Condiciones especiales y manejo
Reducción difícil del epiplón mayor. El epiplón mayor es el contenido más común en los sacos herniarios. En general, el cirujano puede intentar utilizar una mano para presionar la región inguinal para reducir el epiplón de vuelta a la cavidad abdominal si no hay adherencias o si sólo hay adherencias leves entre el saco herniario y el epiplón. Se necesita una pinza de disección para ayudar a la reducción del epiplón si hay adherencias severas entre el saco herniario y el epiplón o una hernia severa encarcelada. En los procedimientos IPOM y TAPP, la reducción puede completarse con trocares de rutina y una pinza de disección, mientras que en el procedimiento TEP se necesita un trocar adicional de 5 mm a través de una incisión paraumbilical en el borde lateral del recto abdominal del lado afectado. Durante la reducción, el epiplón puede reducirse cortándolo en varios trozos con una mano presionando simultáneamente la pared abdominal externa. Si la estenosis del anillo herniario es evidente, el borde superior del saco herniario o el anillo herniario puede incidirse durante 1-2 cm utilizando un gancho de diatermia o unas tijeras, teniendo cuidado de proteger los vasos epigástricos interiores. Este procedimiento es eficaz en la mayoría de los casos (figura 30). Si la reducción intraabdominal fracasa, se puede realizar una pequeña incisión auxiliar en la región inguinal para llevar a cabo una reducción abierta o para extraer el epiplón encarcelado, tras lo cual se puede disecar y ligar el saco herniario. El procedimiento TEP o TAPP puede continuar después de cerrar la incisión en capas, o la cirugía puede convertirse en una reparación directa de la hernia abierta.
Manejo del epiplón encarcelado.
Hernia inguinal directa compleja. En la reparación laparoscópica, la disección de un saco herniario directo es generalmente más fácil que la de un saco herniario inguinal indirecto. Lo mismo ocurre con la disección del anillo interno y los pliegues peritoneales. Sin embargo, las hernias directas complejas, como una hernia directa unilateral múltiple o un saco herniario directo prolongado que se extiende hasta el escroto (figura 31), no pueden separarse mediante los abordajes convencionales debido a las graves adherencias alrededor del saco. Sin embargo, estas estructuras pueden ligarse y seccionarse en el anillo herniario, como en el tratamiento de las hernias indirectas, lo que facilita considerablemente el procedimiento.
Un saco herniario directo prolongado que se extiende hasta el escroto.
Criptorquidia y hernia inguinal indirecta complicada. La criptorquidia adulta complicada con hernia inguinal indirecta representa aproximadamente el 25,6% de los pacientes con criptorquidia. La reparación laparoscópica de la hernia inguinal y la orquiectomía laparoscópica para un testículo no descendido pueden combinarse para completar los tratamientos en el mismo procedimiento. El tipo de reparación laparoscópica de la hernia inguinal que debe utilizarse depende del tipo de criptorquidia, de si se opta por la corrección o la extirpación del testículo no descendido como curso quirúrgico y de la presencia de peritoneo intacto en la región inguinal. Para los pacientes con retención de testículo criptórquido en el canal intrainguinal, el uso del enfoque TEP requiere una mano más experimentada que el uso de los enfoques TAPP o IPOM. Para los pacientes con retención testicular criptórquida intraabdominal, el abordaje TEP puede utilizarse para completar la reparación de la hernia después de la orquiectomía laparoscópica para el testículo no descendido si se planea la extirpación. El abordaje IPOM es una selección óptima en los pacientes que se someterán a una orquidopexia. El trócar debe colocarse en el borde lateral del recto abdominal a nivel del ombligo (figura 32).
Testículo criptórquido en canal inguinal y testículo criptórquido intraabdominal complicado con hernia inguinal indirecta.
Sangrado en el campo operatorio. Durante la reparación laparoscópica de una hernia inguinal en adultos, hay varias fuentes comunes de sangrado. (I) Vasos periféricos de la rama púbica lesionada: la pérdida de sangre venosa es más grave que la arterial; el cirujano debe tener cuidado de realizar la coagulación con diatermia o la coagulación bipolar, si es necesario; (II) Plexo venoso retropúbico lesionado: el plexo venoso retropúbico drena hacia el perineo en el plexo venoso dorsal del pene, en el que los vasos son más gruesos, más grandes y se agrupan con un flujo sanguíneo considerable. En la disección del espacio entre la sínfisis del pubis y la vejiga, se debe tener cuidado de no separar demasiado profundamente; la hemorragia se debe manejar con compresión de gasa inmediatamente. Se utiliza la succión para eliminar la sangre y se puede utilizar la diatermia bipolar para controlar la hemorragia. La sutura puede utilizarse para detener la hemorragia si es necesario; (III) vasos epigástricos inferiores lesionados y sus ramas: estos vasos deben ser recortados o ligados. En particular, si los vasos epigástricos inferiores se lesionan durante la disección del recto abdominal alrededor del trócar, la hemorragia significativamente pulsátil puede provenir de una rama de la arteria epigástrica inferior. La diatermia bipolar o las pinzas de titanio pueden utilizarse para el control de la hemorragia, si es necesario; (IV) pequeños vasos lesionados en la fascia transversa abdominal durante la disección del espacio de Bogros: es fácil controlar la hemorragia en este caso; (V) pequeños vasos desgarrados alrededor del cordón espermático durante la disección de un saco herniario indirecto: la hemorragia de estos vasos es autolimitada; (VI) desgarro de los vasos de Corona Mortis: la hemorragia de estos vasos es difícil de controlar debido a la vulnerabilidad de la pared del vaso y a su recorrido (a través del anillo femoral). Se puede colocar una pequeña gasa con presión durante 3-5 minutos; una vez que la hemorragia haya disminuido, se puede utilizar una diatermia bipolar para la hemostasia en cuanto se aplique la succión para exponer las hemorragias.
Desgarro del peritoneo. El desgarro del peritoneo durante un procedimiento TEP es bastante común. Un pequeño desgarro no requiere tratamiento. Si el CO2 entra en la cavidad abdominal desde el espacio extraperitoneal y afecta al campo operatorio, se puede utilizar una aguja de Veress para liberar el CO2 a través de la incisión umbilical para mantener un espacio extraperitoneal adecuado para la cirugía. Los desgarros más grandes (>1 cm) no sólo causarán dificultades en la disección sino que también inducirán adherencias postoperatorias. Por lo tanto, los desgarros más grandes pueden sujetarse con una pinza de disección y luego ligarse, cliparse o suturarse (incluida la sutura continua) para su cierre.
Disección accidental de la arteria epigástrica inferior. Los vasos epigástricos inferiores pueden liberarse accidentalmente de la pared abdominal durante la disección del espacio posterior al hueso púbico y la ingle. Estos vasos cuelgan entonces en medio del campo operatorio y afectan a la cirugía. Por ello, hay que tener cuidado de identificar los vasos gástricos inferiores y evitar separarlos accidentalmente. Sin embargo, si se produce la separación, el remedio es tirar de los vasos y fijarlos a la pared abdominal con una sutura (a través de la pared abdominal) o una pinza de disección para garantizar un procedimiento sin problemas.
Contenido del saco inesperado. Aunque el examen físico preoperatorio debería indicar una reducción completa del contenido de la hernia, el epiplón adhesivo ectópico, el apéndice, las trompas de Falopio y los ovarios pueden estar todavía presentes en el canal inguinal en algunos pacientes (Figura 33). La reducción completa del contenido sólo puede determinarse durante un procedimiento laparoscópico.
La ampolla de la trompa de Falopio izquierda está presente en el canal inguinal.
La recidiva de la hernia tras la reparación de la hernia inguinal sin tensión (figura 34). No es necesario disecar o retirar la malla de polipropileno debido a las densas adherencias entre el tejido del paciente y la malla. La malla previamente implantada puede considerarse como parte del tejido corporal. Si está indicada la retirada de la malla de polipropileno previamente colocada, se puede utilizar un gancho de diatermia y unas tijeras. Los abordajes TEP, TAPP e IPOM pueden seleccionarse para la reparación quirúrgica laparoscópica adicional según el grado de adherencias en el espacio extraperitoneal abdominal causadas por la cirugía anterior. El abordaje TAPP se recomienda como procedimiento de primera línea.
Recurrencia de la hernia tras la reparación de la hernia inguinal izquierda indirecta y directa.
Colocación de tubo de drenaje. La colocación de un tubo de drenaje no es necesaria en los abordajes IPOM y TAPP. Por el contrario, es beneficioso colocar un tubo de drenaje después del abordaje TEP porque el espacio extraperitoneal es relativamente pequeño, y la acumulación de sangre o líquido puede dar lugar a una infección y a la migración de la malla, especialmente en pacientes con una hemorragia importante durante la cirugía. En general, la hemorragia postoperatoria en el campo operatorio se asocia a adherencias graves alrededor del saco o a un saco más grande. En los pacientes con hernia inguinoescrotal gigante completa, es necesario no sólo colocar un tubo de drenaje extraperitoneal, sino también incluir un tubo aislado para el drenaje del saco residual. El tiempo de permanencia del tubo de drenaje depende del volumen de drenaje diario. El tubo puede retirarse cuando el drenaje es claro y su volumen es inferior a 5 mL/día, lo que puede llevar de 24 a 48 horas y ocasionalmente hasta 72 horas.
Se recomiendan los bragueros para los pacientes con hernia inguinoescrotal gigante. En los pacientes con hernias inguinales enormes (tamaño del saco herniario >15 cm), el defecto del anillo interno es relativamente grande (diámetro >4 cm). El tratamiento de la hernia incisional abdominal debe considerarse como una referencia. La hernia puede ser recurrente en estos pacientes cuando experimentan un aumento brusco de la presión intraabdominal durante la recuperación postoperatoria de la anestesia. Los bragueros deben vestirse al final de la cirugía antes de despertar. El cinturón puede retirarse entre 14 y 21 días después de la cirugía, cuando la malla se haya fusionado firmemente con el tejido circundante. Este manejo puede ayudar a mantener la eficacia de la reparación de la hernia.
Hematoma o seroma. El hematoma o seroma postoperatorio suele producirse en la zona inguinal o en el saco residual distal del escroto. Los casos grandes pueden diagnosticarse erróneamente como hernia recurrente, y el examen ecográfico puede ser útil para el diagnóstico diferencial. El hematoma postoperatorio se asocia comúnmente a una hemorragia en el campo operatorio o a un drenaje incompleto, mientras que el seroma se asocia a la estimulación del tejido circundante por la malla artificial para producir más exudado. En general, los volúmenes de los hematomas y seromas no suelen ser excesivos, por lo que no es necesario un tratamiento especial. La mayoría de los seromas pueden absorberse espontáneamente en un mes y desaparecer a los 3 meses de la intervención; el líquido puede aspirarse bajo control ecográfico una semana después de la intervención si el hematoma o seroma es relativamente grande. Los hematomas pueden desaparecer tras 1 o 2 aspiraciones, mientras que los seromas pueden requerir más aspiraciones. En unos pocos pacientes con hernia inguinal indirecta, puede presentarse un hidrocele de retardo postoperatorio en el saco herniario residual distal. La eversión de la túnica vaginal como remedio para el hidrocele puede ser necesaria si los tratamientos conservadores de 3 meses, como la fisioterapia y la aspiración, no son eficaces (figura 35).
Hidroceles postoperatorios tras extraperitoneal total (TEP) por hernia inguinal indirecta derecha.
Exploración negativa. En ocasiones, la exploración laparoscópica no puede encontrar el defecto del anillo interno, aunque en la práctica clínica se haya diagnosticado una hernia inguinal antes de la cirugía. Este fracaso no debe poner fin inmediatamente a la intervención; hay que tener en cuenta los lipomas del cordón espermático o las hernias femorales, que son difíciles de confirmar antes de la intervención. Se puede encontrar que un lipoma del cordón espermático sobresale en la cavidad abdominal a través del canal inguinal cuando se utiliza una mano para presionar la región inguinal en la pared abdominal externa (figura 36). Los lipomas del cordón espermático pueden dar lugar a menudo a defectos del canal inguinal y son también una causa de hernia inguinal indirecta. La escisión del lipoma del cordón espermático y la reparación de la hernia inguinal deben realizarse de forma espontánea. El defecto abdominal de la hernia femoral suele ser pequeño. Por lo tanto, debe realizarse un examen cuidadoso para excluir la hernia femoral.
El lipoma del cordón espermático es difícil de diagnosticar antes de la cirugía.
Manejo de una hernia deslizante. La pared posterior de un saco de hernia inguinal indirecta deslizante suele ser la porción ileocecal (Figura 37), aunque puede ser la vejiga en unos pocos casos. El abordaje IPOM o TAPP puede utilizarse para exponer la región inguinal y reparar el orificio miopectíneo, tras la reducción del contenido de la hernia presionando la pared abdominal externa. La fijación de la malla es muy importante en este caso porque la hernia deslizante suele presentarse como una enorme hernia escrotal con un anillo interno mayor. Tras la cirugía, se recomienda llevar bragueros inmediatamente y durante 2 ó 3 semanas después para asegurar la fusión completa de la malla y el tejido circundante.
Manejo de una hernia deslizante.
Conversión a cirugía abierta. Cuando se producen dificultades insuperables durante la reparación laparoscópica de la hernia inguinal, la conversión a cirugía abierta debe realizarse inmediatamente. La conversión a cirugía abierta es muy común cuando se realiza el abordaje TEP. Por ejemplo, la conversión de un procedimiento TEP a un procedimiento TAPP sería necesaria cuando no se pueden reparar los desgarros extensos del peritoneo durante un procedimiento TEP. Una vez completado el procedimiento TAPP, la rotura del peritoneo puede cerrarse a través de la cavidad abdominal. Otro ejemplo es la conversión de un procedimiento TAPP en un IPOM (utilizando la malla antiadherente) si el peritoneo es difícil de disecar durante el procedimiento TAPP y la malla de polipropileno no puede cubrir completamente la zona afectada. Las adherencias abdominales graves son una indicación para la conversión a cirugía abierta. Dado que la fascia transversal abdominal suele desgarrarse durante una intervención laparoscópica, la fascia transversal abdominal desgarrada debe repararse primero durante la cirugía abierta, tras lo cual puede colocarse la malla. El procedimiento de Lichtenstein es el más conveniente.
Dolor postoperatorio de la pared abdominal inferior. Es muy importante determinar si hay dolor en la región inguinal y el grado de dolor antes de la cirugía. Es especialmente importante identificar si el dolor inguinal es secundario a una hernia inguinal, una hernia femoral o una hernia obturadora y descartar lesiones de la médula espinal lumbar, la pelvis, la cadera y el aparato urogenital, que pueden causar dolor en la región inguinal. En general, en todos los pacientes se presentan diversos grados de dolor (que empeoran con el movimiento) en la región inguinal inmediatamente después de la cirugía, debido a la disección del tejido y la fijación de la malla. La incidencia del dolor es mayor en los procedimientos TAPP e IPOM. El dolor es tolerable en la mayoría de los casos; sin embargo, si el dolor es intenso, independientemente de la posición y los movimientos del paciente, y evoca sensaciones de quemazón, eléctricas y de hormigueo en la piel de la región, debe considerarse que existe una lesión nerviosa, y está indicado un examen electrofisiológico. Las lesiones del nervio cutáneo femoral lateral y de la rama genital del nervio genitofemoral son más frecuentes. También se han descrito algunos casos con lesiones del nervio femoral, el nervio ilioinguinal y el nervio iliohipogástrico. Los tratamientos conservadores pueden aplicarse a los pacientes con lesiones nerviosas menores y proporcionar un alivio evidente a corto plazo. Si el dolor intenso persiste o se acompaña de una disfunción significativa de la sensibilidad cutánea y de la actividad motora de las extremidades inferiores, se requiere una exploración quirúrgica inmediata para retirar las tachuelas y las suturas o para extirpar el nervio cutáneo femoral lateral, el nervio ilioinguinal y el nervio iliohipogástrico afectados. Si el dolor postoperatorio en la zona de la ingle comienza y empeora gradualmente varias semanas o meses después de la cirugía, debe considerarse la estimulación del nervio en la zona de la ingle debido a la malla o a la contractura de la cicatriz; pueden utilizarse agentes analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, agentes neurotróficos y bloqueos nerviosos locales. Además, deben realizarse ecografías o tomografías computarizadas en la región inguinal para excluir afecciones poco frecuentes, como hematomas, migración de la malla, hernia perdida y recidiva de la hernia. Si los tratamientos conservadores descritos anteriormente no son efectivos y el dolor dura más de seis meses, se puede realizar una exploración quirúrgica para retirar la malla y las chinchetas o para la resección de los nervios implicados tras la exclusión de los factores psicológicos que puedan causar el dolor.