Mona Morstein, ND, DHANP

Diverticulite é a quinta condição gastrointestinal mais importante nos países ocidentais.1

Diverticulose é uma condição que apresenta pequenas bolsas de hérnia, geralmente em torno de 5-10 mm, na camada da mucosa do cólon. Elas podem ocorrer nas profundezas da mucosa e do tecido submucoso onde se encontram os vasos sanguíneos. A diverticulose geralmente ocorre no cólon sigmóide, mas a diverticula pode se desenvolver em qualquer parte do intestino grosso.

Diverticulose ocorre em cerca de 5% das pessoas com menos de 40 anos de idade, mas esse número sobe para 65% aos 85 anos.1 Por mais comum que seja a diverticulose, 80-85% dos casos de diverticulose permanecem assintomáticos; apenas 5% dos pacientes tendem a desenvolver diverticulite (inflamação da diverticula), e cerca de 10-15% desses pacientes sofrerão complicações que requerem intervenção cirúrgica.1

Etiologia

Existem vários fatores etiológicos relacionados ao desenvolvimento de doença diverticular (DD):

1. Lentidão normal da motilidade do cólon, contratilidade excessiva do cólon e pressão intracolônica de repouso normal ou aumentada
2. Diminuição da força da parede tênsil do cólon, ou seja, redução da força das fibras de colágeno e musculares devido à ligação cruzada de fibrilas de colágeno anormais; isto enfraquece a parede do cólon, permitindo que as bolsas se desenvolvam mais facilmente
3. Inflamação da mucosa crônica de baixo grau
4. Disparo no microbioma do cólon
5. Hipersensibilidade visceral, ou seja, percepção excessiva de estímulos fisiológicos, como a distensão do cólon

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DD é vista menos nos vegetarianos, e mais naqueles que comem uma dieta pobre em fibras e uma dieta mais rica em carne/gordura. Vê-se mais naqueles que lutam contra a obstipação crónica e nos doentes com síndrome de Ehlers-Danlos ou síndrome de Marfan. Rompendo com uma visão alimentar errada de longa data, as nozes e sementes não causam DD e não precisam ser evitadas por aqueles que tiveram um episódio de diverticulite.2

Diverticulite é uma inflamação de 1 ou mais divertículos. A diverticulite pode resultar de matéria fecal ou partículas de alimentos não digeridas ficarem presas na diverticula, causando inchaço, comprometimento vascular e possível perfuração. Também pode ser causada por pressão intraluminal ou partículas de alimentos espessados que causam erosão da parede diverticular, levando à inflamação, necrose focal e possível perfuração.

Diverticulite (DS) é mais prevalente nos países ocidentais, particularmente em indivíduos com mais de 60 anos de idade; indivíduos obesos também estão em maior risco. Um paciente mais jovem (menos de 45 anos de idade) que desenvolve DS tem maior probabilidade de ter complicações e necessitar de cirurgia.1

Em caucasianos, a diverticulite esquerda com fistulação é mais comum. Os asiáticos têm mais DS do lado direito e uma maior tendência a sangrar.1

Apresentação clínica

Existem várias categorias de doença diverticular:

• Diverticulose (assintomática)
• Diverticulite (sintomática):
  • SVD simples apresenta inflamação sem complicações, e é facilmente controlada através de medidas conservadoras, tais como alívio da dor, antibióticos e repouso intestinal. Um médico naturopata pode se sentir confortável tratando um paciente com diverticulite simples.
  • SD complicada pode apresentar perfuração, peritonite, fístula, obstrução, sangramento, abcesso e flegmão. As fístulas podem desenvolver-se entre o cólon e a vagina, o tracto urinário, ou a pele. Um médico naturopata deve encaminhar esta paciente para as urgências.

Diverticulite pode tornar-se recorrente, quer como uma manifestação de baixo grau, quer como aparências clínicas repetitivas e evidentes. Após a primeira ocorrência de DS aguda, tratada sem cirurgia, a taxa de recorrência de 5 anos é de 20-50%. Dos que recorrerem, 25% desenvolverão complicações, 1-2% necessitarão de hospitalização e 0,5% necessitarão de cirurgia.1

Sete por cento dos pacientes com diverticulite aguda apresentarão dor no quadrante inferior esquerdo (LLQ).1 Se o paciente for asiático ou tiver apendicite, pode ser dor RLQ. A dor é geralmente pior por comer e pode ser melhor com defecação ou flatulência. Pode haver náuseas e vômitos, embora na minha experiência isso não seja comum. Os pacientes com DS podem ter constipação ou diarréia, e a dor freqüentemente se espalha por toda a área transversal do cólon.

Como em muitas condições gastrintestinais, a “bandeira vermelha” é a febre. Se um paciente apresentar febre, é necessário encaminhar para as Urgências, pois é provável que tenha ocorrido uma perfuração do cólon. Se não houver febre, um médico naturopata pode se sentir seguro e responsável pelo tratamento de um paciente com DS.

Trabalho

O diagnóstico diferencial no intestino é extenso: Apendicite aguda, pielonefrite, condições OB/GIN (por exemplo, doença inflamatória pélvica, cistos ovarianos, gravidez ectópica), carcinoma colorretal, doença inflamatória intestinal (DII), colite, pancreatite, infecção do trato urinário, gastroenterite viral ou intoxicação alimentar e síndrome do intestino irritável.

Na visita ao consultório, conduza uma ingestão completa, tome sinais vitais e faça um exame físico. Um hemograma (talvez STAT) é indicado; também é bom para verificar as enzimas hepáticas, e amilase pancreática e lipase. Deve-se fazer um exame de gravidez no consultório em pacientes do sexo feminino (se sensato), e uma urinálise. Durante o exame físico, faça um bom exame abdominal profundo; complicações que requerem encaminhamento para as Urgências podem se apresentar como distensão abdominal, diminuição/ausência de sons intestinais, dor de rebote e guarda, ou massa abdominal.

O principal laboratório de imagem para diagnóstico é uma tomografia computadorizada. Um clister de bário de duplo contraste também é uma ferramenta útil, mas é usado com menos frequência do que as tomografias. Se este foi o primeiro episódio de DS de um paciente, é útil após o tratamento obter uma colonoscopia para determinar o número e tamanho das bolsas diverticulares existentes.

Como observado, a febre é um encaminhamento instantâneo do Serviço de Urgência. Considere também um encaminhamento quando o paciente não consegue lidar com a hidratação oral, quando o paciente não melhora significativamente com os cuidados naturopáticos dentro de 2 dias, se o paciente é imunocomprometido ou tem comorbidades significativas, ou se o paciente tem dor grave o suficiente para que analgesia narcótica pareça necessária (ou, pense em homeopatia!).

Tratamento

Ataque convencional

Cuidado convencional de DS não complicada consiste em uma dieta líquida clara com antibióticos; entretanto, os antibióticos também podem ser selecionados caso a caso.1 Os antibióticos comumente utilizados incluem: ciprofloxacina com metronidazol; trimetoprim-sulfametoxazol com metronidazol; moxifloxacina; ou amoxicilina com ácido clavulânico. Os alimentos podem ser reintroduzidos em 2-3 dias à medida que ocorre uma melhoria clínica. Mesalazina tem mostrado melhorar os sintomas e prevenir a recorrência de diverticulite.3

Abordagem caturopática

A medicina caturopática pode ser enormemente eficaz no tratamento de diverticulite não complicada. O tratamento da condição aguda é bastante fácil na maioria dos pacientes, e então a prevenção a longo prazo também pode ser amplamente estabelecida.

Os médicos anatomopatas não têm que usar antibióticos para tratar casos agudos de DS. Pelo menos 2 estudos4,5 mostram que o tratamento com antibióticos pode ser evitado em diverticulite simples e não complicada e que o manejo ambulatorial é seguro.

Testes médicos caturopáticos para DS devem incluir um diário de dieta de 7 dias, testes de sensibilidade alimentar dos subgrupos IgG 1-4, teste de cortisol salivar e uma análise compreensiva das fezes e digestiva (CSDA). As sensibilidades alimentares podem promover inflamação no revestimento intestinal, levando a DS recorrente. Cortisol alto ou baixo pode causar inflamação intestinal; cortisol alto pode estar associado à perfuração gastrointestinal,6 e promover inflamação na DII,6 e cortisol baixo não aciona o cérebro para reduzir a resposta inflamatória geral do corpo.7 Um CSDA pode revelar desafios ao microbioma, disbiose e descobrir quaisquer deficiências de ácidos graxos de cadeia curta que comprometem a saúde das células do cólon.

O medicamento mais perigoso para pacientes com DS é o anti-inflamatório não-esteróide (AINEs).8 Esses medicamentos são devastadoramente prejudiciais a todo o trato gastrointestinal. Encontrei facilmente um estudo chave afirmando que os AINEs estão associados a um maior risco de DD. Os AINEs estão mais fortemente associados a causar DS complicada do que a DS não complicada.8 Os AINEs causam uma maior ocorrência de sangramento com DS. O uso de aspirina por 4-6 dias por semana aumenta significativamente o risco de DS; mesmo aspirina de dose baixa diária aumentará o risco de DS.8 AINEs têm sido encontrados para causar permeabilidade intestinal dentro de 1 hora após a ingestão e causar alterações inflamatórias em todo o trato intestinal, embora a aspirina possa ser menos problemática que outros AINEs.9

Álcool também deve ser evitado. O álcool, por si só, pode aumentar significativamente o risco de diverticulose.10 Tive um paciente adulto do sexo masculino, um enófilo, cujos episódios recorrentes de diverticulite (4-6 por ano) cessaram quando ele parou de beber seu amado vinho.

Para um episódio agudo, peça ao paciente que descanse em casa e beba apenas água, chá ou caldos. Considere o uso de um produto antimicrobiano abrangente e sem tintura. Doseá-lo agressivamente – de hora em hora durante os primeiros 1-2 dias – e depois reduzir a dose para 5-6/dia até que o paciente tenha recuperado completamente. Se tal produto não for utilizado, os antimicrobianos e estimuladores imunitários incluem gotas de vitamina A de alta dose, lipossomal ou vitamina C regular, vitamina D3 (em milhares de UI por peso corporal), cápsulas de Echinacea/Hydrastis canadensis (goldenseal), e produtos anti-inflamatórios como Curcuma longa (curcumina), Boswellia, e bromelaína. Faça um caso homeopático; olhe atentamente para a Bryonia, que surge frequentemente na minha prática.

Adicionar em demulcentes para acalmar e ajudar a curar os tecidos:

1. Gruela de olmo deslizante: 1,5 colheres de chá a 1-2 chávenas de água: Tomar 3 vezes ao dia
2. Fórmulas calmantes de tripas misturadas (por exemplo, L-glutamina, N-acetil glucosamina, pectina cítrica, alcaçuz desglicirrizado, e outras ervas calmantes): Tomar 1 colher de sopa 2 vezes ao dia
3. N-acetil glucosamina (NAG), 700 mg: Tomar 2 cápsulas 3 vezes ao dia (Este é um nutracêutico pouco utilizado para a cura do intestino)
4. Óleos de peixe: 2000-4000 mg EPA por dia
5. Probiótico: >100 bilhões de UFC/dia

Recomende que a paciente aplique pacotes de óleo de mamona sobre o tecido inflamado inferior do cólon – 45 minutos de manhã e à noite.

Eu nunca tive estas terapias falharam na doença aguda e preventiva diverticular.

Estudo de caso 1

Uma mulher de 62 anos de idade apresentou dor aguda na LLQ. Ela tinha uma história médica passada de diverticulite 2 anos antes.

She apresentou dor aguda em resposta ao toque ou movimento; entretanto, todos os sinais vitais eram LBI, e ela não tinha febre ou outros sinais de complicações. A EP revelou dor abdominal na LLQ e através do cólon transverso. O sangue foi retirado para um hemograma, que no dia seguinte mostrou ser WNL.

A paciente era sensível ao glúten, mas estava comendo-o regularmente. Ela também estava comendo muito açúcar refinado. Ela também tinha um horário de trabalho estressante, vendo os alunos 10 horas por dia por 5 horas de segunda a sexta-feira, e por 5 horas no sábado para aulas de piano.

Eu disse a ela para parar as aulas de piano, não comer, beber apenas água, chá e caldos, e para descansar.

Usando o protocolo acima, ela respondeu dentro de um dia, e 4 dias depois a diverticulite tinha desaparecido. Um teste de cortisol tinha mostrado cortisol elevado em 2 pontos durante o dia, por isso discutimos levá-la de volta à natação, que ela ama e faz bem, trabalhando menos, e fazendo alguma meditação.

Levou mais um ano para ela se comprometer a evitar o glúten e o açúcar refinado, e ela teve alguma diverticulite recorrente devido à sua alimentação problemática, mas tudo foi controlado com cuidados naturopáticos.

Estudo de caso 2

Um homem de 67 anos apresentou diverticulite recorrente – 2-3 vezes por ano durante os últimos 2 anos. Apresentou-se como dor LLQ. Tinha estado a tomar antibióticos recorrentes. Ele também tomou ibuprofeno ou naproxeno diariamente para a osteoartrose. Mandei-o fazer um diário de dieta, e pedi um teste de sensibilidade alimentar, um teste de cortisol, e um CSDA.

Ele era sensível aos laticínios e comia uma dieta muito pró-inflamatória, incluindo alta ingestão de laticínios, 1-2 copos de álcool por dia, baixa ingestão de vegetais, açúcar diário nas sobremesas, e rara ingestão de alimentos ômega-3. A análise das fezes mostrou bactérias pouco benéficas, mas de resto era WNL. Seu cortisol estava baixo em 1 ponto durante o dia. Discutimos muitas mudanças significativas na dieta.

I prescreveu um probiótico (100 bilhões de UFC/dia); uma fórmula calmante de intestino contendo L-glutamina, NAG, pectina cítrica, DGL, e outras ervas (1 colher de sopa duas vezes ao dia); papa de olmo escorregadia; NAG (700 mg); uma vitamina/mineral múltipla; e óleos de peixe. Também lhe foi dito para parar os AINEs.

2,5 meses depois, o paciente não tinha mais dores cólicas ou artríticas. Ele notou que beber álcool enquanto socializava causaria um pequeno surto de dor, assim como os AINEs quando os tomava.

Após alguns meses, reduzimos seus suplementos a uma vitamina/mineral múltipla; óleos de peixe; olmo escorregadio uma vez por dia; e a fórmula mista a uma vez por dia. Ele tem se saído bem desde.

1. Shahedi K. Doença Diverticular: Pratique o essencial. 15 de agosto de 2017. Web site Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/173388-overview#showall. Acessado em 3 de janeiro de 2018.
2. American Gastroenterological Association. Gestão da Diverticulite Aguda. Web site da AGA. http://www.gastro.org/guidelines/acute-diverticulitis#sec1.5. Acessado em 3 de janeiro de 2018.
3. Petruzziello L, Iacopini F, Bulajic M, et al. Artigo de revisão: doença diverticular descomplicada do cólon. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(10):1379-1391.
4. Boermeester MA, Humes DJ, Velmahos GC, Søreide K. Contemporary Review of Risk-Stratified Management in Acute Uncomplicated and Complicated Diverticulitis. World J Surg. 2016;40(10):2537-2545.
5. Brochmann ND, Schultz JK, Jakobsen GS, Øresland T. Gestão da diverticulite aguda não complicada sem antibióticos: um estudo de coorte de centro único. Dis. colorretal. 2016;18(11):1101-1107.
6. Hara T, Akutsu H, Yamamoto T, et al. Doença de Cushing apresentando perfuração gastrointestinal: um relato de caso. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2013;2013:130064.
7. Mayer EA. A neurobiologia do stress e da doença gastrointestinal. Gut.2000;47(6):861-869.
8. Strate LL, Liu YL, Huang ES, et al. O uso de aspirina ou anti-inflamatórios não esteróides aumenta o risco de diverticulite e sangramento diverticular. Gastroenterologia. 2011;140(5):1427-1433.
9. Sigthorsson G, Tibble J, Hayllar J, et al. Permeabilidade intestinal e inflamação em pacientes com AINEs. Intestino. 1998;43(4):506-511.
10. Sharara Al, El-Halabi MM, Mansour MM, et al. O consumo de álcool é um fator de risco para a diverticulose do cólon. J Clin Gastroenterol. 2013;47(5):420-425.

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Mona Morstein, ND, DHANP, é considerada uma especialista em gastroenterologia e condições hormonais, especialmente diabetes. Dr Morstein ensinou gastroenterologia durante 11 anos em uma escola de medicina naturopática. Ela é professora frequente em webinars e em conferências, incluindo a primeira e segunda SIBO SOS™. Ela tem várias palestras arquivadas em MedicineTalkPro.org. O seu livro, Master Your Diabetes: A Comprehensive, Integrative Approach for Both Type 1 and Type 2 Diabetes is a highly regarded publication for both the diabetic patient and medical practitioners. Vitalista sénior no Naturopathic Medicine Institute, ela pratica em Tempe, AZ, no Arizona Integrative Medical Solutions: www.drmorstein.com.