Speciella förhållanden och behandling
Svårt att reducera det stora omentum. Det stora omentum är det vanligaste innehållet i bråcksäckar. I allmänhet kan kirurgen försöka använda en hand för att trycka på ljumskregionen för att reducera omentum tillbaka in i bukhålan om det inte finns några vidhäftningar eller om endast lindriga vidhäftningar finns mellan bråcksäcken och omentum. En dissektionsklämma behövs för att hjälpa till att reducera omentum om det finns allvarliga vidhäftningar mellan bråcksäcken och omentum eller om det finns ett allvarligt inkarcerat bråck. Vid IPOM- och TAPP-förfarandena kan reduktionen slutföras med rutintrokar och en dissekeringsklämma, medan det vid TEP-förfarandet behövs ytterligare en 5 mm trokar via ett para-umbilikalt snitt vid den laterala kanten av rectus abdominis på den drabbade sidan. Under reduktionen kan omentum reduceras genom att det skärs i flera bitar med en hand som samtidigt trycker på den yttre bukväggen. Om bråtringsstrikturen är uppenbar kan bråksäckens övre kant eller bråtringen snittas 1-2 cm med hjälp av en diatermihake eller sax, med försiktighet så att de inre epigastriska kärlen skyddas. Detta förfarande är effektivt i de flesta fall (figur 30). Om den intraabdominella reduktionen misslyckas kan ett litet extra snitt göras i ljumskregionen för att utföra en öppen reduktion eller för att avlägsna det inkarcerade omentumet, varefter bråcksäcken kan dissekeras och ligeras. TEP- eller TAPP-förfarandet kan fortsätta efter att incisionen stängts i lager, eller så kan operationen omvandlas till en direkt öppen bråckreparation.
Hantering av inkarcerat omentum.
Komplexa direkta inguinala bråck. Vid laparoskopisk reparation är det i allmänhet lättare att dissekera en direkt bråcksäck än en indirekt bråcksäck i inguinalhålan. Detsamma gäller för dissektionen av den inre ringen och de peritoneala vecken. Komplexa direkta bråck, t.ex. multipla unilaterala direkta bråck eller en förlängd direkt bråcksäck som sträcker sig in i pungen (figur 31), kan dock inte separeras med konventionella tillvägagångssätt på grund av de svåra vidhäftningar som finns runt säcken. Dessa strukturer kan dock ligeras och transekteras vid bråckringen, som vid hantering av indirekta bråck, vilket gör ingreppet betydligt enklare.
En förlängd direkt bråksäck som sträcker sig in i pungen.
Kryptorchism och komplicerat indirekt inguinalbråck. Vuxen kryptorkism komplicerad med indirekt inguinalbråck utgör cirka 25,6 % av patienterna med kryptorkism. Laparoskopisk inguinalbråckreparation och laparoskopisk orkiektomi för en undescended testikel kan kombineras för att slutföra behandlingarna i samma ingrepp. Vilken typ av laparoskopisk inguinalbråckreparation som bör användas beror på typen av kryptorkism, om korrigering eller avlägsnande av den icke nedstigna testikeln väljs som kirurgisk åtgärd och förekomsten av intakt peritoneum i inguinalregionen. För patienter med intra-inguinal kanal kryptorkid testikelretention kräver användningen av TEP-tillvägagångssättet en mer erfaren hand än användningen av TAPP- eller IPOM-tillvägagångssättet. För patienter med intraabdominal kryptorkid testikelretention kan TEP-tillvägagångssättet användas för att slutföra bråckreparation efter laparoskopisk orkiektomi för den oavsatta testikeln om avlägsnande är planerat. IPOM-metoden är ett optimalt val för patienter som ska genomgå orkidopexi. Trokaret ska placeras i den laterala kanten av rectus abdominis i höjd med naveln (Figur 32).
Kryptorchid testis i inguinalkanalen och intraabdominell kryptorchid testis komplicerad med indirekt inguinalt bråck.
Blödning i operationsområdet. Vid laparoskopisk inguinalbråckreparation av vuxna finns det flera vanliga källor till blödning. (I) Perifera kärl i den skadade pubisramusen: Den venösa blodförlusten är allvarligare än den arteriella blodförlusten; kirurgen bör vara noga med att utföra diatermi-koagulering eller bipolär koagulering, om det är nödvändigt. (II) Skadat retropubiskt venöst plexus: Det retropubiska venösa plexuset dränerar sig mot perineum in i det dorsala penisvenösa plexus i vilket kärlen är tjockare, större och klustrade med betydande blodflöde. Vid dissektion av utrymmet mellan publiksymphysis och urinblåsan måste man se till att inte separera för djupt; blödningen bör omedelbart hanteras med kompression av gasväv. Sugning används för att avlägsna blodet, och bipolär diatermi kan användas för att kontrollera blödningen. Suturering kan användas för att stoppa blödningen om det är nödvändigt. III) Skadade inferiora epigastriska kärl och deras grenar: Sådana kärl ska antingen klippas eller ligeras. I synnerhet om de nedre epigastriska kärlen skadas under dissektion av rectus abdominis runt trokaret, kan den signifikant pulserande blödningen ses från en gren av den nedre epigastriska artären. Bipolär diatermi eller titanklämmor kan vid behov användas för att kontrollera blödningen. IV) Skadade små kärl i bukens tvärgående fascia under dissektion av Bogros-utrymmet: det är lätt att kontrollera blödningen i detta fall. V) Trasiga små kärl runt spermasträngen under dissektion av en indirekt bråcksäck: Blödning från dessa kärl är självbegränsande. (VI) Ristade Corona Mortis-kärl: Blödning från dessa kärl är svår att kontrollera på grund av den sårbara kärlväggen och dess löpväg (genom lårbensringen). En liten gasbinda kan placeras med tryck i 3-5 minuter; när blödningen har avtagit kan en bipolär diatermi användas för hemostas så snart sug appliceras för att exponera blödarna.
Tar av peritoneum. Rivning av peritoneum under ett TEP-förfarande är ganska vanligt. En liten reva kräver ingen behandling. Om CO2 kommer in i bukhålan från det extraperitoneala utrymmet och påverkar operationsfältet kan en Veress-nål användas för att släppa CO2 genom navelskärningen för att bibehålla tillräckligt extraperitonealt utrymme för operationen. Större revor (>1 cm) orsakar inte bara svårigheter vid dissektionen utan även postoperativa vidhäftningar. Därför kan större revor gripas med en dissekeringsklämma och sedan ligeras, klippas eller sutureras (inklusive kontinuerlig sutur) för stängning.
Accidentell dissektion av den nedre epigastriska artären. De inferiora epigastriska kärlen kan av misstag frigöras från bukväggen under dissektion av utrymmet bakom blygdbenet och ljumsken. Dessa kärl hänger då mitt i operationsfältet och påverkar operationen. Därför bör man vara noga med att identifiera de nedre gastriska kärlen och undvika att de lossnar av misstag. Men om separation sker är botemedlet att dra och fixera kärlen till bukväggen med en sutur (genom bukväggen) eller en dissekeringsklämma för att säkerställa ett smidigt ingrepp.
Oförväntat säckinnehåll. Även om den preoperativa fysiska undersökningen bör visa på fullständig reduktion av bråckinnehållet kan ektopiskt adhesivt omentum, blindtarmen, äggledarna och äggstockarna fortfarande finnas kvar i ljumskkanalen hos vissa patienter (figur 33). Fullständig reduktion av innehållet kan endast fastställas under ett laparoskopiskt ingrepp.
Ampullan av den vänstra äggledaren finns i inguinalkanalen.
Hernia-recidiv efter spänningsfri inguinalljumskbråcksreparation (Figur 34). Det är inte nödvändigt att dissekera eller avlägsna polypropennätet på grund av täta vidhäftningar mellan patientens vävnad och nätet. Tidigare implanterat nät kan betraktas som en del av kroppsvävnaden. Om avlägsnande av tidigare placerat polypropennät är indicerat kan en diatermihake och sax användas. TEP-, TAPP- och IPOM-metoderna kan väljas för ytterligare laparoskopisk kirurgisk reparation beroende på graden av vidhäftningar i det extraperitoneala bukorummet som orsakats av den tidigare operationen. TAPP-metoden rekommenderas som förstahandsalternativ.
Hernia-recidiv efter reparation av vänster indirekt och direkt inguinalbråck.
Dräneringsslangplacering. Placering av dräneringsrör krävs inte vid IPOM- och TAPP-metoderna. Däremot är det fördelaktigt att placera ett dräneringssrör efter TEP-ansatsen eftersom det extraperitoneala utrymmet är relativt litet och ansamling av blod eller vätska kan leda till infektion och nätmigration, särskilt hos patienter med betydande blödning under operationen. I allmänhet är postoperativ blödning i operationsområdet förknippad med allvarliga adhesioner runt säcken eller en större säck. Hos patienter med komplett jättelikt inguino-scrotalbråck är det nödvändigt att inte bara placera ett extraperitonealt dräneringsslang utan även inkludera en isolerad slang för dränering av den kvarvarande säcken. Dräneringsslangens förvaringstid beror på den dagliga dräneringsvolymen. Slangen kan avlägsnas när dränaget är klart och dess volym är mindre än 5 ml/dag, vilket kan ta 24 till 48 timmar och ibland så länge som 72 timmar.
Trussar rekommenderas för patienter med gigantiskt inguino-scrotalbråck. Hos patienter med gigantiska inguinalbråck (storlek på bråcksäcken >15 cm) är defekten i den inre ringen relativt stor (diameter >4 cm). Behandlingen av bukincisionsbråck i buken bör betraktas som en referens. Bråck kan återkomma hos dessa patienter när de upplever en plötslig ökning av det intraabdominella trycket under den postoperativa narkosåterhämtningen. Trussarna bör kläs på i slutet av operationen innan man vaknar. Bältet kan avlägsnas 14-21 dagar efter operationen när nätet har smält fast med den omgivande vävnaden. Denna hantering kan bidra till att upprätthålla bråckreparationens effektivitet.
Hematom eller serom. Postoperativt hematom eller serom uppstår ofta i ljumskområdet eller i den distala restsäcken i pungen. Stora fall kan feldiagnostiseras som återkommande bråck, och ultraljudsundersökning kan vara till hjälp för differentialdiagnosen. Postoperativt hematom är vanligen förknippat med blödning i operationsområdet eller ofullständig dränering, medan serom är förknippat med stimulering av den omgivande vävnaden av det konstgjorda nätet för att producera mer exsudat. Generellt sett är volymerna av hematom och serom vanligtvis inte alltför stora, och därför behövs ingen särskild behandling. Majoriteten av seromerna kan absorberas spontant inom en månad och försvinna inom tre månader efter operationen; vätskan kan sugas upp under ultraljudsstyrning en vecka efter operationen om hematomet eller seromet är relativt stort. Hematom kan försvinna efter 1 eller 2 aspirationer, medan serom kan kräva fler aspirationer. Hos ett fåtal patienter med indirekt inguinalbråck kan postoperativ fördröjningshydrocele uppträda i den distala kvarvarande bråcksäcken. Eversion av tunica vaginalis som botemedel mot hydrocele kan behövas om tre månaders konservativ behandling, såsom sjukgymnastik och aspiration, är ineffektiv (Figur 35).
Postoperativ hydroceles efter total extraperitoneal (TEP) för höger indirekt inguinalbråck.
Negativ undersökning. Ibland kan laparoskopisk utforskning inte hitta den inre ringdefekten, trots att ett inguinalbråck diagnostiserades före operationen i klinisk praxis. Detta misslyckande bör inte omedelbart avbryta operationen; lipom i spermasträngen eller lårbensbråck bör beaktas, eftersom de är svåra att bekräfta före operationen. Man kan upptäcka att ett lipom i spermasträngen sticker ut i bukhålan via inguinalkanalen när man använder en hand för att trycka ljumskregionen på den yttre bukväggen (figur 36). Lipom i spermatsträngen kan ofta resultera i defekter i inguinalkanalen och är också en orsak till indirekta inguinalbråck. Spermatisk ledbandslipom excision och inguinalbråcksreparation måste utföras spontant. Den abdominella defekten vid femoralbråck är vanligtvis liten. Därför bör noggrann undersökning utföras för att utesluta femoralbråck.
Spermatiskt cordlipom är svårt att diagnostisera före operation.
Hantering av ett glidbråck. Den bakre väggen i en glidande indirekt inguinalbråckssäck är vanligen den ileocekala delen (Figur 37), även om det kan vara blåsan i ett fåtal fall. IPOM- eller TAPP-metoden kan användas för att exponera inguinalregionen och reparera den myopectineala öppningen, efter reducering av bråkinnehållet genom att trycka på den yttre bukväggen. Fixering av nätet är mycket viktigt i detta fall eftersom glidbråck ofta presenteras som ett stort scrotalbråck med en större inre ring. Efter operationen rekommenderas att man bär bandage omedelbart och i 2-3 veckor efteråt för att säkerställa fullständig fusion av nätet och den omgivande vävnaden.
Hantering av ett glidbråck.
Konvertering till öppen kirurgi. När oöverstigliga svårigheter uppstår under laparoskopisk inguinalbråckreparation bör konvertering till öppen kirurgi ske omedelbart. Konvertering till öppen kirurgi är mycket vanligt när man utför TEP-metoden. Till exempel krävs konvertering från ett TEP- till ett TAPP-förfarande när omfattande revor i bukhinnan under ett TEP-förfarande inte kan repareras. När TAPP-förfarandet har slutförts kan peritoneumrupturen stängas genom bukhålan. Ett annat exempel är omvandlingen av ett TAPP-förfarande till ett IPOM-förfarande (med hjälp av ett antiadhesionsnät) om det är svårt att dissekera bukhinnan under TAPP-förfarandet och polypropennätet inte kan täcka det drabbade området helt och hållet. Allvarlig bukadhesion är en indikation för konvertering till öppen kirurgi. Eftersom det abdominella tvärfascian ofta slits under ett laparoskopiskt ingrepp bör det trasiga abdominella tvärfascian först repareras under en öppen operation, varefter nätet kan placeras. Lichtenstein-förfarandet är det bekvämare förfarandet.
Postoperativ smärta i nedre bukväggen. Det är mycket viktigt att fastställa om smärta finns i ljumskregionen och graden av smärta före operationen. Det är särskilt viktigt att fastställa om ljumsksmärtan är sekundär till ett ljumskbråck, lårbråck eller obturatorbråck och att utesluta skador på ryggmärgen i ländryggen, bäckenet, höften och det urogenitala systemet, som kan orsaka smärta i ljumskregionen. I allmänhet förekommer varierande grader av smärta (som förvärras vid rörelse) i ljumskregionen hos alla patienter omedelbart efter operationen på grund av vävnadsdissektion och nätfixering. Förekomsten av smärta är högre vid TAPP- och IPOM-förfaranden. Smärtan är tolerabel i de flesta fall, men om smärtan är svår, oavsett patientens position och rörelser och framkallar brännande, elektriska och stickande känslor i den regionala huden, bör man överväga en nervskada och en elektrofysiologisk undersökning är indicerad. Skador på den laterala femorala kutana nerven och den genitala grenen av den genitofemorala nerven är vanligare. Ett fåtal fall med skador på femoralisnerven, ilioinguinalnerven och iliohypogastriska nerven har också rapporterats. Konservativ behandling kan tillämpas på patienter med mindre nervskador och ge uppenbar lindring på kort sikt. Om svår smärta kvarstår eller åtföljs av betydande störningar i hudkänsla och motorisk aktivitet i nedre extremiteterna krävs omedelbar kirurgisk undersökning för att avlägsna häftstift och suturer eller för att skära bort den inblandade laterala femorala cutanusnerven, den ilioinguinala nerven och den iliohypogastriska nerven. Om postoperativ smärta i ljumskområdet börjar och gradvis förvärras flera veckor eller månader efter operationen bör nervstimulering i ljumskområdet på grund av nät- eller ärrkontraktur övervägas; icke-steroida antiinflammatoriska smärtstillande medel, neurotrofa medel och lokala nervblockeringar kan användas. Dessutom bör ultraljud eller datortomografi utföras i ljumskregionen för att utesluta sällsynta tillstånd, t.ex. hematom, nätmigration, missat bråck och återkomst av bråck. Om de konservativa behandlingar som beskrivs ovan är ineffektiva och smärtan varar i mer än sex månader kan kirurgisk utredning utföras för att avlägsna nätet och spikar eller för resektion av de inblandade nerverna efter uteslutning av psykologiska faktorer som kan orsaka smärta.