielne rozszerzanie cewki moczowej może pomóc w spowolnieniu tempa, w jakim zwężenia reformują się po rozszerzeniu. W przypadku osób, u których istnieje ryzyko zakażenia chorobami wenerycznymi, zaleca się stosowanie barierowej antykoncepcji (prezerwatywy) oraz szybkie leczenie zapalenia cewki moczowej antybiotykami.

.