Fisiologia do sistema urinário

Urina é formada por nefrónios presentes no interior dos rins. A produção de urina é a forma do corpo de eliminar o excesso de água, resíduos e sal. Após a sua formação nos nefrónios, a urina flui através de várias estruturas no rim. Do rim, a urina flui para dentro dos ureteres para baixo até a bexiga através do movimento peristáltico. A contração da bexiga através da micção (também conhecida como micção), faz com que a extremidade inferior do ureter se contraia para evitar o refluxo da urina para cima. A bexiga segura a urina até ocorrer a micção que esvazia a urina através da uretra. Numa mulher, esta fica acima da abertura vaginal. No macho, a abertura da uretra encontra-se na extremidade do pénis. O esfíncter uretral interno está na intersecção da uretra com a bexiga. O esfíncter externo da uretra está na base da uretra e o sistema nervoso consciente dirige o seu controlo. A bexiga e o esfíncter interno da uretra são inervados pelo sistema nervoso autônomo. Quando a bexiga contrai e esvazia a urina, os níveis sacrais (S2-S4) da medula espinhal estão a funcionar através das fibras parassimpáticas do sistema nervoso autônomo. Quando a bexiga precisa reter urina, o esfíncter uretral é excitado por partes da espinal medula torácica e lombar (T11-L2) através das fibras simpáticas. Uma sensação individual de que a bexiga está cheia por receptores elásticos no tecido vesical e envia um impulso para a parte sacral da medula espinhal. Após o acúmulo de cerca de 300 ml de urina, a bexiga contrai e o músculo do esfíncter uretral interno relaxa, e um indivíduo sente a necessidade de esvaziar (McCance & Huether, 2019).

Em indivíduos normais e saudáveis, existem vários mecanismos que tentam evitar que as bactérias invadam a bexiga ou progridam para cima através das vias urinárias superiores. Estes mecanismos geralmente funcionam em conjunto para prevenir infecções e incluem:

• O processo de urinar lava a maioria das bactérias da uretra
• Em fêmeas: As células secretoras de muco na uretra ajudam a apanhar as bactérias para que não se possam mover para cima
• Em machos: o comprimento da uretra e da próstata e glândulas associadas criam secreções para proteger as bactérias de invasão
• Os factores transversais trabalham para criar um efeito bactericida: alta osmolalidade e baixo PH da ureia, presença de uromodulina (uma proteína sintetizada nos rins), e células epiteliais do trato urinário
• Quando a bexiga se contrai, a junção ureterovesical (válvula unidirecional funcional onde os ureteres levam à bexiga) se fecha, Assim impedindo que a urina suba para o trato urinário superior
• Na uretra distal, o esfíncter uretral impede o movimento ascendente das bactérias

Se as bactérias invadirem com sucesso, o sistema imunológico recruta receptores de toll-like (TLR4) que reconhecem o patógeno e ainda recruta neutrófilos e macrófagos para induzir a fagocitose. A capacidade do patógeno de produzir infecção é influenciada pela virulência do patógeno específico e pela resposta imunológica específica do indivíduo. Se o sistema imunológico não responder suficientemente rápido, o patógeno pode ser capaz de se multiplicar excessivamente e inundar o mecanismo de defesa do indivíduo, causando uma IU (McCance & Huether, 2019).

Figure 1. O Sistema Urinário (Caridade, 2016)

Tipos de Infecção do Trato Urinário:

Infecções do trato urinário são causadas por bactérias que invadem as células do epitélio urinário causando irritação e inflamação destas células. A infecção pode começar na uretra e pode progredir até à bexiga, ureteres ou rins. A infecção da uretra ou da bexiga é conhecida como infecção do trato urinário inferior enquanto a infecção dos ureteres, da pélvis renal ou do tecido renal constitui uma infecção do trato urinário superior. As mulheres tendem a ser mais propensas a infecções do tracto urinário devido à sua anatomia. A sua uretra é mais curta do que a uretra do homem e assim as bactérias podem alcançar mais facilmente a bexiga. Além disso, uma abertura uretral feminina está localizada mais próxima do ânus, facilitando a migração das bactérias do ânus para a uretra.

Como mencionado anteriormente, há dois fatores principais que contribuem para o desenvolvimento de uma IU:

1). A capacidade do patógeno específico de produzir infecção

2). A força dos mecanismos de defesa de um indivíduo contra o patógeno específico (McCance & Huether, 2019)

Factores de Risco: Os indivíduos de maior risco para infecções do trato urinário incluem mulheres, indivíduos imunocomprometidos, crianças pré-púberes, pacientes com cateteres urinários, mulheres que recebem antibióticos que podem interromper a flora vaginal, indivíduos com histórico de diabetes mellitus, mulheres pós-menopausa, mulheres sexualmente ativas e grávidas (McCance & Huether, 2019).

Cistite aguda:

O local mais comum de uma IU, cistite aguda, é a inflamação da bexiga. A urina está contaminada por bactérias que chegam até à bexiga. Mais comumente uma IU ocorre através do movimento inverso de bactérias ou patógenos (mais comumente Escherichia coli) do intestino (onde geralmente reside) até a uretra e depois até a bexiga (McCance & Huether, 2019). A migração desta bactéria particular da área perianal para a abertura da uretra pode ser devida a uma limpeza deficiente após um movimento intestinal, relações sexuais ou retenção de urina, pois a urina ajuda a expulsar as bactérias do corpo. A Escherichia coli tem vários mecanismos que a tornam mais virulenta e resistente ao sistema imunitário. Elas produzem toxinas chamadas fator-1 necrotizante da citotoxina e hemólise e são resistentes ao complemento. Outras bactérias que podem causar IU trabalham em conjunto para criar um biofilme que ajuda na reprodução eficiente e resiste aos mecanismos de defesa do hospedeiro, bem como ao tratamento antibiótico que pode ser prescrito. A bactéria E.coli tem características estruturais particulares, tais como as fimbriae tipo 1 que se ligam às células uroepiteliais e o seu flagelo ajuda a empurrá-las para montante. Em algumas mulheres, a genética torna-as mais propensas à infecção por algumas estirpes de E.coli. Outros patógenos que podem contribuir para a infecção incluem Staphylococcus saprophyticus, Pseudomonas, Proteus, e Klebsiella. Fungos como a Candida, vírus e parasitas como o Schistosoma hematobium são também fontes de infecção comuns. A cistite, ou inflamação da bexiga, pode fazer com que as células epiteliais da bexiga apareçam vermelhas, em forma de pus ou exsudado, como se torna visível por uma cistoscopia, um procedimento onde a inserção de um tubo flexível é usada para visualizar as estruturas da bexiga (McCance & Huether, 2019)

A inflamação da bexiga causa os sintomas comuns de dor lombar, urgência, frequência e dor ao urinar, também conhecidos como disúria. A inflamação também faz com que os receptores de alongamento na superfície da bexiga façam com que um indivíduo sinta que tem a bexiga cheia, mesmo quando urina apenas uma pequena quantidade. Outros sintomas incluem dor no flanco, hematúria (sangue na urina), e urina turva. Os adultos mais velhos com IU podem demonstrar confusão e podem estar assintomáticos em relação aos sintomas urinários (McCance & Huether, 2019).

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Cistite intersticial/síndrome da bexiga pálida

Cistite intersticial (IC) ou também conhecida como síndrome da bexiga dolorosa (PBS) cria uma dor crônica relacionada ao trato urinário inferior, mais especificamente, à bexiga. Indivíduos com este sintoma de dor ou sensação de pressão por mais de 6 semanas, mas nenhuma infecção pode ser identificada. Embora a causa da cistite intersticial não seja conhecida, uma resposta auto-imune desencadeia uma inflamação que aumenta a sensibilidade dos neurónios na mucosa da bexiga, tornando-a mais vulnerável à colonização bacteriana. A inflamação e endurecimento da parede da bexiga também pode criar úlceras hemorrágicas e uma diminuição da capacidade da bexiga. As células epiteliais da bexiga também secretam fator antiproliferativo (AFP) que bloqueia o crescimento celular da parede interna da bexiga e causa um aumento da sensação vesical (McCance & Huether, 2019)

Pielonefrite aguda

Pielonefrite é uma infecção de uma ou ambas as vias urinárias superiores. A pielonefrite aguda é geralmente associada com os microorganismos E. coli, Proteus, e Pseudomonas. A obstrução urinária e o refluxo de urina da bexiga são os factores de risco mais comuns, juntamente com o facto de se tratar de uma mulher. Estes certos microrganismos tornam a urina mais alcalina ao dividir a ureia em amônia, e isto aumenta o risco de formação de cálculos. A infecção é possivelmente espalhada ao longo dos ureteres ou através da corrente sanguínea. Isto desencadeia o processo inflamatório e pode causar acúmulo desnecessário de líquido, inflamação ou urina purulenta. Ambos os rins estão normalmente envolvidos, assim como os túbulos renais, mas isto raramente causa insuficiência renal. A cura ocorre com deposição de tecido cicatricial, fibrose e atrofia dos túbulos afectados após a fase aguda. Estes indivíduos apresentam os mesmos sintomas que aqueles com cistite aguda, além de febre, calafrios, dor de flanco e sensibilidade costovertebral (McCance & Huether, 2019).

Pielonefrite Crônica

Pielonefrite Crônica é infecção recorrente do rim que leva à cicatrização. Várias causas são idiopáticas, IU crónicas, cálculos renais ou episódios recorrentes de pielonefrite aguda. As IU crónicas impedem a eliminação de bactérias e despoletam o processo inflamatório que leva à destruição ou atrofia dos túbulos, a cicatrizes significativas e a uma capacidade de concentração de urina reduzida. Todas estas levam à insuficiência renal crônica (McCance & Huether, 2019).

Figure 2. Patogênese da Infecção do Trato Urinário (Dominguez, 2019)

Classificações das Infecções do Trato Urinário:

Infecção do Trato Urinário Incomplicada: IU leve, sem complicações, ocorre em trato urinário normal

Complicada (febril): anormalidade no sistema urinário ou indivíduo tem um problema de saúde que compromete as defesas do hospedeiro (HIV, diabetes, cálculos renais, pielonefrite, transplante renal)

TU recorrente: três ou mais IU em 12 meses ou 2 ou mais ocorrências em 6 meses

-Relapso: uma segunda IU causada pelo mesmo patógeno dentro de 2 semanas após o primeiro tratamento

-Relapso: uma IU que ocorre mais de 2 semanas após a conclusão do tratamento para o mesmo patógeno ou para um patógeno diferente

(McCance & Huether, 2019)

Diagnóstico e Tratamento

Em cistite aguda, o diagnóstico é feito através de uma avaliação clínica, identificação de fatores de risco específicos do paciente, e observação dos sintomas do paciente. Além disso, é obtida uma análise urinária para visualizar o aspecto e a concentração da amostra de urina. Será realizada uma cultura de urina para identificar o patógeno específico presente. Será prescrito um antibiótico concebido para tratar o microrganismo específico presente. Se um indivíduo apresentar sintomas mais sistêmicos, como febres, calafrios ou dores no flanco, deve suspeitar de pielonefrite. Também será completada uma cultura de urina e uma urinálise. Os gessos de glóbulos brancos presentes na urina indicam pielonefrite, mas nem sempre estão presentes na urina. É prescrito um tratamento antibiótico para o patógeno específico. Em indivíduos com pielonefrite complicada, podem ser necessárias culturas de sangue e imagens do trato urinário. Para infecções recorrentes do trato urinário, a ecografia ou a citoscopia podem ser indicadas para obter uma melhor imagem visual do sistema do trato urinário (McCance & Huether, 2019).