Introdução

Dores abdominais transitórios relacionados ao exercício (ETAP) é uma doença comumente conhecida pelos atletas como ponto e é pensada como benigna e auto-limitada. Foi descrita pela primeira vez em 1951 e tem sido estudada com mais cuidado ao longo dos últimos 15 anos. Aproximadamente 40-60% dos corredores, em algum momento, experimentam a condição de desempenho decrescente do ETAP . Ponto, ponto no lado, dor lateral, cãibra lateral e dor subcostal são termos que têm sido usados para descrever ETAP . Pode ser lancinante ou agudo de caráter quando severo; e doloroso, puxando ou com cãibras de caráter quando menos intenso. Pode ser recorrente, e resistente ao tratamento. Apesar de amplamente conhecido, o ETAP permanece sob análise e subnotificação na literatura médica. Não há evidência direta para a fisiopatologia do ETAP. Várias teorias têm sido apresentadas para ilustrar o mecanismo responsável por ela. Essas teorias incluem estresse sendo colocado nos ligamentos viscerais, isquemia do diafragma levando a insuficiência de oxigênio, cãibras musculares, isquemia gastrointestinal e a irritação do peritônio parietal.

Apresentamos um relato de caso de ETAP em uma mulher de 11 anos de idade, que de outra forma seria saudável, e nosso manejo de sua doença para aliviar seus sintomas. Analisamos também a literatura atual sobre ETAP. Apresentamos a etiologia e epidemiologia do ETAP, e estratégias para lidar com essa doença.

Case Report

Uma mulher de 11 anos de idade, de outra forma saudável, apresentou-se na clínica pediátrica de dor crônica com dor profunda de cãibras em seu quadrante superior direito, que se instalou somente durante determinados exercícios. Ela relatou o início da dor há 3 anos, observada pela primeira vez em uma caminhada familiar. Ela descreveu-a como uma cãibra profunda causada por exercícios como caminhadas rápidas de mais de 20 minutos, caminhadas e cavalgadas. Se ela não parasse a atividade no início da dor, ela iria progredir em gravidade e duraria horas. Ela negou ter qualquer dor abdominal em repouso. A dor não estava associada a comer, beber, ou ir ao banheiro. A paciente observou que descansar e deitar-se na posição fetal ajudava a diminuir a dor. Ela tentou beber água e usar pacotes de calor, o que não ajudou. Inicialmente pensou-se que a dor estava associada à DRGE. Ela teve um extenso exame de GI que foi negativo.

Nossa paciente foi diagnosticada com massa no quadrante superior direito do útero na ultrassonografia pré-natal e o seguimento foi negativo na infância. Ela teve um parto completo e posterior crescimento e desenvolvimento normal. Sua história médica inclui esta dor abdominal persistente associada ao exercício e ela está em estado pós adenotonsillectomia e tubos auriculares bilaterais. Foi-lhe prescrito Celexa e Gabapentina para as dores abdominais que foram interrompidas devido aos seus efeitos secundários adversos, incluindo dores de cabeça, náuseas e visão turva. Ela vivia com seus pais, irmão, freqüentava o 6º ano e era ativa em equitação. Ela tinha possível ansiedade segundo o seu pediatra, mas nenhum diagnóstico formal. Ao exame físico, seu abdômen era macio, não tenro e não distendido. Ela não tinha hepatoesplenomegalia. O tónus muscular, força e sensação eram todos normais. Outros exames não revelaram anormalidades óbvias. A nossa paciente foi diagnosticada com ETAP. Recomendamos a abordagem não-farmacológica, incluindo alterações comportamentais. Nossas recomendações incluíram a diminuição da ingestão de PO antes da atividade, modificação da atividade no início do episódio de dor, fisioterapia e aquaterapia. Além disso, recomendamos lidocaína tópica, adesivo ou pomada para o local da dor, conforme necessário, quando a dor é grave. Seus sintomas melhoraram e diminuíram com o tempo com essas alterações comportamentais recomendadas.

Discussão

ETAP é uma dor bem localizada, principalmente relacionada ao esforço físico. É mais prevalente nos aspectos laterais do abdômen médio. A dor do lado direito tem sido relatada duas vezes mais comumente do que a dor do lado esquerdo em todos os pacientes, embora a dor do lado esquerdo possa ser mais prevalente entre os pacientes pediátricos. Morton e Callister constataram que o ETAP comumente se apresentava no terço médio direito do abdome (logo ao lado do umbigo) em 58% dos atletas, seguido pelo terço médio esquerdo (43%) e área umbilical (21%). Ponto, ponto no lado, dor lateral, cãibra lateral e dor subcostal são termos que têm sido utilizados para descrever o ETAP. Além disso, a dor abdominal pode estar associada à dor na ponta do ombro (STP) .

A etiologia exacta do ETAP é ainda desconhecida, embora numerosas teorias tenham sido propostas. Essas teorias incluem estresse sendo colocado sobre os ligamentos viscerais, isquemia do diafragma responsável pela insuficiência de oxigênio, cãibra muscular, isquemia ou distúrbio gastrointestinal, e irritação do peritônio parietal. Entre elas, a isquemia diafragmática e o stress dos ligamentos viscerais que suportam as vísceras abdominais são as duas primeiras causas de ETAP que têm sido mais amplamente aceites na literatura .

A isquemia diafragmática é uma das tradicionais explicações causais do ETAP. Já em 1941, Capps propôs esta teoria . A isquemia diafragmática é derivada do desvio do sangue dos músculos respiratórios para o intestino ou para os músculos envolvidos no movimento . No entanto, nenhuma pesquisa que visasse quantificar a taxa de fluxo foi bem sucedida em demonstrar claramente esta redução da oferta. O estudo de Plunkett mostrou que, após a ingestão de uma grande refeição, não houve alteração no movimento diafragmático sob fluoroscopia com os corredores experimentando ETAP . Além disso, se o diafragma fosse isquêmico, a função pulmonar seria prejudicada, especialmente durante a inalação . Acima de tudo, embora o diafragma possa estar envolvido no ETAP, a isquemia diafragmática é uma etiologia improvável do ETAP. Outra teoria precoce para a causa do ETAP é o stress que está sendo colocado nos ligamentos viscerais, incluindo os ligamentos linfáticos, gastrofrénicos e coronários, que ligam as vísceras abdominais, especialmente o estômago e o fígado, ao diafragma . Historicamente, esta teoria foi aceita principalmente porque explicou várias características do ETAP em atividades que estão sacudindo na natureza ainda de baixa demanda respiratória, como a equitação. Plunkett e Hopkins ilustraram que o ETAP pode ser causado pelos solavancos verticais em desportos como a equitação de camelos, equitação e condução de veículos “fora de estrada” através de provas anedóticas . Esta teoria também poderia explicar a experiência do STP como os ligamentos viscerais se ligam ao diafragma. Embora a tensão nos ligamentos viscerais possa explicar muitas das características pertencentes ao ETAP, a dor derivada dele é geralmente monótona, ao longo da linha média e não está bem localizada, o que está em contradição com a dor do ETAP ser descido como afiado, lateral e bem localizado . Além disso, esta teoria não pode explicar a causa da prevalência do ETAP na natação, que é sem solavancos e ocorre em uma posição propensa . Acima de tudo, a teoria do stress ligamentar visceral não é perfeita para explicar a ocorrência do ETAP. Além das duas teorias tradicionais acima mencionadas, a perturbação gastrointestinal tem sido considerada como uma causa de ETAP em várias literaturas recentes. A dor pode ser derivada de isquemia intestinal ou distensão . No entanto, esta teoria também tem as suas falhas. A dor gastrointestinal é geralmente descrita como difusa e com cólicas, que não são semelhantes ao ETAP . Além disso, a dor da distensão gastrointestinal é frequentemente observada nos sujeitos sem ingestão de alimentos ou bebidas durante várias horas antes do exercício . Assim, as alterações gastrointestinais são também uma etiologia improvável do ETAP. A cãibra muscular pode ser outra teoria que explica o ETAP, pois um número considerável de atletas (27%) descreve o ETAP como uma sensação de cãibra. No entanto, investigações subsequentes desacreditam de forma convincente a teoria da cãibra muscular através da medição da actividade electromiográfica (EMG). A irritação do peritônio parietal é outra teoria que tem sido amplamente aceita porque é consistente com as características do ETAP. A dor decorrente da irritação do peritônio parietal é também aguda, bem localizada, semelhante ao ETAP . Como a porção subdiafragmática do peritônio parietal é interiorizada pelo nervo frênico, a irritação do peritônio parietal pode potencialmente causar STP. Além disso, existe um espaço potencial conhecido como cavidade peritoneal entre o peritônio parietal que adere à parede abdominal e a parte inferior do diafragma e o peritônio visceral que se sobrepõe às vísceras abdominais. Um fluido seroso preenche esta cavidade para aliviar a fricção entre as duas camadas. O esforço físico e a distensão do estômago podem acentuar o atrito entre o peritônio parietal e o peritônio visceral e, em seguida, induzir dor. Além disso, Monton e Callister relataram que essa fricção pode ser aumentada por mudanças na quantidade ou viscosidade do fluido seroso lubrificante que responde ao gradiente osmótico nas vísceras. As crianças têm uma área de superfície peritoneal proporcionalmente maior do que a dos adultos, portanto, há uma alta prevalência de ETAP nos jovens. Além disso, a dor decorrente do peritônio parietal desaparece ou alivia após a remoção da indução, que é semelhante ao ETAP . Além disso, os relatos de casos de Dimeo et al. Lauder e Moses, e Leslie também implicaram o peritônio parietal como a etiologia do ETAP . Em resumo, a irritação do peritônio parietal e, enquanto especulativo, o atrito entre o properitônio parietal e o peritônio visceral pode ser uma explicação lógica para ETAP.

A prevalência do ETAP é diferente dependendo de diferentes esportes, como natação (75%), corrida (69%), equitação (62%) . No nosso relato de caso, a menina de 11 anos descreveu a dor como uma cãibra profunda provocada pelo exercício físico, incluindo também a equitação. Quando a idade e outras características pessoais conhecidas que afetam o ETAP foram controladas, Morton e Callister encontraram a equitação e a corrida e foram mais provocativas da dor. Isto é consistente com nosso caso.

O gerenciamento do ETAP inclui a prevenção da ocorrência e o alívio da dor quando ela acontece. Existem vários estudos na literatura atual que propõem algumas estratégias e técnicas no tratamento do ETAP. Estas estratégias de gestão centram-se na prevenção dos sintomas e incluem a não ingestão de grandes quantidades de bebidas e alimentos pelo menos 2 horas antes do evento desportivo, evitar beber bebidas hipertónicas antes do exercício e o aquecimento adequado antes do exercício. Recomendamos ao nosso paciente diminuir a ingestão de PO antes da actividade, modificar a actividade no início do episódio de dor e iniciar a fisioterapia e a aquaterapia. Para aliviar a dor quando ela está presente, Morton e Callister relataram que as técnicas mais comuns eram esticar o local afetado, inclinar-se para frente, respirar fundo e empurrar a área afetada. Além disso, o estudo de Plunkett e Hopkins ilustrou que a respiração superficial aliviou a dor em seus sujeitos .

Conclusão

ETAP é uma doença muito comum experimentada pela maioria dos atletas e alguns jovens. Embora muitos estudos tenham focado a etiologia do ETAP nos últimos anos, sua etiologia ainda é controversa. Nossa revisão da literatura e nossa experiência com nosso paciente neste relato de caso conclui que o ETAP responde bem mais a mudanças comportamentais do que ao tratamento farmacológico.

1. Morton DP, Richards D, Callister R (2005) Epidemiologia da dor transitória relacionada ao exercício na corrida comunitária da cidade de Sydney para Surf. J Sci Med Sport 8: 152-162.
2. Morton DP, Callister R (2003) Dor abdominal transitória relacionada com o exercício. Br J Sports Med 37: 287-288.
3. Morton DP, Callister R (2000) Characteristics and etiology of exercise-related transientabdominal pain. Med Sci Sports Exercicio 32: 432-438.4.
4. Sinclair JD (1951) Stitch: a dor lateral dos atletas. N Z Med J 50: 607-612.
5. Kugelmass IN (1937 ) A base respiratória da dor subcostal periódica em crianças. Amer Jour Med Sci 194: 376-381.
6. Morton DP, Callister R (2002) Factores que influenciam a dor abdominal transitória relacionada com o exercício. Med Sci Sports Exercicio 34: 745-749.
7. Orton DP, Callister R (2006) Medidas espirométricas durante um episódio de dor abdominal transitória relacionada a exercícios. Int J Sports Physiol Perform 1: 336-346.
8. Capps RB (1941) Causas da chamada dor lateral em pessoas normais. Arch Intern Med 68: 94-101.
9. Plunkett BT, Hopkins WG (1999) Investigação da dor lateral “sutura” induzida pela corrida após ingestão de líquido. Med Sci Exercício desportivo. 31: 1169-1175.
10. Wells T (1974) O ponto. Track Tech 57: 1826.
11. Rehrer NJ, Brouns F, Beckers EJ, Frey WO, Villiger B, Riddoch CJ, et al. (1992) Alterações fisiológicas e sintomas gastro-intestinais como resultado da corrida de ultra-resistência. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 64: 1-8.
12. Sullivan SN (1987) Exercise-associated symptoms in triathletes. Physician Sportsmed 15: 105-110.
13. Ter Steege RW, Kolkman JJ (2012) Artigo de revisão: a fisiopatologia e a gestão dos sintomas gastrointestinais durante o exercício físico, e o papel do fluxo sanguíneo esplâncnico. Aliment Pharmacol Ther 35: 516-528.
14. Koistinen PO, Jauhonen P, Lehtola J, Takala T, Salokannel J (1991) Sintomas gastrintestinais durante a corrida de endurance. Scand J Med Sci Sport 1: 232-234.
15. Tamford B (1985) Um ‘ponto’ na lateral. Médico Sportsmed 13: 187.
16. Silen W, Zachary Cope (2010) O diagnóstico precoce do abdómen agudo do Cope. 22nd ed USA: Oxford University Press.
17. Morton DP, Aragon-Vargas LF, Callister R (2004) Effect of ingested fluid composition on exercise-related transitory abdominal pain. Int J Sport Nutr Exerc Metab 14: 197-208.
18. Morton DP, Callister R (2008) A actividade do EMG não é elevada durante a dor abdominal transitória relacionada com o exercício. J Sci Med Sport 11: 569-574.
19. Schwellnus MP, Derman EW, Noakes TD (1997) Aetiologia das ‘cãibras’ musculares esqueléticas durante o exercício: uma hipótese nova. J Sports Sci 15: 277-285.
20. Helin P Fisioterapia e electromiografia em cãibras musculares. Br J Sports Med 19: 230-231.
21. Capps J, Coleman G (1922) Observações experimentais sobre a localização do sentido da dor no peritoneu parietal e diafragmático. Arch Intern Med 30: 778-789.
22. Feurle GE (2007) Abdominal wall pain-classification, diagnosis and treatment suggestions Wiener klinische Wochenschrift 119: 633-638.
23. Moore K (1985) Clinically oriented Anatomy, 2nd Edition. William & Wilkins, Baltimore 74: 185-186.
24. Esperanca M, Collins D (1966) Eficiência da diálise peritoneal em relação ao peso corporal. J Pediatr Surg 1: 162-169
25. Dimeo FC, Peters J, Guderian H (2004) Abdominal pain in long distance runners: case report and analysis of the literature. Br J Sports Med 38: E24.
26. Lauder TD, Moses FM (1995) Dor abdominal recorrente por aderências abdominais em um triatleta de endurance. Med Sci Sports Exercicio 27: 623-625.
27. Leslie BR (1983) Dor abdominal induzida por exercícios. JAMA 250: 3283.