Mona Morstein, ND, DHANP

Divertikulös sjukdom är det femte viktigaste gastrointestinala tillståndet i västvärlden.1

Divertikulos är ett tillstånd som kännetecknas av små bråckiga påsar, vanligen omkring 5-10 mm, i kolonens slemhinneskikt. De kan förekomma djupt inne i slemhinnan och den submucosala vävnaden där blodkärlen ligger. Divertikulosan förekommer vanligen i sigmoidkolon, men divertiklar kan utvecklas var som helst i tjocktarmen.

Divertikulosan förekommer hos cirka 5 % av personer under 40 år, men denna siffra stiger till 65 % vid 85 års ålder.1 Hur vanlig divertikulosan än är, förblir 80-85 % av divertikulosafallarna symtomfria; endast 5 % av patienterna tenderar att utveckla divertikulit (divertikulitinflammation), och cirka 10-15 % av dessa patienter drabbas av komplikationer som kräver kirurgiskt ingrepp.1

Etiologi

Det finns flera etiologiska faktorer som är relaterade till utvecklingen av divertikelsjukdom (DD):

1. Abnormalt långsam kolonmotilitet, överdriven kolonkontraktilitet och antingen normalt eller förhöjt intrakolonalt tryck i vila
2. Minskad dragväggsstyrka i kolon, dvs. minskad styrka hos kollagen- och muskelfibrerna på grund av tvärbindning av onormala kollagenfibriller; Detta försvagar tjocktarmsväggen, vilket gör att påsarna lättare kan utvecklas
3. Kronisk slemhinneinflammation av låg grad
4. Ombalans i kolonens mikrobiom
5. Visceral överkänslighet, dvs. överdriven uppfattning av fysiologiska stimuli, t.ex. utspändhet i tjocktarmen

DDD ses i mindre utsträckning hos vegetarianer och i större utsträckning hos dem som äter en kost med låg fiberhalt och en kost med högre kött- och fettinnehåll. Det ses mer hos dem som kämpar med kronisk förstoppning och hos patienter med Ehlers-Danlos syndrom eller Marfans syndrom. Nötter och frön orsakar inte DD och behöver inte undvikas av dem som har haft en episod av divertikulit.2

Divertikulit är en inflammation i en eller flera divertiklar. Divertikulit kan bero på att fekalier eller osmälta matpartiklar fastnar i divertiklarna, vilket orsakar svullnad, kärlkompromiss och eventuell perforation. Den kan också orsakas av intraluminalt tryck eller förtjockade matpartiklar som orsakar erosion av divertikelväggen, vilket leder till inflammation, fokal nekros och eventuell perforation.

Divertikulit (DS) är vanligare i västerländska länder, särskilt hos personer över 60 år; överviktiga personer löper också högre risk. En yngre patient (under 45 år) som utvecklar DS har större sannolikhet att få komplikationer och kräva operation.1

I kaukasier är vänster divertikulit med fistel vanligast. Asiater drabbas oftare av högersidig DS och har större blödningsbenägenhet.1

Klinisk presentation

Det finns flera kategorier av divertikelsjukdom:

• Divertikulos (asymtomatisk)
• Divertikulit (symtomatisk):
  • Enklare DS kännetecknas av inflammation utan komplikationer och kan lätt kontrolleras med hjälp av konservativa åtgärder, till exempel smärtlindring, antibiotika och tarmvila. En naturläkare kan känna sig bekväm med att behandla en patient med enkel divertikulit.
  • Komplicerad divertikulit kan ge perforation, peritonit, fistel, obstruktion, blödning, abscess och flegma. Fistlar kan utvecklas mellan tjocktarmen och slidan, urinvägarna eller huden. En naturläkare bör remittera denna patient till akuten.

Divertikulit kan bli återkommande, antingen som en låggradig manifestation eller som faktiska upprepade och uppenbara kliniska yttringar. Efter den första förekomsten av akut DS, som hanteras utan kirurgi, är återfallsfrekvensen efter 5 år 20-50 %. Av de som återkommer kommer 25 % att utveckla komplikationer, 1-2 % kommer att kräva sjukhusvistelse och 0,5 % kommer att kräva operation.1

Sjuttio procent av patienterna med akut divertikulit kommer att presentera smärta i vänstra nedre kvadranten (LLQ).1 Om patienten är asiat eller faktiskt har blindtarmsinflammation, kan det vara RLQ-smärta. Smärtan är i allmänhet värre när man äter och kan bli bättre vid avföring eller flatulens. Det kan förekomma illamående och kräkningar, även om detta enligt min erfarenhet inte är vanligt. DS-patienter kan ha förstoppning eller diarré, och smärtan sprider sig ofta över hela tjocktarmens tvärgående område.

Som vid många gastrointestinala tillstånd är den “röda flaggan” feber. Om en patient presenterar sig med feber krävs en remiss till akuten, eftersom en kolonperforation sannolikt har inträffat. Om ingen feber förekommer kan en naturläkare känna sig trygg och ansvarig när han eller hon behandlar en DS-patient.

Uppföljning

Den differentiella diagnosen i tarmen är omfattande: Akut blindtarmsinflammation, pyelonefrit, OB/GYN-tillstånd (t.ex. bäckeninflammation, ovariecystor, utomkvedshavandeskap), kolorektalcancer, inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), kolit, pankreatit, urinvägsinfektion, virusgastroenterit eller matförgiftning och irritabelt tarmsyndrom.

Vid besöket på kontoret ska du göra en grundlig intagning, ta vitala värden och göra en fysisk undersökning. En CBC (eventuellt STAT) är indicerad; det är också bra att kontrollera leverenzymer samt amylas och lipas i bukspottkörteln. Du bör göra en graviditetskontroll på kontoret hos kvinnliga patienter (om det är förnuftigt) och en urinanalys. Under den fysiska undersökningen ska du göra en bra djupgående bukundersökning; komplikationer som kräver remiss till akuten kan uppträda som bukspridning, minskade/frånvarande tarmljud, reboundsmärta och bevakning eller bukmassa.

Det viktigaste bilddiagnostiska laboratoriet för diagnosen är en datortomografi. Ett dubbelkontrasterande bariumema är också ett användbart verktyg, men används mer sällan än datortomografi. Om detta var patientens första DS-episod är det bra att efter behandlingen få en koloskopi för att fastställa antalet och storleken på befintliga divertikulära påsar.

Som nämnts är feber en omedelbar akut remiss till akutmottagningen. Överväg också en remiss när patienten inte kan hantera oral hydrering, när patienten inte förbättras avsevärt med naturopatisk vård inom två dagar, om patienten är immunsupprimerad eller har betydande komorbiditeter, eller om patienten har tillräckligt svår smärta för att narkotisk analgesi verkar nödvändig (eller, tänk homeopati!).

Behandling

Konventionellt tillvägagångssätt

Konventionell behandling av okomplicerad DS består av en klar flytande diet med antibiotika, men antibiotika kan också väljas från fall till fall.1 Vanligt förekommande antibiotika är: ciprofloxacin med metronidazol, trimetoprim-sulfametoxazol med metronidazol, moxifloxacin eller amoxicillin med klavulansyra. Mat kan återinföras efter 2-3 dagar i takt med att den kliniska förbättringen sker. Mesalazin har visat sig förbättra symtomen och förhindra återfall av divertikulit.3

Naturopatisk metod

Naturopatisk medicin kan vara enormt effektiv vid behandling av okomplicerad divertikulit. Behandling av det akuta tillståndet är ganska lätt att göra hos de flesta patienter, och sedan kan även långsiktigt förebyggande arbete upprättas på ett heltäckande sätt.

Naturopatiska läkare behöver inte använda antibiotika för att behandla akuta DS-fall. Minst 2 studier4,5 visar att antibiotikabehandling kan undvikas vid enkel, okomplicerad divertikulit och att öppenvårdsbehandling är säker.

Naturopatisk medicinsk testning för DS bör inkludera en 7-dagars dietdagbok, IgG Subsets 1-4 livsmedelskänslighetstestning, salivkortisoltestning och en omfattande analys av avföring och matsmältning (CSDA). Födoämnesöverkänslighet kan främja inflammation i tarmslemhinnan, vilket leder till återkommande DS. Högt eller lågt kortisol kan orsaka tarminflammation; högt kortisol kan vara förknippat med gastrointestinal perforation,6 och främja inflammation vid IBD,6 och lågt kortisol utlöser inte hjärnan att minska kroppens totala inflammatoriska reaktion.7 En CSDA kan avslöja utmaningar i mikrobiomet, dysbios och avslöja eventuella brister i kortkedjiga fettsyror som äventyrar koloncellernas hälsa.

Den farligaste medicinen för DS-patienter är icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID).8 Dessa läkemedel är förödande skadliga för hela mag-tarmkanalen. Jag hittade lätt en nyckelstudie som anger att NSAID-preparat är förknippade med en högre risk för DD. NSAID är starkare förknippade med att orsaka komplicerad DD än okomplicerad DD.8 NSAID orsakar en större förekomst av blödningar vid DD. Användning av aspirin 4-6 dagar i veckan ökar signifikant risken för DS; även daglig lågdos aspirin ökar risken för DS.8 NSAID har visat sig orsaka tarmpermeabilitet inom en timme efter intag och orsaka inflammatoriska förändringar i hela tarmkanalen, även om aspirin kan vara mindre problematiskt än andra NSAID.9

Alkohol bör också undvikas. Alkohol kan i sig självt öka risken för divertikulos betydligt.10 Jag har haft en vuxen manlig patient, en vinälskare, vars återkommande divertikulitepisoder (4-6 per år) upphörde när han slutade dricka sitt älskade vin.

För en akut episod, låt patienten vila hemma och endast dricka vatten, te eller buljong. Överväg att använda en heltäckande antimikrobiell produkt utan tinktur. Dosera den aggressivt – varje timme de första 1-2 dagarna – och minska sedan dosen till 5-6/dag tills patienten är helt återställd. Om en sådan produkt inte används kan antimikrobiella medel och immunstimulerande medel vara högdoserade A-vitamindroppar, liposomalt eller vanligt C-vitamin, vitamin D3 (i tusentals IE per kroppsvikt), Echinacea/Hydrastis canadensis (guldsalg) kapslar och antiinflammatoriska produkter som Curcuma longa (curcumin), Boswellia och bromelain. Gör ett homeopatiskt fall; titta noga på Bryonia, som ofta dyker upp i min praktik.

Tillägg demulenter för att lugna och hjälpa till att läka vävnaderna:

1. Slippery elm gruel: 1,5 tsk till 1-2 koppar vatten: Ta 3 gånger dagligen
2. Blandade tarmlindrande formler (t.ex. L-glutamin, N-acetylglukosamin, citruspectin, deglycyrrhizinated lakrits , och andra lugnande örter): Ta 1 msk 2 gånger dagligen
3. N-acetyl-glukosamin (NAG), 700 mg: Detta är en underutnyttjad nutraceutical för tarmläkning)
4. Fiskoljor: 2000-4000 mg EPA per dag
5. Probiotika: Ta 2 kapslar 3 gånger dagligen: >100 miljarder CFU/dag

Rekommendera att patienten applicerar ricinolja på den nedre inflammerade kolonvävnaden – 45 minuter på morgonen och kvällen.

Jag har aldrig haft dessa terapier som har misslyckats vid akut och förebyggande divertikelsjukdom.

Fallstudie 1

En 62-årig kvinna presenterade sig med akut LLQ-smärta. Hon hade en tidigare sjukdomshistoria med divertikulit 2 år tidigare.

Hon upplevde akut smärta som svar på beröring eller rörelse; alla vitala värden var dock WNL och hon hade ingen feber eller andra tecken på komplikationer. PE avslöjade buksmärta i LLQ och över tvärkolon. Blodprov togs för en CBC, som nästa dag visade sig vara WNL.

Patienten var känslig för gluten men åt det regelbundet. Hon åt också mycket raffinerat socker. Hon hade också ett stressigt arbetsschema, där hon träffade elever 10 timmar per dag i 5 timmar måndag till fredag och 5 timmar på lördagen för pianolektioner.

Jag sa till henne att sluta med pianolektionerna, inte äta, dricka endast vatten, te och buljonger och vila.

Med hjälp av ovanstående protokoll reagerade hon inom en dag, och fyra dagar senare var divertikuliterna borta. Ett kortisoltest hade visat förhöjt kortisol vid två tillfällen under dagen, så vi diskuterade att få henne att återgå till simning, som hon älskar och gör bra ifrån sig, att arbeta mindre och att göra lite meditation.

Det tog henne ytterligare ett år att engagera sig för att undvika gluten och raffinerat socker, och hon hade en del återkommande divertikulit på grund av sitt problematiska ätande, men allt kontrollerades med naturopatisk vård.

Fallstudie 2

En 67-årig man presenterade sig med återkommande divertikulit – 2-3 gånger per år under de senaste två åren. Den presenterade sig som LLQ-smärta. Han hade fått återkommande antibiotika. Han tog också ibuprofen eller naproxen dagligen för artros. Jag lät honom föra en kostdagbok och beställde tester för livsmedelskänslighet, ett kortisoltest och en CSDA.

Han var känslig för mejeriprodukter och åt en mycket proinflammatorisk kost, inklusive högt mejeriintag, 1-2 glas alkohol per dag, lågt grönsaksintag, dagligen socker i efterrätter och sällsynt intag av omega-3-föda. Avföringsanalysen visade på låga nyttiga bakterier, men var i övrigt WNL. Hans kortisol var lågt vid 1 tillfälle under dagen. Vi diskuterade många betydande kostförändringar.

Jag ordinerade ett probiotikum (100 miljarder CFU/dag); en tarmlindrande formel som innehåller L-glutamin, NAG, citruspectin, DGL och andra örter (1 msk två gånger dagligen); slemmig almgröt; NAG (700 mg); flera vitaminer/mineralämnen; och fiskoljor. Han uppmanades också att sluta med NSAID:erna.

Omkring 2,5 månader senare hade patienten inte längre någon smärta i tjocktarmen eller artrit. Han märkte att om han drack alkohol när han umgicks så orsakade det ett litet uppblossande av smärtan, vilket även NSAID-preparaten gjorde när han tog dem.

Efter några månader minskade vi hans kosttillskott till flera vitaminer/mineraler, fiskoljor, slippery elm en gång om dagen och den blandade formeln till en gång om dagen. Han har klarat sig bra sedan dess.

1. Shahedi K. Divertikulär sjukdom: Practice Essentials. August 15, 2017. Medscape-webbplats. https://emedicine.medscape.com/article/173388-overview#showall. Tillgänglig 3 januari 2018.
2. American Gastroenterological Association. Hantering av akut divertikulit. AGA:s webbplats. http://www.gastro.org/guidelines/acute-diverticulitis#sec1.5. Accessed January 3, 2018.
3. Petruzziello L, Iacopini F, Bulajic M, et al. Review article: uncomplicated diverticular disease of the colon. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(10):1379-1391.
4. Boermeester MA, Humes DJ, Velmahos GC, Søreide K. Contemporary Review of Risk-Stratified Management in Acute Uncomplicated and Complicated Diverticulitis. World J Surg. 2016;40(10):2537-2545.
5. Brochmann ND, Schultz JK, Jakobsen GS, Øresland T. Management of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: a single-center cohort study. Colorectal Dis. 2016;18(11):1101-1107.
6. Hara T, Akutsu H, Yamamoto T, et al. Cushing’s disease presenting with gastrointestinal perforation: a case report. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2013;2013:130064.
7. Mayer EA. Neurobiologin bakom stress och gastrointestinala sjukdomar. Gut.2000;47(6):861-869.
8. Strate LL, Liu YL, Huang ES, et al. Användning av aspirin eller icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel ökar risken för divertikulit och divertikelblödning. Gastroenterology. 2011;140(5):1427-1433.
9. Sigthorsson G, Tibble J, Hayllar J, et al. Intestinal permeabilitet och inflammation hos patienter som tar NSAID. Gut. 1998;43(4):506-511.
10. Sharara Al, El-Halabi MM, Mansour MM, et al. Alkoholkonsumtion är en riskfaktor för divertikulos i kolon. J Clin Gastroenterol. 2013;47(5):420-425.

Image Copyright: <a href=’https://www.123rf.com/profile_pressmaster’>pressmaster / 123RF Stock Photo</a>

Mona Morstein, ND, DHANP, anses vara expert på både gastroenterologi och hormonella tillstånd, särskilt diabetes. Dr Morstein undervisade i gastroenterologi i 11 år vid en naturopatisk läkarskola. Hon är en flitigt anlitad föreläsare på webbseminarier och vid konferenser, bland annat den första och andra SIBO SOS™. Hon har många föreläsningar arkiverade på MedicineTalkPro.org. Hennes bok Master Your Diabetes: A Comprehensive, Integrative Approach for Both Type 1 and Type 2 Diabetes är en mycket uppskattad publikation för både diabetespatienter och läkare. Hon är senior vitalist i Naturopathic Medicine Institute och praktiserar i Tempe, AZ, på Arizona Integrative Medical Solutions: www.drmorstein.com.

.