Răspunsul corect este: D. Severitate nedeterminată a SA; efectuați scorul de calciu al valvei aortice utilizând tomografia computerizată multidetector fără contrast (MDCT) și tratați cu AVR dacă se confirmă o SA cu adevărat severă

La acest pacient cu FEVG scăzută, debit scăzut, SA cu gradient scăzut, gradația severității SA este discordantă la ecocardiografia de repaus: AVA este <1.0 cm2, sugerând o SA severă, dar MG este <40 mmHg, sugerând o SA non-severă.1 MG este foarte dependentă de flux și, prin urmare, poate subestima severitatea AS în contextul unei stări de flux scăzut, în timp ce AVA poate supraestima severitatea.

Distincția dintre AS adevărată versus AS pseudo-severă este crucială pentru luarea deciziilor terapeutice. Acest lucru poate fi realizat utilizând DSE în doze mici (adică 20 mcg/kg/min) (figura 2). Dacă MG atinge pragul de severitate de 40 mmHg și AVA rămâne sub 1,0 cm2 cu creșterea fluxului indusă de DSE, stenoza este considerată ca fiind cu adevărat severă.1 Cu toate acestea, la acest pacient, discordanța dintre AVA (<1,0 cm2) și MG (<40 mmHg) a persistat la DSE, deoarece nu a existat nicio creștere semnificativă a fluxului (adică nicio rezervă de flux). Această situație apare la aproximativ o treime dintre pacienți,2 iar în astfel de cazuri, severitatea AS rămâne nedeterminată la DSE. Prin urmare, răspunsurile A și B sunt incorecte.

Figura 2

La pacienții cu rezervă de flux limitată (dar totuși prezentă), fluxul crește, dar rămâne sub nivelul normal. În această situație, discordanța AVA-MG poate persista la sfârșitul DSE. Cu toate acestea, dacă există o creștere de cel puțin 15 % a debitului mediu (volum de accident vascular cerebral/timp de ejecție a ventriculului stâng), este posibil să se calculeze AVA proiectată la un debit normal (250 ml/s) pentru a confirma severitatea AS.2 În acest caz, pacientul nu a avut o creștere semnificativă a volumului de accident vascular cerebral sau a debitului; prin urmare, nu este astfel posibilă obținerea unei estimări fiabile a AVA proiectată. Prin urmare, răspunsul E este incorect.

La acest pacient cu DSE neconcludent, următorul pas este de a cuantifica calciul valvei aortice utilizând MDCT fără contrast (figura 3). Această abordare s-a dovedit a fi precisă pentru a distinge AS3 cu adevărat severă de AS pseudo-severă și pentru a prezice rezultatul pacientului4 și a fost recent recomandată în ghidurile europene din 2017 pentru managementul bolii cardiace valvulare.5 Prin urmare, răspunsul D este corect, iar răspunsul C este incorect. Scorul de calciu la acest pacient este de 6.788 UA (figura 3), care este semnificativ mai mare decât punctul de tăiere recomandat pentru AS severă la bărbați (2.000 UA).5 Acest lucru confirmă prezența unei AS cu adevărat severe și indicarea AVR. Absența rezervei de flux pe DSE este un marker pentru un risc operator ridicat cu AVR chirurgical6 și, prin urmare, poate fi considerată ca un argument pentru a selecta AVR transcateter mai degrabă decât AVR chirurgical la acest pacient.7

Figura 3

1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;70:252-89.
2. Annabi MS, Touboul E, Dahou A, et al. Dobutamine Stress Echocardiography for Management of Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol 2018;71:475-85.
3. Clavel MA, Messika-Zeitoun D, Pibarot P, et al. The complex nature of discordant severe calcified aortic valve disease grading: new insights from combined Doppler echocardiographic and computed tomographic study. J Am Coll Cardiol 2013;62:2329-38.
4. Clavel MA, Pibarot P, Messika-Zeitoun D, et al. Impactul calcifierii valvei aortice, măsurată prin MDCT, asupra supraviețuirii la pacienții cu stenoză aortică: rezultatele unui studiu de registru internațional. J Am Coll Cardiol 2014;64:1202-13.
5. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38:2739-91.
6. Tribouilloy C, Lévy F, Rusinaru D, et al. Outcome after aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis with low-flow/low-gradient aortic stenosis without contractile reserve on dobutamine stress ecocardiography. J Am Coll Cardiol 2009;53:1865-73.
7. Ribeiro HB, Lerakis S, Gilard M, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients with Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis: The TOPAS-TAVI Registry. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297-308.

.