Abstract
Osteonecrose Espontânea do Joelho (SPONK) geralmente envolve um único côndilo, na maioria das vezes o côndilo femoral medial (MFC). O envolvimento do planalto tibial medial (MTP) é menos comum, ocorrendo em cerca de 2% dos joelhos com SPONK. SPONK de início precoce no lado ipsilateral do compartimento medial é muito raro, sendo que, tanto quanto sabemos, apenas quatro casos relatados até o momento. Descrevemos um caso muito raro de SPONK com desenvolvimento simultâneo precoce no MFC e MTP. Radiografias seriadas simples e ressonância magnética mostraram que o SPONK em ambos os côndilos seguiu um curso progressivo semelhante. Os achados patológicos nestas lesões foram semelhantes aos observados nas fraturas da insuficiência subcondral.
1. Introdução
Osteonecrose do joelho pode ser categorizada como osteonecrose espontânea primária do joelho (SPONK) ou osteonecrose secundária do joelho associada a uma variedade de fatores de risco, incluindo o uso de esteróides ou álcool . A osteonecrose secundária é geralmente observada em pacientes mais jovens e envolve múltiplos côndilos, enquanto o SPONK geralmente se desenvolve subitamente no côndilo femoral medial (MFC) de pacientes com idade >55 anos . SPONK também pode ocorrer no côndilo lateral do fêmur, planalto tibial medial (MTP), ou patela. O envolvimento do MTP é observado em apenas 2% dos joelhos com SPONK , enquanto o envolvimento concomitante precoce do MFC e do MTP adjacente é muito raro.
Embora a etiologia do SPONK permaneça pouco clara, pode ser devido a lesão vascular e/ou trauma antecedente , embora um relato recente tenha sugerido que o SPONK pode resultar de fraturas da insuficiência subcondral . O diagnóstico precoce de SPONK é difícil porque as radiografias simples podem ser negativas, especialmente se os sintomas forem de curta duração. A ressonância magnética (RM) pode detectar alterações precoces na área subcondral e auxiliar no diagnóstico de SPONK. Este relato descreve um caso muito raro de SPONK envolvendo simultaneamente o MFC e o MTP e associado a fraturas da insuficiência subcondral. Esta condição foi diagnosticada na RM logo após o início dos sintomas.
2. Relato de caso
Um homem de 72 anos de idade apresentou para avaliação de dor no joelho esquerdo de um mês de duração. Sua história médica prévia incluiu cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) em 2004, após infarto do miocárdio. Descreveu um início súbito de dor grave localizada no aspecto medial do joelho esquerdo. A dor severa continuou por 6 meses e não melhorou. Não tinha histórico de trauma prévio, cirurgia meniscal, tratamento com esteróides ou uso excessivo de álcool. O exame físico mostrou sensibilidade no côndilo femoral medial e no côndilo tibial medial e ligeiras limitações na amplitude de movimento do joelho. Radiografias simples revelaram discreta esclerose subcondral óssea no côndilo tibial medial, mas a lesão não era radiolúcida e não havia evidência de estreitamento do espaço articular (Figuras 1(a) e 1(b)). A ressonância magnética de curta inversão de tempo (STIR) mostrou alta intensidade focal característica com porções de baixo sinal em forma de banda nas áreas subcondral tanto do MFC quanto do MTP, circundadas por alto sinal difuso (Figura 2(a)). As imagens ponderadas em T1 mostraram lesões focais correspondentes de baixa intensidade (Figura 2(b)), com laceração horizontal presente no menisco medial no chifre posterior. O paciente foi diagnosticado com SPONK em ambos os lados do compartimento medial. O tratamento não-cirúrgico inicial incluiu a limitação de peso na perna inferior afetada.
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Radiografias três meses depois mostraram radiolucência subcondral das lesões ipsilaterais do compartimento medial do joelho. Estes achados do MFC e MTP foram consistentes com o estágio 3 de Koshino e o estágio II de Carpintero (Figuras 1(c) e 1(d)). A presaturação espectral com recuperação da inversão (SPIR) ressonância magnética 4 meses após a visita inicial mostrou faixa de baixa intensidade, com lesão cística de alta intensidade, na FCM e discreta área de baixa intensidade, com diminuição da área circundante de alta intensidade, na FCMTP (Figura 3(a)). As imagens ponderadas pela densidade de prótons mostraram colapso tanto do MFC quanto do MTP nos locais da lesão (Figura 3(b)).
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Embora as injeções de hialuronan e a administração oral de antiinflamatório não esteróide não tenham melhorado os sintomas do paciente. Devido à persistência da dor no joelho e ao curso progressivo de sua doença, como demonstrado pelos resultados de imagem, foi realizada artroplastia unicompartimental do joelho (UKA). A UKA foi escolhida porque a prótese seria estabilizada. O exame intra-operatório mostrou que a cartilagem articular no local da lesão no MFC era lisa, mas levemente deprimida, enquanto a cartilagem no local da lesão no MTP não apresentava abrasões e fibrilação leve e estava deprimida em torno de 1 mm (Figura 4). Partes das camadas de cartilagem nos locais afetados tanto do MFC quanto do MTP obtidos durante o UKA macroscópico tinham delaminado do osso subcondral subjacente e cedido facilmente à pressão. Foi observado amolecimento do osso subcondral no local afetado. A osteotomia do MFC e do MTP resultou na excisão completa das lesões. O exame histológico de ambas as peças mostrou fissura subcondral, granulação fibrosa e formação de osteóide, mas nenhuma evidência de osteonecrose anterior (Figura 5). Esses achados foram consistentes com os das fraturas subcondral. A superfície articular da lesão de MFC era lisa, enquanto a cartilagem da lesão de MTP apresentava irregularidades superficiais e alterações degenerativas. Três anos após a cirurgia, este paciente apresentava movimento livre do joelho e sem dor no joelho.
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3. Discussão
SPONK tem sido caracterizado clinicamente, radiologicamente e patologicamente. No curso natural do SPONK típico, as radiografias em estágio inicial podem ser quase normais, apesar da ocorrência de sintomas intensos (estágio 1) . Posteriormente, filmes planos mostram uma sombra oval radiolúcida típica na área subcondral da porção portadora de peso do MFC (estágio 2), seguida da expansão da sombra e da formação de uma auréola esclerótica circundante (estágio 3). Estas alterações estruturais subsequentemente induzem lesões ipsilaterais do osso subcondral e cartilagem articular no MTP, incluindo osteófitos, osteosclerose e estreitamento do espaço articular (estágio 4). As radiografias mostram o desenvolvimento ou progressão da destruição articular. Se os pacientes apresentam tardiamente, o verdadeiro estado do SPONK pode ser mascarado e difícil de distinguir da osteoartrite grave (AO) .
RMRI fornece informações mais extensas e é mais sensível e específico na avaliação precoce do SPONK do que as radiografias simples. Em pacientes com SPONK precoce, a imagem T1 geralmente mostra uma intensidade focal, semioval de baixo sinal, enquanto a imagem T2 mostra sinais subcondral de alta intensidade circundados por sinais de baixa intensidade tipo banda .
No paciente atual, tanto o MFC quanto as lesões MTP seguiram um curso progressivo semelhante. SPONK não foi notável, com achados normais nas radiografias iniciais simples, enquanto a RM revelou as características características dessas lesões. Lesões focais tanto do MFC quanto do MTP foram observadas pela primeira vez nas radiografias simples 3 meses após a apresentação inicial, sendo que as superfícies articulares dessas lesões foram posteriormente deformadas ou danificadas. A lesão inicial em pacientes com SPONK avançado exibindo envolvimento simultâneo do MFC e do MTP é difícil de determinar. Embora a coexistência de lesões no MFC e MTP tenha sido relatada em 27% a 38% de todos os pacientes, a maioria não são lesões em estágio inicial na primeira apresentação . Ao nosso conhecimento, apenas um relato encontrou alterações radiográficas sutis nas lesões ipsilaterais na primeira visita de quatro pacientes, sugerindo que essas lesões eram em estágio inicial. Nosso relato é único, pois os achados de imagens iniciais sugeriram que SPONK tinha ocorrido simultaneamente nos dois locais, com lesões no MFC e MTP mostrando progressão semelhante ao estágio avançado.
O curso natural de SPONK do MFC foi descrito . O tamanho da lesão tem sido considerado como prognóstico do risco de OA . Pacientes em que ≥40% da superfície articular foi afetada na visão AP foram relatados para desenvolver AIO . Em contraste, o curso natural do SPONK do MTP foi considerado como variando desde a reconstituição completa até a degeneração progressiva da articulação . O colapso extensivo do MTP é raro. A artroplastia total do joelho tem sido relatada com sucesso em pacientes com extenso colapso ósseo, com 97% desses pacientes continuando a apresentar resultados clínicos bem sucedidos 9 anos após a artroplastia . Nosso paciente teve SPONK em ambos os lados do MFC e do MTP, com as lesões sendo pequenas e limitadas ao compartimento medial. A artroplastia unicompartimental do joelho pode ser realizada se a lesão puder ser ressecada.
A etiologia precisa subjacente ao início inicial do SPONK não foi claramente determinada. Os fumantes atuais foram relatados como de maior risco para o SPONK , de acordo com os achados que mostram que muitos pacientes com AO fumam um número excessivo de cigarros. Nosso paciente fumava 20 cigarros por dia durante 50 anos. O fumo pode ser a causa do envolvimento simultâneo do MFC e do MTP.
Histologicamente, SPONK tem se mostrado diferente da necrose avascular na cabeça femoral. Ao contrário, os achados histológicos em estágios iniciais do SPONK mostraram-se idênticos aos das fraturas subcondral, sem evidências de osteonecrose anterior, e áreas focais de necrose distal à linha de fratura em estágios avançados do SPONK foram consideradas uma condição secundária após as fraturas subcondral. As características histológicas das lesões avançadas foram relatadas como sendo muito parecidas com as da união tardia ou não união, com a consequente formação de cartilagem e tecido fibroso . A cicatrização prejudicada após uma fratura subcondral resultou em um fragmento instável e descolado distalmente à fratura e perda do suprimento sanguíneo, resultando em osteonecrose. Estas características histológicas são consistentes com uma história de início agudo e uma variante radiológica em estágios avançados de SPONK, sugerindo que a fratura por insuficiência subcondral é a causa subjacente mais provável. Os achados histológicos em nosso paciente incluíram uma fissura subcondral e reações reparadoras ósseas, como tecido de granulação fibrosa e formação de osteoides sem osteonecrose. Portanto, SPONK neste paciente foi provavelmente devido a uma fratura por insuficiência subcondral no MFC e MTP.
Lágrimas meniscais mediais foram observadas em 50% a 78% dos pacientes com SPONK . Alterações ambientais mecânicas no menisco medial podem aumentar as tensões de contato através da articulação e produzir sobrecarga subcondral focal, o que pode predispor ao desenvolvimento da osteonecrose . Os danos meniscais podem desempenhar um papel na ocorrência concomitante da osteonecrose do MFC e do MTP . Lesão da raiz meniscal foi relatada em 80% dos pacientes com SPONK e lacerações meniscais em 67%, indicando que a perda de tensão do arco nas lesões da raiz meniscal alterou a função meniscal, aumentando a pressão sobre o osso subcondral . Nosso paciente apresentou uma laceração horizontal no menisco medial no chifre posterior, mas sem lesão radicular. Entretanto, a perda da função meniscal devido à laceração horizontal pode ter sido responsável, pelo menos em parte, pelo desenvolvimento simultâneo de SPONK no MFC e MTP.
4. Conclusão
Este relato descreve um paciente com SPONK concomitante com lesões ipsilaterais do compartimento medial desde o início. Os principais achados no presente paciente foram fraturas por insuficiência subcondral no MFC e MTP.
Consentimento
Consentimento Livre e Escrito foi obtido do paciente para publicação deste relato de caso e imagens anexas.
Interesses Concorrentes
Os autores declaram não haver conflito de interesses.