Abstract
Oteonecroza spontană a genunchiului (SPONK) implică de obicei un singur condil, cel mai adesea condilul femural medial (MFC). Implicarea platoului tibial medial (MTP) este mai puțin frecventă, apărând la aproximativ 2% dintre genunchii cu SPONK. SPONK cu debut precoce pe partea ipsilaterală a compartimentului medial este foarte rară, fiind, după cunoștințele noastre, doar patru cazuri raportate până în prezent. Descriem un caz foarte rar de SPONK cu dezvoltare simultană timpurie în MFC și MTP. Radiografiile simple în serie și imagistica prin rezonanță magnetică au arătat că SPONK în ambii condili a urmat o evoluție progresivă similară. Constatările patologice în aceste leziuni au fost similare cu cele observate în fracturile de insuficiență subcondrală.
1. Introducere
Osteonecroza genunchiului poate fi clasificată ca osteonecroză spontană primară a genunchiului (SPONK) sau osteonecroză secundară a genunchiului asociată cu o varietate de factori de risc, inclusiv utilizarea de steroizi sau alcool . Osteonecroza secundară este de obicei observată la pacienții mai tineri și implică mai mulți condili, în timp ce SPONK se dezvoltă de obicei brusc în condilul femural medial (MFC) la pacienții cu vârsta >55 de ani . SPONK poate apărea, de asemenea, în condilul femural lateral, în platoul tibial medial (MTP) sau în rotulă . Implicarea MTP este observată în doar 2% dintre genunchii cu SPONK , în timp ce implicarea concomitentă timpurie a MFC și a MTP adiacentă este foarte rară.
Deși etiologia SPONK rămâne neclară, aceasta se poate datora unei leziuni vasculare și/sau unui traumatism anterior , deși un raport recent a sugerat că SPONK poate fi rezultatul unor fracturi de insuficiență subcondrală . Diagnosticul precoce al SPONK este dificil, deoarece radiografiile simple pot fi negative, mai ales dacă simptomele sunt de scurtă durată. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) poate detecta modificări timpurii în zona subcondrală și poate ajuta la diagnosticarea SPONK. Acest raport descrie un caz foarte rar de SPONK care implică simultan MFC și MTP și este asociat cu fracturi de insuficiență subcondrală. Această afecțiune a fost diagnosticată prin RMN la scurt timp după debutul simptomelor.
2. Raport de caz
Un bărbat în vârstă de 72 de ani s-a prezentat pentru evaluarea unei dureri la genunchiul stâng de o lună de zile. Istoricul său medical anterior includea o operație de bypass coronarian (CABG) în 2004 după un infarct miocardic. El a descris un debut brusc de durere severă localizată la fața medială a genunchiului stâng. Durerea severă a continuat timp de 6 luni și nu s-a ameliorat. Nu a avut antecedente de traumatisme anterioare, operație de menisc, tratament cu steroizi sau consum excesiv de alcool. Examenul fizic a arătat sensibilitate la nivelul condilului femural medial și al condilului tibial medial și ușoare limitări ale amplitudinii de mișcare a genunchiului. Radiografiile simple au evidențiat o ușoară scleroză osoasă subcondrală la nivelul condilului medial tibial, dar leziunea nu era radiolucentă și nu existau dovezi de îngustare a spațiului articular [figurile 1(a) și 1(b)]. Rezonanța magnetică cu recuperare prin inversie în timp scurt (STIR) a evidențiat o intensitate ridicată focală caracteristică cu porțiuni de intensitate scăzută a semnalului în formă de bandă în zonele subcondrale atât ale MFC, cât și ale MTP, înconjurate de o intensitate ridicată difuză a semnalului [Figura 2(a)]. Imaginile ponderate T1 au arătat leziuni focale corespunzătoare de intensitate scăzută [Figura 2(b)], cu o ruptură orizontală prezentă în meniscul medial la nivelul cornului posterior. Pacientul a fost diagnosticat cu SPONK pe ambele părți ale compartimentului medial. Tratamentul inițial nechirurgical a inclus restricționarea suportării greutății pe piciorul inferior afectat.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(a)
(b)
Radiografiile efectuate trei luni mai târziu au arătat radiolucențe subcondrale ale leziunilor ipsilaterale ale compartimentului medial al genunchiului. Aceste constatări ale MFC și MTP au fost în concordanță cu stadiul 3 al lui Koshino și stadiul II al lui Carpintero [figurile 1(c) și 1(d)]. Rezonanța magnetică cu presaturație spectrală cu recuperare prin inversie (SPIR) la 4 luni de la vizita inițială a arătat o intensitate scăzută de tip bandă, cu o leziune chistică de intensitate ridicată, în MFC și o zonă discretă de intensitate scăzută, cu o intensitate ridicată înconjurătoare diminuată, în MTP [Figura 3(a)]. Imaginile ponderate cu densitate de protoni au arătat prăbușirea atât a MFC, cât și a MTP la locurile leziunilor (Figura 3(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
În ciuda injecțiilor de tratament cu hialuronan și a administrării orale de antiinflamator nesteroidian, simptomele pacientului nu s-au ameliorat. Din cauza persistenței durerii de genunchi și a evoluției progresive a bolii sale, așa cum arată rezultatele imagistice, a fost efectuată o artroplastie unicompartimentală de genunchi (UKA). UKA a fost aleasă deoarece proteza ar fi fost stabilizată. Examinarea intraoperatorie a arătat că cartilajul articular de la locul leziunii din MFC era neted, dar ușor deprimat, în timp ce cartilajul de la locul leziunii din MTP nu prezenta abraziuni și o ușoară fibrilație și era deprimat cu aproximativ 1 mm (figura 4). Părți din straturile de cartilaj de la locurile afectate, atât din MFC, cât și din MTP, obținute în timpul UKA macroscopice, s-au delaminat de osul subcondral subiacent și au cedat ușor la presiune. S-a observat o înmuiere a osului subcondral la locul afectat. Osteotomia MFC și MTP a dus la excizia completă a leziunilor. Examinarea histologică a ambelor specimene a arătat o fisură subcondrală, granulație fibroasă și formare de osteoid, dar nicio dovadă de osteonecroză anterioară (figura 5). Aceste constatări au fost în concordanță cu cele ale fracturilor subcondrale. Suprafața articulară a leziunii MFC era netedă, în timp ce cartilajul leziunii MTP prezenta neregularități superficiale și modificări degenerative. La trei ani după intervenția chirurgicală, acest pacient are o amplitudine liberă de mișcare a genunchiului și nu are dureri de genunchi.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Discuție
SPONK a fost caracterizat clinic, radiologic și patologic. În evoluția naturală a SPONK-ului tipic, radiografiile din stadiul incipient pot fi aproape normale, în ciuda apariției unor simptome intense (stadiul 1) . Ulterior, radiografiile simple arată o umbră ovală radiolucentă tipică în zona subcondrală a porțiunii portante a MFC (stadiul 2), urmată de extinderea umbrei și de formarea unui halou sclerotic înconjurător (stadiul 3). Aceste modificări structurale induc ulterior leziuni ipsilaterale ale osului subcondral și ale cartilajului articular la nivelul MTP, inclusiv osteofite, osteoscleroză și îngustarea spațiului articular (etapa 4). Radiografiile arată dezvoltarea sau progresia distrugerii articulației. Dacă pacienții se prezintă târziu, adevărata stare a SPONK poate fi mascată și dificil de distins de osteoartrita severă (OA) .
IRM oferă informații mai ample și este atât mai sensibilă, cât și mai specifică în evaluarea SPONK precoce decât radiografiile simple. La pacienții cu SPONK precoce, imagistica T1 arată de obicei un semnal focal, semioval de intensitate scăzută, în timp ce imagistica T2 arată semnale subcondrale de intensitate ridicată înconjurate de semnale de intensitate scăzută în formă de bandă .
La pacientul de față, atât leziunile MFC cât și cele ale MTP au urmat o evoluție progresivă similară. SPONK a fost neremarcabil, cu rezultate normale la radiografiile simple inițiale, în timp ce IRM a dezvăluit trăsăturile caracteristice ale acestor leziuni. Leziunile focale atât ale MFC, cât și ale MTP au fost observate pentru prima dată pe radiografiile simple la 3 luni de la prezentarea inițială, iar suprafețele articulare ale acestor leziuni s-au dovedit ulterior a fi deformate sau deteriorate. Leziunea inițială la pacienții cu SPONK avansat care prezintă implicarea simultană a MFC și MTP este dificil de determinat . Deși a fost raportată apariția concomitentă a leziunilor la nivelul MFC și MTP la 27% până la 38% din totalul pacienților, majoritatea nu sunt leziuni în stadiu incipient la prima prezentare . Din cunoștințele noastre, doar un singur raport a constatat modificări radiografice subtile în leziunile ipsilaterale la prima vizită a patru pacienți, sugerând că aceste leziuni erau în stadiu incipient . Raportul nostru este unic, prin faptul că descoperirile imagistice timpurii au sugerat că SPONK a apărut simultan la ambele situsuri, leziunile din MFC și MTP prezentând o progresie similară spre stadiul avansat.
A fost descrisă evoluția naturală a SPONK a MFC . Dimensiunea leziunii a fost considerată ca prognostic al riscului de OA . S-a raportat că pacienții la care ≥40% din suprafața articulară a fost afectată în vedere AP au dezvoltat OA . În schimb, s-a constatat că evoluția naturală a SPONK a MTP variază de la reconstituirea completă la degenerarea progresivă a articulației . Prăbușirea extinsă a MTP este rară. S-a raportat că artroplastia totală a genunchiului a avut succes la pacienții cu colaps osos extins, 97% dintre acești pacienți continuând să prezinte rezultate clinice pozitive la 9 ani după artroplastie . Pacientul nostru avea SPONK pe ambele părți ale MFC și MTP, leziunile fiind mici și limitate la compartimentul medial. Artroplastia unicompartimentală a genunchiului poate fi efectuată dacă leziunea poate fi rezecată.
Etiologia precisă care stă la baza apariției inițiale a SPONK nu a fost clar determinată. S-a raportat că fumătorii actuali prezintă un risc crescut de SPONK , în acord cu constatările care arată că mulți pacienți cu OA fumează un număr excesiv de țigări . Pacientul nostru a fumat 20 de țigări pe zi timp de 50 de ani. Fumatul poate fi cauza implicării simultane a MFC și MTP.
Histologic, s-a constatat că SPONK diferă de necroza avasculară în capul femural. Mai degrabă, constatările histologice în stadiile incipiente ale SPONK s-au dovedit a fi identice cu cele ale fracturilor subcondrale, fără dovezi de osteonecroză anterioară, iar zonele focale de necroză distale față de linia de fractură în stadiile avansate ale SPONK au fost considerate o afecțiune secundară după fracturile subcondrale . Caracteristicile histologice ale leziunilor avansate au fost raportate ca fiind foarte asemănătoare cu cele ale uniunii întârziate sau ale neuniunii, cu formarea rezultată de cartilaj și țesut fibros . Vindecarea deficitară după o fractură subcondrală a dus la un fragment detașat instabil distal față de fractură și la pierderea alimentării cu sânge, ceea ce a dus la osteonecroză. Aceste caracteristici histologice sunt în concordanță cu un istoric de debut acut și o variantă radiologică în stadii avansate de SPONK, sugerând că fractura de insuficiență subcondrală este cea mai probabilă cauză de bază. Constatările histologice la pacientul nostru au inclus o fisură subcondrală și reacții de reparare a osului, cum ar fi țesutul de granulație fibros și formarea de osteoid fără osteonecroză. Prin urmare, SPONK la acest pacient s-a datorat probabil unei fracturi de insuficiență subcondrală la nivelul MFC și MTP.
Rupturi meniscale mediale au fost observate la 50% până la 78% dintre pacienții cu SPONK . Modificările mecanice de mediu în meniscul medial pot crește tensiunile de contact de-a lungul articulației și pot produce o suprasarcină subcondrală focală, care poate predispune la dezvoltarea osteonecrozei . Leziunile meniscale pot juca un rol în apariția concomitentă a osteonecrozei MFC și MTP . Leziuni ale rădăcinii meniscale au fost raportate la 80% dintre pacienții cu SPONK și rupturi meniscale la 67%, ceea ce indică faptul că pierderea stresului inelar în cazul leziunilor rădăcinii meniscale a alterat funcția meniscală, crescând presiunea asupra osului subcondral . Pacientul nostru a prezentat o ruptură orizontală în meniscul medial la nivelul cornului posterior, dar nicio leziune a rădăcinii. Cu toate acestea, pierderea funcției meniscale datorată rupturii orizontale ar fi putut fi responsabilă, cel puțin în parte, de dezvoltarea concomitentă a SPONK la MFC și MTP.
4. Concluzie
Acest raport descrie un pacient cu SPONK concomitent cu leziuni ipsilaterale ale compartimentului medial de debut precoce. Constatările majore la pacientul de față au fost fracturi de insuficiență subcondrală în MFC și MTP.
Consimțământ
Consimțământul informat în scris a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz și a imaginilor care îl însoțesc.
Intereseuri concurente
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese.
.