Abstract
Un bărbat în vârstă de 42 de ani s-a prezentat cu o agravare a simptomelor de reflux gastroesofagian și tuse. Simptomele clinice în cursul evoluției timpurii a bolii au fost izbitoare pentru pneumonie prin aspirație. I s-a prescris o rețetă de inhibitori ai pompei de protoni și antibiotice. S-a observat un declin rapid al stării clinice cu înrăutățirea stării respiratorii. Înrăutățirea simptomelor de febră, tuse și dureri toracice a determinat continuarea diagnosticului, sugerând o microperforare esofagiană. Esofagograma s-a dovedit a fi sugestivă pentru o fistulă traheoesofagiană. Fistula traheoesofagiană s-a datorat unui ganglion limfatic subcarinal de origine non-tuberculoasă.
1. Introducere
Microperforațiile esofagului sunt rare și pot reprezenta o provocare pentru diagnosticare și tratament. Limfadenopatia mediastinală ca o cauză a fistulei traheoesofagiene (TEF) care are ca rezultat microperforația esofagului a fost rareori raportată în literatura de specialitate. TEF sunt în cea mai mare parte congenitale și se prezintă în populația pediatrică. La adulți, malignitatea și traumatismele sunt cauze majore. Prezentăm un caz neobișnuit de TEF dobândit din cauza unui ganglion limfatic calcificat care a dus la microperforație esofagiană.
2. Prezentarea cazului
Un bărbat în vârstă de 42 de ani care s-a prezentat la departamentul de urgențe (ED) se confrunta cu o înrăutățire a tusei și arsuri la stomac în ultimele trei luni când stătea culcat în decubit dorsal noaptea. De asemenea, se plângea de dureri toracice și febră. El a descris senzația de a avea ceva blocat în partea inferioară a pieptului. Familia sa a menționat că a dezvoltat, de asemenea, halitoză. Pentru tusea nerezolvată și pentru durerea toracică și febra nou apărute, a fost efectuată o radiografie toracică, care nu a fost remarcabilă. Angiografia inițială prin tomografie computerizată (CT) a toracelui nu a reușit să demonstreze nicio altă patologie în afară de un ganglion limfatic subcarinal calcificat la nivelul hilului drept. Ulterior, a fost externat cu inhibitori ai pompei de protoni și antibiotice pentru o posibilă pneumonie.
Trei zile mai târziu s-a prezentat din nou la Urgențe cu febră de grad înalt (105°F) și dureri toracice. Două zile mai târziu a dezvoltat insuficiență respiratorie acută hipoxică. Radiografia toracică a evidențiat un whiteout al hemitorace stâng. Ecografia a evidențiat un revărsat pleural localizat. CT toracic cu contrast oral a evidențiat un hidropneumotorax mare localizat în partea stângă care conținea multiple focare de gaz datorate empiemului, dar nu a fost identificată nicio perforație esofagiană francă. Acest lucru a dus la o ședere îndelungată la Terapie Intensivă împreună cu multiple studii de laborator pentru a încerca să identifice o infecție sistemică. Pacientul a primit mai multe tuburi toracice și mai multe studii imagistice pentru a încerca să identifice o cauză a simptomelor sale. În cele din urmă, o toracocenteză, care a dezvăluit un lichid purulent cu un pH mai mic de 6,5, a fost cea care ne-a determinat să reexaminăm o posibilă sursă gastrointestinală și să repetăm imagistica de înghițire. De data aceasta, s-a efectuat înghițirea cu diatrizoat meglumină și diatrizoat de sodiu (Gastrografin®, Monroe Township, NJ), la care au asistat radiologul și gastroenterologul; o extravazare focală convingătoare a fost identificată în mediastin doar spre finalul studiului, sugerând o microperforare esofagiană a esofagului (Figura 1). S-a crezut că este secundară ganglionului limfatic mediastinal calcificat care a erodat prin esofag și care a fost observat pe CT toracic (Figura 2). S-a încercat o endoscopie superioară pentru a identifica orice perforație francă, iar aceasta a fost neremarcabilă. Radiografiile postcontrast au evidențiat contrast în plămânul medial inferior drept, sugerând TEF. Pacientul a beneficiat de o procedură de chirurgie toracoscopică video-asistată. Chirurgii au folosit închiderea primară împreună cu întărirea cu învelișuri de grefă de țesut viabil din mușchiul intercostal al pacientului. Raportul patologic postoperator al lichidului pleural și al ganglionului limfatic nu a evidențiat niciun agent patogen evident, cum ar fi tuberculoza sau histoplasmoza. Evoluția postoperatorie a pacientului a fost fără evenimente. Pacientul a răspuns foarte bine la procedură și simptomele sale au dispărut în cele din urmă. Pacientul a revenit la locul de muncă o lună mai târziu și în prezent este asimptomatic.
3. Discuție
Perforația esofagiană este o afecțiune gravă, cu rate de mortalitate între 20 și 40% dacă nu este identificată la timp . Perforația esofagiană iatrogenă este cea mai frecventă cauză de leziune esofagiană, reprezentând 70% din toate cazurile , urmată de perforațiile spontane (sindromul Boerhaave) cu 15% . Rareori, au fost raportate, de asemenea, nodulii limfatici mediastinali care cauzează perforații esofagiene având ca rezultat o fistulă bronhoesofagiană (BEF) sau TEF . Cele mai multe cazuri raportate s-au datorat fie ganglionilor limfatici tuberculoși, fie unei malignități . Din cunoștințele noastre, niciunul dintre cazurile raportate în literatura de specialitate nu a provocat o microperforare subtilă a esofagului. În cazul nostru, s-a crezut că microperforația esofagiană s-a datorat ganglionului limfatic subcarinal calcifiat, așa cum a fost observat la CT.
TEF este în primul rând o afecțiune congenitală care se întâlnește cel mai frecvent la populația pediatrică; cazurile la adulți sunt rare și sunt predominant atribuite malignității, traumatismelor și infecțiilor . În cazul nostru, TEF a fost secundară microperforației esofagiene din cauza limfadenopatiei. Antigenul Histoplasma în urină a fost negativ, la fel și cultura Acid Fast Bacilli (AFB) și colorația AFB în lichidul pleural. S-a constatat, de asemenea, că pacientul era HIV negativ. Deoarece tuberculoza și histoplasmoza au fost negative la pacientul nostru, prezența bolii granulomatoase a fost mai puțin probabilă. Nu a fost identificată nicio etiologie în biopsia ganglionului limfatic pentru limfadenopatia calcificată care a dus la microperforația esofagiană și la TEF. Pacientul nu a avut antecedente medicale care să sugereze o predispoziție la TEF.
CCT inițial combinat cu contrast oral nu a sugerat o scurgere esofagiană francă sau o fistulă esofagiană a tractului respirator. Examinarea atentă a deglutiției cu diatrizoat meglumină și diatrizoat de sodiu nu a identificat extravazări focale, dar spre sfârșitul studiului s-a observat o colectare minimă a contrastului în mediastin. EGD-ul superior a fost neremarcabil pentru identificarea oricărei perforații. Pentru acest caz complicat, numai după ce s-au pus cap la cap constatările clinice relevante – natura subtilă a prezentării, EGD neremarcabilă și studiul cu diatrizoat meglumină și diatrizoat de sodiu care a arătat o extravazare minimă foarte târzie – a fost diagnosticată microperforarea esofagiană. Din cunoștințele noastre, nu există nicio literatură raportată care să descrie acest fenomen; microperforația esofagiană este în sine o entitate clinică rară, iar etiologia limfadenopatiei calcificate și a TEF asociate face ca acest caz să fie și mai unic.
Acest caz evidențiază provocările legate de diagnosticul și managementul microperforației esofagiene. Nici o tomografie computerizată cu contrast oral, nici o esofagogramă nu pot evidenția microperforația esofagiană; prin urmare, diagnosticul este condiționat de aprecierea întregului tablou clinic și poate să nu fie la fel de dramatic ca perforațiile esofagiene sincere care poartă o rată ridicată a mortalității. După a doua vizită a pacientului la Urgențe în decurs de trei zile, acesta a fost în cele din urmă internat în spital. Durata totală a simptomelor sale a fost de aproximativ 3 săptămâni înainte de stabilirea diagnosticului final. Acest caz evidențiază faptul că eșecul diagnosticării microperforației poate întârzia gestionarea promptă a acestei afecțiuni care poate pune viața în pericol.
Consimțământ
Consimțământul informat a fost obținut de la pacient înainte de prezentarea acestui raport de caz, iar informațiile de identificare au fost eliminate pentru a proteja identitatea pacientului.
Interesele concurente
Niciun autor nu are conflicte de interese de raportat.
Recunoștințe
Asistența tehnică, editorială și de redactare a fost asigurată de Cameron G. Shultz, Ph.D., MSW.