Abstrakt

Základní informace:

Cíle: Cílem tohoto článku je popsat jeden exemplární případ, kdy prozatímní špatný funkční výsledek nebyl založen na selhání chirurgického zákroku.

Metody: Psychické poruchy mohou mít vliv na funkční výsledek po operaci zápěstí a ruky a tento stav by neměl být podceňován: U 40leté ženy se jednalo o netraumatickou luxaci šlachy extenzorů carpi ulnaris vlevo, která byla primárně řešena chirurgickou opravou fibro-kostního tunelu s využitím retinakula extenzorů. Časný funkční výsledek týkající se supinace předloktí byl špatný, což si vyžádalo revizní operaci, nicméně selhání operace bylo možné vyloučit. Proto bylo nutné předpokládat psychickou poruchu.
Výsledky a závěr: Za účelem zvládnutí této kritické situace se uskutečnila schůzka za účasti chirurga, pacientky a fyzioterapeutů a ergoterapeutů. Byla použita specifická Feldenkraisova metoda rehabilitace, která nakonec vedla k vynikajícímu funkčnímu výsledku. Než však navrhneme psychickou poruchu jako možnou příčinu špatného funkčního výsledku, je třeba v každém případě vyloučit operační selhání s revizní operací (tj. “druhý pohled”).

Klíčová slova

extensor carpi ulnaris, luxace, chirurgická oprava, funkční výsledek, psychická porucha, rehabilitace, feldenkraisova metoda

Zkratky

ECU: Extensor carpi ulnaris; CRPS: Chronický regionální bolestivý syndrom

Úvod

Šlacha extensor carpi ulnaris vychází z laterálního epikondylu humeru a dorzální plochy ulny, prochází dorzálním žlábkem na hlavici loketní kosti ve fibro-kostním tunelu extensor retinaculum (6. kompartment) (obr. 1A), má zde vlastní šlachovou podkožku pro svou stabilizaci, a vkládá se na bázi 5. metakarpu mediálně šikmo do polohy v žlábku hlavice loketní kosti.

Obrázek 1. (A) Anatomický vztah šlachy ECU (modrá špičatá čára) k dorsálnímu žlábku na loketní hlavici (žluté hvězdičky). (B) Šlacha ECU (modrá špičatá čára) luxuje ulnárně a palmárně ven přes ulnární okraj své drážky (žluté hvězdičky) při otočení předloktí pacienta z pronace do supinace (v doplňkovém materiálu uveďte také video pacienta). Všimněte si, že průběh šlachy ECU je při držení předloktí v pronaci mediálně skloněn ke svému uložení na bázi 5. metakarpu (tj. uvolněný průběh), zatímco v supinaci je šlacha ECU maximálně napjatá, což je predisponující faktor pro její luxaci

Luxace šlachy ECU mimo její drážku je neobvyklá a může být způsobena buď úrazem, nebo chronickou tendinopatií / tenosynovitidou, která následně vede k insuficienci nebo přerušení jejího šlachového podkoží doprovázené prodloužením extenzorového retinakula. Chirurgická léčba se zjišťuje při selhání konzervativní léčby (dlahování), nicméně všechny chirurgické zákroky nejsou bez komplikací. Představujeme jeden komplikovaný průběh po chirurgické léčbě, který nebyl založen na selhání chirurgické léčby, ale na specifickém stavu chronického regionálního bolestivého syndromu (CRPS) typu I.

Prezentace případu

Čtyřicetiletá hubená žena (výška: 1,75 m, tělesná hmotnost: 64 kg) mnoho let udávala bolestivé lupání v hlavě levé loketní kosti při otáčení předloktí. Skutečný úraz si v minulosti nepamatovala, ale obecně má hypermobilní klouby. Při klinickém vyšetření bylo možné vyprovokovat luxaci šlachy ECU ulnárně a palmárně ven přes loketní okraj jejího žlábku při otáčení předloktí z pronace do supinace (obr. 1B, předoperační video pacientky – doplňkový materiál). Námi zjištěná operační revize

Dorsální operační řez byl proveden typicky v místě levé loketní hlavice a distální loketní kosti. Po incizi výrazně prodlouženého extenzorového retinakula (6. dorzální kompartment) jsme již neviděli dostatečnou podkožní šlachu ECU a při otočení předloktí z pronace do supinace bylo možné potvrdit luxaci šlachy ECU v loketním a palmárním směru (obr. 2A). Šestý oddíl byl rekonstruován shromážděním extenzorového retinakula, které bylo fixováno na ulnárním i radiálním okraji rýhy s využitím dvou titanových mikrokotviček. Poté byla šlacha ECU opět dostatečně stabilizována ve své rýze (obrázek 2B). Byl proveden primární uzávěr rány a levá paže byla celkově imobilizována v sádrové dlaze (návrh na pět týdnů). Hojení rány bylo bezproblémové.

Obrázek 2. (A) Intraoperačně bylo možné při otočení předloktí z pronace do supinace potvrdit luxaci šlachy ECU ven přes loketní okraj jejího žlábku. (B) Intra- a pooperačně bylo možné šlachu ECU dostatečně stabilizovat v její rýze s využitím extenzorového retinakula. Všimněte si správně intraoseálně umístěných dvou mikrokotviček na loketní hlavici. (C) Tři měsíce po operaci došlo k výraznému omezení supinace a pacientka se snažila kompenzovat ztrátu funkce addukcí a zevní rotací v ramenním kloubu (žlutá šipka)

Tři týdny po operaci byla supinace levého předloktí zcela bolestivě omezena. Proto byla sádrová dlaha zcela odstraněna a byla zahájena fyzikální terapie. Tři měsíce po operaci však zůstalo výrazné bolestivé omezení supinace nezměněno a pacientka se snažila ztrátu supinace kompenzovat addukcí a zevní rotací paže v ramenním kloubu (obr. 2C). Proto byla námi zjištěna revizní operace. Zaznamenali jsme, že nedošlo k lokálnímu otoku a hypertermii a pacientka uvedla “obavy, že by mohla přijít o své denní zaměstnání”.

Revizní operace byla provedena v anestezii subaxilárního plexu. Před chirurgickým řezem byla provedena zavřená mobilizace, po které bylo možné dosáhnout téměř úplného obnovení supinace předloktí (obr. 3A). Chirurgická incize byla provedena předozadním přístupem. Viděli jsme dostatečně dříve rekonstruovaný 6. kompartment při absenci jakýchkoli (sub)luxačních tendencí šlachy ECU a šlacha ECU vykazovala vynikající klouzavost svým fibrooseálním tunelem s úplným obnovením pronace a supinace (obr. 3 B-C).

Obrázek 3. (A) Ve stavu anestezie subaxilárního plexu před revizní operací: všimněte si úplné pronace a téměř úplné supinace. (B) Revizní operace: dříve rekonstruovaný fibro-kostní tunel nebyl příliš těsný a šlacha ECU vykazovala výbornou kluznost. (C) Na konci revizní operace: úplná pronace a supinace bez pasivních překážek v hybnosti

Tři týdny po revizní operaci však byla supinace opět zcela omezena, což bylo spojeno s výrazným zatuhnutím svalů na předloktí (obrázek 4A), a pacient subjektivně uvedl: “moje levá ruka už není mou součástí”. Proto se uskutečnilo setkání za účasti chirurga, pacienta a fyzioterapeutů a ergoterapeutů s uvedením specifické Feldenkraisovy metody. Šest měsíců po původní operaci (tj. tři měsíce po revizní operaci) byla pacientka velmi spokojená s výsledkem spojeným s úplným obnovením pronace a supinace (obrázek 4B). Pacientka mohla být zcela znovu zaměstnána ve svém původním zaměstnání jako manuální pracovnice ve výrobě ortotických pomůcek.

Obrázek 4. (A) Tři týdny po revizní operaci: supinace byla opět zcela omezena. Všimněte si výrazného zatuhnutí brachioradiálního svalu (žluté šipky) ve srovnání s nepoškozeným pravým předloktím. (B) Tři měsíce po aplikaci Feldenkraisovy metody: úplné obnovení supinace předloktí

Diskuse

Luxace šlachy ECU, pozorovaná především mimo loketní okraj jejího žlábku v loketním a palmárním směru, je vzácný stav a může být často přehlédnuta nebo chybně diagnostikována. Důvodem tohoto stavu je, že šlacha ECU svírá v zápěstí mediální úhel před tím, než se vloží na bázi 5. metakarpu. Vytvořený úhel je ostřejší při supinaci předloktí a ulnární deviaci zápěstí. V této poloze je šlacha ECU maximálně napjatá a má sklon k (sub)luxaci, pokud je podkoží, které ji obsahuje, inkompetentní, zatímco v pronaci šlacha ECU zaujímá uvolněný průběh ke svému uložení a působí minimální silou na podkoží (obrázek 1B) . Klinické vyšetření by proto mělo být v každém případě provedeno za dynamických podmínek (obrázek 1B, předoperační video pacienta – doplňkový materiál). Luxaci šlachy ECU lze diagnostikovat i s využitím takzvaného “testu kopečkem zmrzliny”, při kterém pacient pohybuje zápěstím z pronačně-ulnární deviace do flexe-ulnární deviace a nakonec do flexe-supinace proti odporu a přímé palpaci šlachy vyšetřujícím . (Sub)luxace šlachy ECU se dělí na tři podtypy: (A) fibro-kostní pochva je narušena na loketní straně a šlacha může ležet pod fibro-kostní pochvou, (B) pochva je narušena od radiální stěny a šlacha ji může překrývat a bránit hojení a (C) šlacha se dislokuje do falešného vaku vytvořeného odizolováním periostu z ulny .

Traumatická luxace šlachy ECU, buď přímým úrazem, nebo akutním / opakovaným rotačním poraněním zápěstí, je pozorována hlavně u profesionálních sportovců, například u vodních pólistů, tenistů a golfistů na dominantní straně . Predisponujícími faktory pro netraumatickou (sub)luxaci ECU může být vrozené zploštění žlábku na hlavici loketní kosti a/nebo vrozené či požadované zhoršené mechanické vlastnosti podkoží šlachy v důsledku chronického přetěžování například u již existujících hypermobilních kloubů (tj. hyperlaxita), což je podobné u luxace peroneální šlachy (obr. 5 A-B) . Chirurgická rekonstrukce zahrnuje různé možnosti: přímá reparace je možná u akutních lézí, kdy je šlachová podkoží narušena na radiálním okraji, zatímco v případě narušení loketního kloubu se doporučuje použití extenzorového retinakula (slingy, proužky, pediklované nebo volné laloky) , a prohloubení rýhy, které je podobné i při chirurgické léčbě (sub)luxace peroneální šlachy (obr. 6 A-D) . Prohloubení rýhy u hlavice loketní kosti však zůstává kontroverzní, může být následováno recidivující subluxací nebo zlomeninami okraje . Dalším přístupem k chirurgické léčbě chronické tendinopatie se subluxací nebo bez ní je prodloužení šlachy ECU s cílem snížit síly působící na podvazek při supinaci . Pooperační péče by měla obecně zahrnovat fyzikální a/nebo pracovní terapii, aby bylo dosaženo uspokojivých funkčních výsledků .

Obrázek 5 (Příklad pro luxaci šlachy levého peronea, 36letá žena, nepřímé rotační poranění dolní končetiny o kotník při manévru prudkého zastavení na snowboardu, povoláním fyzioterapeut). (A) Luxaci přední peroneální šlachy (modré špičaté čáry) ven přes ventrální okraj jejího žlábku u laterálního malleolu (černé body) mohla pacientka vyprovokovat při náhlém zastavení rychlé chůze. (B) Hyperlaxita v obou hlezenních kloubech této pacientky musí být považována za predisponující faktor pro luxaci peroneální šlachy

Obrázek 6 (Stejná pacientka jako na obrázcích 5 A-B). (A) Prohloubení rýhy peroneální šlachy na laterálním malleolu pomocí kulatého frézovacího nástroje. (B) Umístění dvou mikrokanálů do patní kosti pro rekonstrukci retinakula peroneální šlachy. (C) Dostatečně rekonstruovaný fibro-kostní tunel pro peroneální šlachu. (C) Další průběh byl bezproblémový, všimněte si správně intraoseálně umístěných dvou mikroanchorů na kalkaneu v sousedství dolního hlezenního kloubu.

Chirurgická rekonstrukce fibro-osseálního tunelu využívajícího retinakulum natahovače však není bez problémů. Dlouhodobé výsledky ukázaly, že přibližně u třetiny pacientů došlo ke komplikacím, jako je poranění senzorických větví dorzálního loketního nervu a ztuhlost nebo stenózující tendinitida ECU, pokud byla oprava fibro-osseálního tunelu příliš těsná . U našeho pacienta bylo možné posledně jmenované vyloučit v rámci revizní operace. Proto bylo nutné navrhnout výrazné svalové zatuhnutí vedoucí k úplnému omezení supinace předloktí jako specifický stav CRPS typu I.

Špatný výsledek nebo rozvoj CRPS typu I na základě psychologických faktorů (úzkost, deprese nebo katastrofické myšlení) s převahou žen po operaci zápěstí a ruky při absenci operačního selhání je znepokojující a nepředvídatelný . U naší pacientky byly psychologické faktory pravděpodobně hlavními příčinami prozatímního špatného funkčního výsledku (“úzkost, že by mohla přijít o své denní zaměstnání”, “moje levá ruka už není mou součástí”). Proto bylo iniciované setkání za účasti chirurga, pacienta a fyzioterapeutů a ergoterapeutů naprosto nezbytné pro zvládnutí této kritické situace.

Námi zjištěná Feldenkraisova metoda je pojmenována po svém zakladateli izraelském fyzikovi, inženýrovi a učiteli sebeobranných technik (judo, jiu jitsu, krav maga) se zájmem o alternativní medicínu a neuropsychologii Dr. Moshe Feldenkraisovi (1904-1984) a je popisována jako metoda somatického učení spojeného s pohybem (“učení se, jak se učit”) . Tato metoda se široce uplatňuje v lékařských, sportovních, pedagogických a uměleckých oborech . Vychází z toho, že pohybem působíme na mozek a stimulujeme ho k vytváření nových vzorců. Ve Feldenkraisově metodě používáme pohyb, ale na rozdíl od mnoha jiných metod jej nepoužíváme se záměrem protáhnout nebo procvičit svaly, ale vyvolat změny v mozku. Existuje přirozená potřeba, aby se mozek rozvíjel a přesněji, efektivněji a vhodněji komunikoval s okolím. Tento přirozený proces je dnes stále více znám pod pojmem neuroplasticita: schopnost mozku vytvářet kdykoli nová spojení – jeho skutečný úkol na celý život. Některé kazuistiky odhalily klinické zlepšení svalové ztuhlosti, obnovení funkce ruky a hraní na nástroje .

Závěr

Představujeme jeden komplikovaný průběh po chirurgickém řešení luxace šlachy ECU, který nebyl založen na selhání operace. U těchto stavů je třeba mít na paměti psychické poruchy, které lze zvládnout interdisciplinárním přístupem.

Financování

Žádné.

Konflikt zájmů

Autoři nedeklarují žádný střet zájmů, finanční ani jiný.

Poděkování

Autoři by rádi poděkovali fyzioterapeutům a ergoterapeutům za vynikající podporu při léčbě našeho pacienta.

Doplňkový materiál

Doplňkový materiál (předoperační video pacienta) je k dispozici na webových stránkách vydavatele spolu s publikovaným článkem.

1. Fisch R, Meals C, Meals R (2020) Effectiveness of extensor carpi ulnaris tendon lengthening in treating four patients with tendinopathy. J Hand Surg Eur Vol 45: 88-90.
2. MacLennan AJ, Nemechek NM, Waitayawinyu T, Trumble TE (2008) Diagnostika a anatomická rekonstrukce subluxace extensor carpi ulnaris. J Hand Surg Am 33: 59-64.
3. Ruchelsman DE, Vitale MA (2016) Rekonstrukce subluxace extensoru carpi ulnaris. J Hand Surg Am 41: e433-e439.
4. Taleisnik J, Gelberman RH, Miller BW, Szabo RM (1984) The extensor retinaculum of the wrist. J Hand Surg Am 9: 495-501.
5. Spinner M, Kaplan EB (1970) Extensor carpi ulnaris. Jeho vztah ke stabilitě distálního radioulnárního kloubu. Clin Orthop Relat Res 68: 124-129.
6. Ng CY, Hayton MJ (2013) Ice cream scoop test: a novel clinical test to diagnose extensor carpi ulnaris instability. J Hand Surg Eur Vol 38: 569-570.
7. Inoue G, Tamura Y (1998) Recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon. Br J Sports Med 32: 172-174.
8. Inoue G, Tamura Y (2001) Chirurgická léčba recidivující dislokace šlachy extensor carpi ulnaris. J Hand Surg Am 26: 556-559.
9. Stathopoulos IP, Raptis K, Ballas EG, Spyridonos SP (2016) Recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon in a water-polo athlete. Trauma Mon 21: e19551.
10. Pratt RK, Hoy GA, Bass Franzcr C (2004) Extensor Carpi Ulnaris Subluxation or Dislocation? Ultrazvukové měření exkurze šlachy a normální hodnoty. Hand Surg 9: 137-143.
11. Montalvan B, Parier J, Brasseur JL, Le Viet D, Drape JL (2006) Extensor carpi ulnaris injuries in tennis players: a study of 28 cases. Br J Sports Med 40: 424-429.
12. Neubert M, Steinbrück K (1991) Dislokace peroneální šlachy – klinické aspekty a terapie. Sportverletz Sportschaden 5: 175-177.
13. Verhiel SHWL, Özkan S, Chen NC, Jupiter JB (2020) Long-Term Outcomes After Extensor Carpi Ulnaris Subsheath Reconstruction With Extensor Retinaculum. Tech Hand Up Extrem Surg 24: 2-6.
14. Allende C, Le Viet D (2005) Extensor carpi ulnaris problems at wrist–classification, surgical treatment and results [Problémy s podkolenní šlachou zápěstí – klasifikace, chirurgická léčba a výsledky]. J Hand Surg Br 30: 265-272.
15. Cift H, Ozkan K, Söylemez S, Ozkan FU, Cift HB (2012) Ulnar-sided pain due to extensor carpi ulnaris tendon subluxation: a case report. J Med Case Rep 6: 394.
16. Iorio ML, Huang JI (2014) Subluxace šlachy extensor carpi ulnaris. J Hand Surg Am 39: 1400-1402.
17. Davda K, Malhotra K, O’Donnell P, Singh D, Cullen N (2017) Poruchy peroneální šlachy. EFORT Open Rev 2: 281-292.
18. Graham TJ (2012) Patologie šlachy extensor carpi ulnaris (ECU) a její investice u sportovce. Hand Clin 28: 345-356.
19. Puri SK, Morse KW, Hearns KA, Carlson MG (2017) A Biomechanical Comparison of Extensor Carpi Ulnaris Subsheath Reconstruction Techniques. J Hand Surg Am 42: 837.e1-837.e7.
20. Hirsch, U, Zobel J (2018) . Rehabilitation (Stuttg) 57: 201-217.
21. Shah RF, Zhang S, Li K, Baker L, Sox-Harris A, Kamal RN (2019) Physical and Occupational Therapy Use and Cost After Common Hand Procedures. J Hand Surg Am pii: S0363-5023(19)31390-1395.
22. Teunis T, Bot AG, Thornton ER, Ring D (2015) Catastrophic Thinking Is Associated With Finger Stiffness After Distal Radius Fracture Surgery. J Orthop Trauma 29: e414-420.
23. Sandroni P, Benrud-Larson LM, McClelland RL, Low PA (2003) Complex regional pain syndrome type I: incidence and prevalence in Olmsted county, a population-based study. Pain 103: 199-207.
24. de Mos M, de Bruijn AG, Huygen FJ, Dieleman JP, Stricker BH, Sturkenboom MC (2007) The incidence of complex regional pain syndrome: a population-based study. Pain 129: 12-20.
25. Crijns TJ, van der Gronde BATD, Ring D, Leung N (2018) Complex regional pain syndrome after distal radius fracture is uncommon and is often associated with fibromyalgia. Clin Orthop Relat Res 476: 744-750.
26. Calfee R, Chu J, Sorensen A, Martens E, Elfar J (2015) What Is the Impact of Comorbidities on Self-rated Hand Function in Patients With Symptomatic Trapeziometacarpal Arthritis? Clin Orthop Relat Res 473: 3477-3483.
27. Hoogendam L, van der Oest MJW, Tsehaie J, Wouters RM, Vermeulen GM, et al. (2019) Psychological factors are more strongly associated with pain than radiographic severity in non-invasively treated first carpometacarpal osteoarthritis. Disabil Rehabil Nov 8: 1-6.
28. Ottenhoff JSE, Teunis T, Janssen SJ, Mink van der Molen AB, Ring D (2020) Variation in Offer of Operative Treatment to Patients With Trapeziometacarpal Osteoarthritis. J Hand Surg Am 45: 123-130.e1.
29. Cheng H, Novak CB, Veillette C, von Schroeder HP (2020) Vliv psychologických faktorů na postižení horní končetiny hlášené pacientem. J Hand Surg Eur Vol 45: 71-76.
30. Jerosch-Herold C, Houghton J, Blake J, Shaikh A, Wilson EC, Shepstone L (2017) Association of psychological distress, quality of life and costs with carpal tunnel syndrome severity: a cross-sectional analysis of the PALMS cohort. BMJ Open 7: e017732.
31. Khan F, Shehna A, Ramesh S, Sandhya KS, Paul R (2017) Subjektivní symptomy syndromu karpálního tunelu korelují více s psychologickými faktory než s elektrofyziologickou závažností. Ann Indian Acad Neurol 20: 69-72.
32. Weis T, Boeckstyns ME (2009) The clenched fist syndrome: a presentation of eight cases and an analysis of medicolegal aspects in Denmark. J Hand Surg Eur Vol 34: 374-378.
33. Ohry A, Tsafrir J (2000) David Ben-Gurion, Moše Feldenkrais a Raymond Arthur Dart. Isr Med Assoc J 2: 66-67.
34. Palmer CF (2017) Feldenkraisovy pohybové lekce zlepšují vědomí, pohodlí a funkci starších dospělých. Gerontol Geriatr Med 3: 2333721417724014.
35. Brummer M, Walach H, Schmidt S (2018) Feldenkrais ‘Functional Integration’ Increases Body Contact Surface in Supine Position: A Randomized-Controlled Experimental Study. Front Psychol 9: 2023.
36. Ives JC, Shelley GA (1998) The Feldenkrais Method® in rehabilitation: a review. Work 11: 75-90.