Introducere

Durerea abdominală tranzitorie legată de efort (ETAP) este o afecțiune cunoscută în mod obișnuit sportivilor ca fiind cusătură și este considerată benignă și autolimitată. A fost descrisă pentru prima dată în 1951 și a fost studiată mai atent în ultimii 15 ani. Aproximativ 40-60% dintre alergători se confruntă la un moment dat cu afecțiunea ETAP, care diminuează performanța. Înțepătura, înțepătura în lateral, durerea laterală, crampa laterală și durerea subcostală sunt termeni care au fost utilizați pentru a descrie ETAP . Aceasta poate avea un caracter înjunghiat sau ascuțit atunci când este severă; și un caracter dureros, de tragere sau de crampă atunci când este mai puțin intensă. Poate fi recurentă și rezistentă la tratament. Deși este cunoscută pe scară largă, ETAP rămâne insuficient analizată și insuficient raportată în literatura medicală . Nu există dovezi directe privind fiziopatologia ETAP. Au fost prezentate mai multe teorii pentru a ilustra mecanismul responsabil de aceasta. Aceste teorii includ stresul exercitat asupra ligamentelor viscerale, ischemia diafragmului care duce la un aport insuficient de oxigen, crampe musculare, ischemia gastrointestinală și iritarea peritoneului parietal.

Prezentăm un raport de caz de ETAP la o fetiță de 11 ani, altfel sănătoasă, și gestionarea de către noi a afecțiunii sale pentru a-i atenua simptomele. De asemenea, analizăm literatura actuală privind ETAP. Prezentăm etiologia și epidemiologia ETAP, precum și strategiile de gestionare a acestei afecțiuni.

Raport de caz

O fetiță de 11 ani, altfel sănătoasă, s-a prezentat la clinica de durere cronică pediatrică cu dureri profunde de crampe în cvadrantul superior drept, care se declanșează numai în timpul anumitor exerciții. Ea a raportat debutul durerii în urmă cu 3 ani, observat pentru prima dată la o drumeție în familie. Ea a descris-o ca fiind o crampă profundă provocată de exerciții fizice, cum ar fi mersul rapid pe jos mai mult de 20 de minute, drumeții și călărie. Dacă nu se oprea din activitate la debutul durerii, aceasta creștea în intensitate și dura ore întregi. Ea a negat că ar avea dureri abdominale în repaus. Durerea nu a fost asociată cu mâncatul, băutul sau mersul la baie. Pacienta a observat că odihna și statul în poziție fetală au ajutat la diminuarea durerii. A încercat să bea apă și să folosească comprese termice care nu au ajutat. Inițial, s-a crezut că durerea era asociată cu BRGE. Ea a avut un examen gastro-intestinal extins care a fost negativ.

Pacienta noastră a fost diagnosticată cu o masă în cvadrantul superior drept in utero la ecografia prenatală, iar urmărirea a fost negativă în copilărie. Ea a avut o naștere la termen și o creștere și dezvoltare normală ulterioară. Anamneza sa medicală include această durere abdominală persistentă asociată exercițiilor fizice și este status post adenotonsilectomie și tuburi auriculare bilaterale. I s-au prescris Celexa și Gabapentin pentru durerile abdominale, care au fost oprite din cauza efectelor secundare adverse ale acestora, inclusiv dureri de cap, greață și vedere încețoșată. Locuia cu părinții ei, cu fratele sau sora ei, mergea în clasa a 6-a și era activă în echitație. După spusele medicului pediatru, era posibil să fi avut anxietate, dar nu i s-a pus un diagnostic oficial. La examenul fizic, abdomenul ei era moale, nu era sensibil și nu era dilatat. Ea nu avea hepatosplenomegalie. Tonusul, forța și sensibilitatea musculară erau toate normale. Celelalte examinări nu au arătat anomalii evidente. Pacienta noastră a fost diagnosticată cu ETAP. Am recomandat abordarea non-farmacologică, inclusiv modificări comportamentale. Recomandările noastre au inclus diminuarea aportului de OP înainte de activitate, modificarea activității la începutul episodului de durere, terapie fizică și aquaterapie. În plus, am recomandat lidocaină topică, plasture sau unguent la locul durerii, la nevoie, atunci când durerea este severă. Simptomele ei s-au ameliorat și s-au diminuat în timp cu aceste modificări comportamentale recomandate.

Discuție

ETAP este o durere bine localizată legată în principal de efortul fizic. Este cel mai frecventă în aspectele laterale ale abdomenului mijlociu. Durerea din partea dreaptă a fost raportată de două ori mai frecvent decât durerea din partea stângă la toți pacienții, deși durerea din partea stângă poate fi mai frecventă în rândul pacienților pediatrici . Morton și Callister au constatat că ETAP se prezintă frecvent în treimea mediană dreaptă a abdomenului (chiar adiacentă ombilicului) la 58% dintre sportivi, urmată de treimea mediană stângă (43%) și zona ombilicală (21%) . Înțepătura, înțepătura în lateral, durerea laterală, crampa laterală și durerea subcostală sunt termeni care au fost utilizați pentru a descrie ETAP. Mai mult, durerea abdominală poate fi asociată cu durerea în vârful umărului (STP) .

Etiologia exactă a ETAP este încă necunoscută, deși au fost propuse numeroase teorii. Aceste teorii includ stresul exercitat asupra ligamentelor viscerale, ischemia diafragmului responsabilă de un aport insuficient de oxigen, crampe musculare, ischemie sau tulburări gastrointestinale și iritarea peritoneului parietal. Dintre acestea, ischemia diafragmatică și stresul asupra ligamentelor viscerale care susțin viscerele abdominale sunt cele două cauze timpurii ale ETAP care au fost cel mai larg acceptate în literatura de specialitate .

Ischemia diafragmatică este una dintre explicațiile cauzale tradiționale ale ETAP. Încă din 1941, Capps a propus această teorie . Ischemia diafragmatică este derivată din devierea sângelui de la mușchii respiratori către intestin sau către mușchii implicați în mișcare . Cu toate acestea, nicio cercetare care să urmărească cuantificarea debitului nu a reușit să demonstreze în mod clar acest aport redus. Studiul lui Plunkett a arătat că, în urma ingestiei unei mese mari, nu a existat nicio modificare a mișcării diafragmatice sub fluoroscopie la acei alergători care se confruntă cu ETAP . Mai mult, dacă diafragma era ischemică, funcția pulmonară ar fi fost afectată, în special în timpul inhalării . Mai presus de toate, deși diafragma poate fi implicată în ETAP, ischemia diafragmatică este o etiologie improbabilă a ETAP. O altă teorie timpurie pentru cauza ETAP este stresul exercitat asupra ligamentelor viscerale, inclusiv ligamentele lienofrenice, gastrofrenice și coronariene, care leagă viscerele abdominale, în special stomacul și ficatul, de diafragmă . Din punct de vedere istoric, această teorie a fost acceptată în principal pentru că explica mai multe caracteristici ale ETAP în activități care sunt zdruncinătoare prin natura lor, dar care au o solicitare respiratorie redusă, cum ar fi călăria . Plunkett și Hopkins au ilustrat că ETAP poate fi cauzată de zdruncinarea verticală în sporturi precum călăria pe cămilă, călăria și conducerea vehiculelor “off road” prin dovezi anecdotice . Această teorie ar putea explica, de asemenea, experiența STP pe măsură ce ligamentele viscerale se atașează de diafragmă. Deși stresul asupra ligamentelor viscerale poate explica multe dintre trăsăturile aparținând ETAP, durerea care derivă din aceasta este de obicei surdă, de-a lungul liniei mediane și nu este bine localizată, ceea ce este în contradicție cu durerea din ETAP care este descrisă ca fiind ascuțită, laterală și bine localizată . Mai mult decât atât, această teorie nu poate explica cauza prevalenței ETAP în înot, care nu este o mișcare bruscă și are loc în poziție culcată . Mai presus de toate, teoria stresului ligamentului visceral nu este perfectă pentru a explica apariția ETAP. În plus față de cele două teorii tradiționale de mai sus, tulburările gastrointestinale au fost considerate o cauză a ETAP în mai multe literaturi recente . Durerea poate fi derivată din ischemia sau distensia intestinală . Cu toate acestea, această teorie are, de asemenea, neajunsurile sale. Durerea gastrointestinală este descrisă în mod obișnuit ca fiind difuză și colică, care nu sunt similare cu ETAP . În plus, durerea cauzată de distensia gastrointestinală este adesea observată la subiecții care nu au consumat alimente sau băuturi timp de câteva ore înainte de exercițiu . Prin urmare, modificările gastrointestinale reprezintă, de asemenea, o etiologie improbabilă a ETAP. Crampele musculare pot fi o altă teorie care să explice ETAP, deoarece un număr considerabil de sportivi (27%) descriu ETAP ca fiind o senzație de crampe . Cu toate acestea, investigațiile ulterioare au discreditat în mod convingător teoria crampei musculare prin măsurarea activității electromiografice (EMG) . Iritarea peritoneului parietal este o altă teorie care a fost acceptată pe scară largă, deoarece este în concordanță cu caracteristicile ETAP. Durerea rezultată din iritarea peritoneului parietal este, de asemenea, ascuțită, bine localizată, similară cu ETAP . Deoarece porțiunea subdiafragmatică a peritoneului parietal este inervată de nervul frenic, iritarea peritoneului parietal poate provoca potențial STP. În plus, există un spațiu potențial cunoscut sub numele de cavitate peritoneală între peritoneul parietal care aderă la peretele abdominal și la partea inferioară a diafragmului și peritoneul visceral care se suprapune viscerelor abdominale. Un lichid seros se umple în această cavitate pentru a atenua frecarea dintre cele două straturi . Efortul fizic și distensia stomacului pot accentua frecarea dintre peritoneul parietal și peritoneul visceral apoi induce durere . Mai mult, Monton și Callister au raportat că această frecare poate fi crescută prin modificări ale cantității sau vâscozității lichidului seros lubrifiant, care este sensibil la gradientul osmotic din viscere . Copiii au o suprafață peritoneală proporțional mai mare decât cea a adulților, de aceea există o prevalență ridicată a ETAP la tineri . Mai mult, durerea care provine din peritoneul parietal dispare sau se ameliorează după îndepărtarea inducției, ceea ce este similar cu ETAP . În plus, rapoartele de caz ale lui Dimeo et al. Lauder și Moses și Leslie au implicat, de asemenea, peritoneul parietal ca etiologie a ETAP . În concluzie, iritarea peritoneului parietal și, deși speculativă, frecarea dintre properitoneul parietal și peritoneul visceral poate fi o explicație logică pentru ETAP.

Prevalența ETAP este diferită în funcție de diferite sporturi, cum ar fi înotul (75%), alergarea (69%), călăria (62%) . În raportul nostru de caz, fetița de 11 ani a descris durerea ca fiind o crampă profundă provocată de exerciții fizice, incluzând și echitația. Atunci când vârsta și alte caracteristici personale cunoscute ca afectând ETAP au fost controlate, Morton și Callister au constatat că echitația și alergarea și alergarea erau cele mai provocatoare de durere . Acest lucru este în concordanță cu cazul nostru.

Managementul ETAP include prevenirea apariției acesteia și ameliorarea durerii atunci când apare. Există mai multe studii în literatura actuală care au propus câteva strategii și tehnici în tratamentul ETAP. Aceste strategii de management se concentrează în jurul prevenirii simptomelor și includ abținerea de la ingestia de volume mari de băutură și alimente cu cel puțin 2 ore înainte de evenimentul sportiv, evitarea consumului de băuturi hipertonice înainte de exercițiu și încălzirea adecvată înainte de exercițiu . I-am recomandat pacientului nostru să diminueze aportul de PO înainte de activitate, să modifice activitatea la începutul episodului de durere și să inițieze terapie fizică și aquaterapie. Pentru a ameliora durerea atunci când aceasta este prezentă, Morton și Callister au raportat că cele mai frecvente tehnici au fost întinderea zonei afectate, aplecarea în față, respirația profundă și împingerea zonei afectate . Mai mult, studiul lui Plunkett și Hopkins a ilustrat faptul că respirația superficială a ameliorat durerea la subiecții lor .

Concluzie

ETAP este o afecțiune foarte frecventă cu care se confruntă majoritatea sportivilor și unele persoane tinere. Deși multe studii s-au axat pe etiologia ETAP în ultimii ani, etiologia acesteia este încă controversată. Revizuirea literaturii de specialitate și experiența noastră cu pacientul nostru din acest raport de caz concluzionează că ETAP răspunde bine la schimbări comportamentale mai degrabă decât la un tratament farmacologic.

1. Morton DP, Richards D, Callister R (2005) Epidemiologia durerii transientabdominale legate de exerciții fizice la cursa comunitară Sydney City to Surf. J Sci Med Sport 8: 152-162.
2. Morton DP, Callister R (2003) Dureri abdominale tranzitorii legate de efort. Br J Sports Med 37: 287-288.
3. Morton DP, Callister R (2000) Characteristics and etiology of exercise-related transientabdominal pain. Med Sci Sports Exerc 32: 432-438.4.
4. Sinclair JD (1951) Stitch: the side pain of athletes. N Z Med J 50: 607-612.
5. Kugelmass IN (1937 ) Baza respiratorie a durerii subcostale periodice la copii. Amer Jour Med Sci 194: 376-381.
6. Morton DP, Callister R (2002) Factorii care influențează durerea abdominală tranzitorie legată de exercițiu. Med Sci Sports Exerc 34: 745-749.
7. Orton DP, Callister R (2006) Măsurătorile spirometrice în timpul unui episod de durere abdominală tranzitorie legată de exerciții fizice. Int J Sports Physiol Perform 1: 336-346.
8. Capps RB (1941) Cauzele așa-numitei dureri laterale la persoanele normale. Arch Intern Med 68: 94-101.
9. Plunkett BT, Hopkins WG (1999) Investigation of the side pain “stitch” induced by running after fluid ingestion. Med Sci Sports Exerc. 31: 1169-1175.
10. Wells T (1974) The stitch. Track Tech 57: 1826.
11. Rehrer NJ, Brouns F, Beckers EJ, Frey WO, Villiger B, Riddoch CJ, et al. (1992) Modificări fiziologice și simptome gastro-intestinale ca urmare a alergării de ultra-rezistență. Eur J Applpl Physiol Occup Physiol 64: 1-8.
12. Sullivan SN (1987) Simptomele asociate exercițiilor fizice la triatleți. Physician Sportsmed 15: 105-110.
13. Ter Steege RW, Kolkman JJ (2012) Articol de revizuire: fiziopatologia și gestionarea simptomelor gastrointestinale în timpul exercițiilor fizice și rolul fluxului sanguin splanhnic. Aliment Pharmacol Ther 35: 516-528.
14. Koistinen PO, Jauhonen P, Lehtola J, Takala T, Salokannel J (1991) Simptome gastrointestinale în timpul alergării de anduranță. Scand J Med Sci Sport 1: 232-234.
15. Tamford B (1985) O “cusătură” în lateral. Physician Sportsmed 13: 187.
16. Silen W, Zachary Cope (2010) Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. 22nd ed USA: Oxford University Press.
17. Morton DP, Aragon-Vargas LF, Callister R (2004) Efectul compoziției fluidelor ingerate asupra durerii abdominale tranzitorii legate de exercițiu. Int J Sport Nutr Exerc Metab 14: 197-208.
18. Morton DP, Callister R (2008) Activitatea EMG nu este ridicată în timpul durerii abdominale tranzitorii legate de exercițiu. J Sci Med Sport 11: 569-574.
19. Schwellnus MP, Derman EW, Noakes TD (1997) Etiologia “crampelor” musculare scheletice în timpul exercițiilor fizice: o ipoteză nouă. J Sports Sci 15: 277-285.
20. Helin P Fizioterapie și electromiografie în crampele musculare. Br J Sports Med 19: 230-231.
21. Capps J, Coleman G (1922) Observații experimentale privind localizarea simțului durerii în peritoneul parietal și diafragmatic. Arch Intern Med 30: 778-789.
22. Feurle GE (2007) Durerea peretelui abdominal-clasificare, diagnostic și sugestii de tratament Wiener klinische Wochenschrift 119: 633-638.
23. Moore K (1985) Clinically oriented Anatomy, 2nd Edition. William & Wilkins, Baltimore 74: 185-186.
24. Esperanca M, Collins D (1966) Eficiența dializei peritoneale în raport cu greutatea corporală. J Pediatr Surg 1: 162-169
25. Dimeo FC, Peters J, Guderian H (2004) Dureri abdominale la alergătorii de cursă lungă: raport de caz și analiză a literaturii. Br J Sports Med 38: E24.
26. Lauder TD, Moses FM (1995) Dureri abdominale recurente din cauza aderențelor abdominale la un triatlonist de anduranță. Med Sci Sports Exerc 27: 623-625.
27. Leslie BR (1983) Dureri abdominale induse de exerciții fizice. JAMA 250: 3283.

.