La respuesta correcta es: D. Gravedad de la EA indeterminada; realizar la puntuación de calcio de la válvula aórtica mediante tomografía computarizada multidetector (TCMD) sin contraste y tratar con RVA si se confirma la EA verdaderamente grave

En este paciente con EA de baja FEVI, bajo flujo y bajo gradiente, la gradación de la gravedad de la EA es discordante en la ecocardiografía de reposo: el AVA es <1.0 cm2, lo que sugiere una EA grave, pero la MG es <40 mmHg, lo que sugiere una EA no grave.1 La MG depende en gran medida del flujo y, por lo tanto, puede subestimar la gravedad de la EA en el contexto de un estado de bajo flujo, mientras que el AVA puede sobrestimar la gravedad.

La distinción entre la EA verdadera y la pseudograve es crucial para la toma de decisiones terapéuticas. Esto puede lograrse utilizando dosis bajas de DSE (es decir, 20 mcg/kg/min) (Figura 2). Si la MG alcanza el punto de corte de gravedad de 40 mmHg y el AVA se mantiene por debajo de 1,0 cm2 con el aumento del flujo inducido por la DSE, la estenosis se considera verdaderamente grave.1 Sin embargo, en este paciente, la discordancia entre el AVA (<1,0 cm2) y la MG (<40 mmHg) persistía en la DSE porque no había un aumento significativo del flujo (es decir, no había reserva de flujo). Esta situación se da en aproximadamente un tercio de los pacientes,2 y en estos casos, la gravedad de la EA sigue siendo indeterminada con la EDE. Por lo tanto, las respuestas A y B son incorrectas.

Figura 2

En los pacientes con una reserva de flujo limitada (pero aún presente), el flujo aumenta pero permanece por debajo de lo normal. En esta situación, la discordancia AVA-MG puede persistir al final de la DSE. Sin embargo, si hay un aumento de al menos el 15% en la tasa de flujo medio (volumen de carrera/tiempo de eyección del ventrículo izquierdo), es posible calcular el AVA proyectado a una tasa de flujo normal (250 ml/s) para confirmar la gravedad de la EA.2 En este caso, el paciente no tuvo un aumento significativo del volumen de carrera o de la tasa de flujo; por lo tanto, no es posible obtener una estimación fiable del AVA proyectado. Por lo tanto, la respuesta E es incorrecta.

En este paciente con DSE no concluyente, el siguiente paso es cuantificar el calcio de la válvula aórtica mediante TCMD sin contraste (figura 3). Este enfoque ha demostrado ser preciso para distinguir la EA verdadera de la pseudograve3 y para predecir la evolución del paciente4, y recientemente se ha recomendado en las directrices europeas de 2017 para el tratamiento de la cardiopatía valvular.5 Por lo tanto, la respuesta D es correcta y la respuesta C es incorrecta. La puntuación de calcio en este paciente es de 6.788 UA (figura 3), que es notablemente superior al punto de corte recomendado para la EA grave en los hombres (2.000 UA).5 Esto confirma la presencia de una EA verdaderamente grave y la indicación de RVA. La ausencia de reserva de flujo en la EDE es un marcador de alto riesgo operatorio con la RVA quirúrgica6 y, por tanto, puede considerarse un argumento para seleccionar la RVA transcatéter en lugar de la quirúrgica en este paciente.7

Figura 3