ORIGINÁLNÍ ČLÁNEK

Rok : 2019 | Ročník : 32 | Číslo : 2 | Strana : 560-565

Srovnávací studie mezi intrahemorrhoidální léčbou diodovým laserem a Milligan-Morganovou hemoroidektomií
Alla A Alsisy1, Yahia M Alkhateep1, Ibrahim EI Salem2
1 Department of General Surgery, Faculty of Medicine, Menoufia University, Menoufia, Egypt
2 Department of General Surgery, Ministry of Health, Mansoura, Dakahlia Governorate, Egypt

Korespondenční adresa:
Ibrahim EI Salem
Temy El-Amded, Dakahlia Governorate
Egypt

Zdroj podpory: Žádný, střet zájmů: Žádný

Kontrola

DOI: 10.4103/mmj.mmj_101_18

Cíl
Cílem této studie bylo porovnat intrahemoroidální koagulaci diodovým laserem s Milligan-Morganovou (MM) hemoroidektomií.
Vzhledem ke zvýšenému počtu pacientů trpících hemoroidy a zvýšenému počtu komplikací MM hemoroidektomie se v této studii ukázalo, že použití intrahemoroidální diodové laserové terapie je výhodné z hlediska snadného použití, neinvazivnosti, netoxičnosti, bezbolestnosti a vysoké účinnosti.
Pacienti a metody
Tato studie zahrnovala 60 pacientů se symptomatickými hemoroidy stupně II a III. Třicet pacientů bylo léčeno intrahemoroidální diodovou laserovou koagulací a zbývající byli léčeni MM hemoroidektomií. Měřili jsme operační čas, pooperační bolest, komplikace a vymizení symptomů. Pacienty jsme sledovali po dobu 3 měsíců za účelem hodnocení hojení, vymizení příznaků a komplikací.
Výsledky
Pooperační skóre bolesti v prvních 24 hodinách bylo signifikantně nižší ve skupině s laserem ve srovnání se skupinou s MM (P < 0,001). Operační čas a intraoperační krvácení byly mnohem delší ve skupině MM (P < 0,001). Spotřeba analgetik byla významně nižší ve skupině s laserem (P = 0,018). U tří pacientů v laserové skupině se 3-4 dny po laserovém zákroku vyskytla trombóza hemoroidů, která byla vyřešena medikamentózní léčbou, ale u žádného pacienta ve skupině MM se trombóza hemoroidů nevyskytla (P = 0,076). Tříměsíční sledování ukázalo srovnatelné výsledky, pokud jde o vymizení symptomů a míru vyléčitelnosti.
Závěr
Intrahemoroidální terapie pomocí 980nm diodového laseru je spojena se snížením pooperační bolesti, intraoperačního krvácení a podávání analgetik. Naše výsledky naznačují, že intrahemoroidální léčba diodovým laserem, pokud je k dispozici, je vhodnější než otevřená hemoroidektomie.

Klíčová slova: krvácení, diodový laser, operace hemoroidů, hemoroid, Milligan-Morgan, bolest

Jak citovat tento článek:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Srovnávací studie mezi léčbou intrahemoroidálním diodovým laserem a Milliganovou-Morganovou hemoroidektomií. Menoufia Med J 2019;32:560-5

Jak citovat tuto URL:
Alsisy AA, Alkhateep YM, Salem IE. Srovnávací studie mezi intrahemoroidální léčbou diodovým laserem a Milligan-Morganovou hemoroidektomií. Menoufia Med J 2019 ;32:560-5. Dostupné z: http://www.mmj.eg.net/text.asp?2019/32/2/560/260884

Úvod

Hemoroidální onemocnění se řadí na první místo mezi kolorektálními onemocněními s předvídatelnou prevalencí od 2,9 do 27 případů.9 %, přičemž více než 4 % těchto pacientů jsou symptomatičtí.
Vzhledem ke zvýšenému výskytu hemoroidů a navzdory rozmanitosti léčby může dojít k několika komplikacím, jako je krvácení, zaškrcení, trombóza, fibróza, ulcerace, hnisání a portální pyémie.
Existuje mnoho způsobů léčby hemoroidů, které se liší od medikamentózní léčby a podvazování pásek až po staplerovou hemoroidopexi, laserovou fotokoagulaci, sklerotereapii, podvazování tepen pod dopplerovskou kontrolou a nakonec chirurgickou léčbu.
Zlatým standardem a nejčastěji používanou chirurgickou metodou je zákrok podle Milligana-Morgana (MM). Pooperační bolest je nejčastější potíží při této operaci. Dalšími časnými komplikacemi jsou retence moči, krvácení (sekundární nebo reaktivní) a tvorba abscesů. Mezi dlouhodobé komplikace patří anální fisura, anální stenóza, inkontinence stolice, perianální píštěl a recidiva onemocnění.
Tyto nevýhody vedly k zavedení léčby diodovým laserem v této studii, což dalo vzniknout mnoha výhodám, jako je snadná a účinná aplikace a neinvazivní netoxická bezbolestná povaha, navíc snížení potřeby farmaceutických léčiv, lékových interakcí a jejich vedlejších účinků.
V této studii se snažíme zhodnotit účinnost intrahemorrhoidálního diodového laseru ve srovnání s operací MM při léčbě hemoroidů.

Pacienti a metody

Prospektivní studie byla provedena na chirurgickém oddělení univerzitní nemocnice Menoufia po získání souhlasu etické komise. Do studie byli zařazeni pacienti, kteří splnili zařazovací a vylučovací kritéria a dokončili sledování po dobu 3 měsíců. V období od dubna 2016 do září 2017 se jednalo o 60 po sobě jdoucích pacientů.
Vhodní pacienti byli náhodně zařazeni pomocí zapečetěných neprůhledných obálek na operačním sále do jedné ze dvou skupin: skupina A (intrahemoroidální ošetření diodovým laserem, n = 30), skupina B (MM hemoroidektomie, n = 30).
Po vysvětlení souvisejících rizik, přínosů a popisu protokolu studie byl od všech účastníků získán písemný informovaný souhlas. Zařazovací kritéria zahrnovala diagnózu hemoroidů II. a III. stupně. Mezi vylučovací kritéria patřilo koexistující anorektální onemocnění, lokální komplikace (např. perianální píštěl, anální fisura nebo absces), předchozí anamnéza anorektální operace, pravidelné užívání imunosupresiv nebo analgetik, pacienti s neurologickým deficitem nebo syndromem chronické bolesti a pacienti, kteří již užívají narkotická analgetika, dále pacienti nevhodní buď k operaci, nebo k anestezii z důvodu špatného celkového stavu, hematologických poruch, jaterní cirhózy a nekontrolovaného diabetu.

Operační technika
Postupy byly v maximální možné míře standardizovány, aby byla umožněna srovnatelnost. Operace byly prováděny ve standardizované spinální anestezii s pacientem v litotomické poloze.
Skupina A: Laserová skupina
V této studii jsme použili laser ARC GmbH (Norimberk, Německo) jako typ diodového laseru, který se skládá ze zařízení ARC laserový generátor, jehly ARC a holého vlákna ARC o délce 400 μm, jak je uvedeno v .

Obrázek 1: Součásti laseru ARC laser GmbH jako typ diodového laseru o vlnové délce 980 nm. Klikněte zde pro zobrazení

Všechny případy podstoupily anorektální vyšetření na jakékoli jiné anorektální onemocnění, jako je rakovina, píštěl, prolaps, fisury atd. Před laserovým snímkováním musíme nosit antilaserové brýle. Pro tento zákrok byl použit diodový laser o výkonu 30 W a vlnové délce 980 nm. Světlo je spojeno do vlákna s distálním koncem vlákna připraveným pro radiální vyzařování a kuželovitým tvarem pro snadnou intersticiální aplikaci. Po vytvoření 1mm otvoru na vnějším okraji hemoroidální kapsy bylo vlákno zavedeno do hemoroidální tkáně rovnoběžně s osou rekta až do horní části rozšířeného hemoroidu. Do tkáně byly přivedeny tři pulzy o výkonu 15 W, z nichž každý trval 1,2 s, s pauzou 0,6 s mezi pulzy. U hemoroidální tkáně širší než 1 cm byly stejné tři pulzy energie aplikovány po stažení vlákna a jeho vějířovité změně polohy v bočních částech tkáně, aby došlo ke koagulaci všech částí rozšířeného hemoroidu. Laserový paprsek vyvolal degeneraci slizniční a podslizniční tkáně a způsobil smrštění základní tkáně a její arteriální větve do hloubky ∼5 mm. Oba zákroky byly omezeny pouze na hemoroidální polštářky a nebyly aplikovány v celém okolí análního kanálu. Ke snížení pooperačního otoku byl na koagulovanou tkáň aplikován tlak ledovým obkladem po dobu 30-45 s. Použití laseru časově omezeným pulzním způsobem vede ke snížení nežádoucí degenerace periarteriální normální tkáně. Bylo jasně vidět, že se hemoroidy zmenšují. Nakonec z něj bylo vlákno vyjmuto. Tento postup lze opakovat u jakéhokoli hemoroidu v jiném místě.
Skupina B: Milligan-Morganova skupina
Nejprve se obnaží pole pomocí Fergusonova retraktoru (Amazon healthcare company, Seattle, Washington, USA) nebo proktoskopu a poté se provede eliptický řez (řez ve tvaru V) po fixaci hemoroidu Allisovými kleštěmi. Druhým řezem kůže a sliznice na slizniční spojce se vnitřní svěrač posune laterálně, až se dosáhne stopky hemoroidu, která se pak podváže nebo transfixuje hedvábnou ligaturou. Na závěr excidujeme hemoroid distálně od ligatury. Postup opakujte u všech hemoroidů.

Míry výsledku
Bolest byla hodnocena během prvních 24 hodin po operaci pomocí vizuální analogové stupnice (VAS), přičemž 0 odpovídá “žádné bolesti” a 10 představuje “maximální bolest”. Byly hodnoceny intraoperační příhody a pooperační komplikace, včetně krvácení, retence moči, infekce rány a podané dávky morfinu. Hodnotila se operační doba (v min). Symptomy pacientů a recidiva hemoroidálních kolon byly hodnoceny při každé kontrolní návštěvě.
Propuštění a následné sledování
Pacienti byli propuštěni den po operaci, pokud dobře snášeli perorální výživu a úroveň bolesti byla menší než 4 VAS bez pooperačních komplikací. Pacienti byli sledováni nejméně 3 měsíce po zákroku.
Statistická analýza
Údaje byly statisticky popsány v rozmezí, průměru, SD, mediánu, četnostech (počtu případů) a případně v procentech. Porovnání kvantitativních proměnných mezi studovanými skupinami bylo provedeno pomocí Studentova t-testu. Hodnota P menší než 0,05 byla považována za statisticky významnou.

Výsledky

Celkem 60 pacientů bylo rozděleno do dvou skupin po 30 případech, z nichž každá podstoupila buď MM hemoroidektomii (skupina B), nebo intrahemoroidální koagulaci pomocí 980nm diodového laseru (skupina A). U každého pacienta nedošlo k žádnému poškození nebo nežádoucím účinkům. Po ukončení studie nebyly provedeny žádné změny v metodě, designu a kritériích způsobilosti do studie. Obě skupiny byly podobné, pokud jde o průměrný poměr věku a pohlaví, předoperační příznaky, stupně hemoroidů a počet ošetřených hemoroidálních sloupců .

Tabulka 1: Základní charakteristiky pacientů ve studii Klikněte zde pro zobrazení

Intraoperační objem krvácení a pooperační krvácivé příhody byly významně vyšší ve skupině B než ve skupině A (P < 0,05). Operační čas byl také signifikantně kratší ve skupině A než ve skupině B (30,63 ± 4,90 vs. 50,50 ± 10,12 min, P < 0,001).
Intraoperační krevní ztráta byla zjevně vyšší ve skupině B než ve skupině A (36,50 ± 7,21 vs. 15,50 ± 4,80 ml, P < 0,001).
Pooperační bolest byla zjevně nižší ve skupině A v prvních 24 hodinách po výkonu (P < 0,001, ). Pooperační bolest se pohybovala od 1 do 8 s průměrnou hodnotou 2 podle VAS ve skupině A. Pooperační bolest se pohybovala od 3 do 10 s průměrnou hodnotou 6 podle VAS ve skupině MM. Ve skupině A byla mírná bolest (1-3) zastoupena u 21 pacientů (70 % pacientů), střední bolest (4-6) u šesti pacientů, což představuje 20 % pacientů, a silná bolest (7-10) byla zastoupena u tří pacientů (10 % pacientů). Ve skupině MM (skupina B) byla mírná bolest (1-3) u čtyř (asi 13,3 % pacientů) pacientů, střední bolest (4-6) u 18 pacientů představujících 60 % pacientů a silná bolest (7-10) u osmi pacientů představujících 26,7 % pacientů .

Tabulka 2: Srovnání studované skupiny podle intraoperačních a časných pooperačních výsledků Klikněte zde pro zobrazení

Tabulka 3: Srovnání studovaných skupin podle prvního dne pooperační bolesti (skóre vizuální analogové škály) Klikněte zde pro zobrazení

Dávka pooperačně podaného morfinu a počet pacientů, kteří po propuštění užívali analgetika, byly ve skupině A významně nižší než ve skupině B (P = 0.01) .
Doba pooperační hospitalizace byla ve skupině A nižší než ve skupině B (1,10 ± 0,31 vs. 1,20 ± 0,41 dne, P = 0,286) .
Doba, po kterou se pacienti museli vrátit do zaměstnání, byla ve skupině A signifikantně nižší než ve skupině B (7 dní.53 ± 1,80 vs. 22,87 ± 3,91 dne, P < 0,001) .
Mezi oběma skupinami nebyl statisticky významný rozdíl podle pooperačního krvácení v den operace (P = 1,00). Výskyt retence moči byl významně vyšší ve skupině B než ve skupině A (P = 0,038) .

Tabulka 4: Srovnání studovaných skupin podle časných pooperačních komplikací s ohledem na pooperační krvácení a retenci moči v den operace Klikněte zde pro zobrazení

Podle pozdních pooperačních komplikací s ohledem na výtok z konečníku a akutní trombózu během sledovacího období nebyl mezi oběma skupinami statisticky významný rozdíl (P = 0,00).076, resp. 0,076); kromě toho byla anální stenóza významně častější ve skupině B než ve skupině A (P = 0,038) . U tří pacientů ve skupině B však došlo k pooperačnímu výtoku a u tří pacientů ve skupině A se 3-4 dny po operaci vyskytla trombóza zevního hemoroidu, která byla vyřešena medikamentózně

Tabulka 5. Trombóza zevního hemoroidu: Srovnání sledovaných skupin podle pozdních pooperačních komplikací s ohledem na výtok z konečníku, akutní trombózu a anální stenózu během sledovacího období Klikněte zde pro zobrazení

Výsledky pacientů po 3 měsících sledování jsou uvedeny v . Mezi oběma skupinami nebyly pozorovány žádné statisticky významné rozdíly, pokud jde o úplné vyřešení během sledování. Rovněž se obě skupiny nelišily z hlediska příznaků, jako je krvácení, bolest nebo svědění, ani z hlediska nutnosti opakované operace symptomatických hemoroidů nebo medikamentózní léčby reziduálních příznaků 3 měsíce po zákrocích (P > 0,05) .

Tabulka 6: Tabulka 6: Jaké jsou výsledky studie? Srovnání studovaných skupin podle 3měsíční doby pooperačního sledování Klikněte zde pro zobrazení

Diskuse

V této studii byla průměrná doba operace u diodového laseru kratší než u MM hemoroidektomie. Intraoperační krevní ztráty se ve skupině s laserem snížily. V den operace měli pacienti, kteří podstoupili operaci hemoroidů pomocí diodového laseru, menší pooperační bolest a potřebovali menší dávky injekcí pethidinu a následně potřebu pooperačních perorálních analgetik. V této studii nebyl mezi oběma skupinami statisticky významný rozdíl, pokud jde o délku pooperační hospitalizace.

V této studii měli tři pacienti 3-4 dny po laserové operaci trombózu, která byla medikamentózně řešena horkými doteky a Daflonem jako medikamentózním prostředkem, zatímco ve skupině MM mělo 12 pacientů pooperační komplikace: čtyři pacienti měli časnou pooperační retenci moči, která byla řešena zavedením Foleyova katétru, a další pacient měl časné pooperační krvácení z operační rány a zůstal v nemocnici. Anální obvaz a hemostatické léky krvácení zastavily. Kromě toho se u tří pacientů vyskytl nadměrný výtok z operační rány, který byl zvládnut antibiotiky a následovalo úplné zotavení během sledovacího období. Navíc další čtyři pacienti měli anální stenózu a byli znovu přijati do nemocnice a ošetřeni laterální sfinkterotomií v anestezii, po které následovalo úplné zotavení během sledovacího období.
Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v časném pooperačním krvácení, mezi oběma skupinami. Retence moči a anální stenóza byly významně vyšší ve skupině MM než ve skupině s laserem. V této studii se pacienti, kteří podstoupili terapii diodovým laserem, vrátili k normální aktivitě rychleji než pacienti, kteří podstoupili MM hemoroidektomii. V naší studii nebyla během 3 měsíců sledování zaznamenána žádná recidiva.
Různé studie uvádějí, že laserová terapie je účinnější než otevřená operace, pokud jde o snížení pooperační bolesti, doby operace, krevní ztráty a doby návratu k normální aktivitě.
Studie Sadry a Keshavarze byla založena na superioritě použití intrahemorrhoidální koagulace pomocí 980nm diodového laseru ve srovnání s operací MM hemoroidů u pacientů se symptomatickým hemoroidem nereagujícím na medikamentózní léčbu. Tato slibná účinnost byla praktická z hlediska míry bolesti, závažnosti intraoperačního a pooperačního krvácení, délky pooperační hospitalizace a dávky obsedantního morfinu k úlevě od bolesti. Nebyl však pozorován žádný rozdíl, pokud jde o četnost retence moči, pooperační infekci rány, regresi hemoroidů a zlepšení klinických příznaků hemoroidů do 6 měsíců po zákroku.
Studie Naderana a kol. ověřila, že intrahemoroidální léčba pomocí diodového laseru o vlnové délce 980 nm má určité výhody oproti MM hemoroidektomii při léčbě pacientů se symptomatickými hemoroidy. Tento laserově-ablační postup má kratší operační čas, menší pooperační bolest a lepší regresi hemoroidálních kapes. U dvou pacientů ve skupině s laserem se během 7-10 dnů po technice vyskytla trombóza zevního hemoroidu, která byla vyřešena medikamentózně. Může se jednat o zvláštní komplikaci intrahemoroidální léčby, protože zevní část může ztratit žilní drenáž, což vede k trombóze.

Maloku a kol. uvádějí, že laserová léčba hemoroidů byla účinnější než MM hemoroidektomie ve snížení pooperační bolesti a průměrné doby operace.
Jahanshahi a kol. uvedl, že laser je bezpečnou technikou léčby hemoroidů díky menšímu výskytu pooperačních komplikací, jako je krvácení, bolest, stenóza a recidiva.
Karahaliloglu použil při léčbě pacientů s hemoroidy I. a II. stupně diodový laser 980 nm a uvedl, že tento zákrok je bezbolestný, což vede k rychlejšímu zotavení všech pacientů.
Plapler a kol. dospěli k závěru, že operace hemoroidů pomocí CO2 laseru má výhody, především z hlediska pooperační bolesti ve srovnání s postupem MM.
V průřezové studii de Nardi a kol. uvedli, že k úplnému vymizení krvácení došlo v 96 případech.7 % jejich pacientů, zmenšení bolesti u všech pacientů a žádná významná komplikace během 2 let sledování.
Crea et al. došli k závěru, že použití diodového laseru o vlnové délce 980 nm k léčbě symptomatických hemoroidů II. a III. stupně považují za bezpečné, účinné a bezbolestné. Po 2 letech sledování se nevyskytly žádné významné komplikace, jako je anální stenóza a recidiva.
Senagore et al. naopak porovnávali výsledky léčby mezi Nd: YAG laserem a otevřenou chirurgickou excizí u pacientů s pokročilými hemoroidy. Jejich studie neprokázala žádný významný rozdíl mezi oběma skupinami, pokud jde o krvácení, průměrnou dobu operace, skóre pooperační bolesti, pooperační podávání analgetik, hojení rány a dobu návratu k běžné činnosti.

Závěr

Přestože má použití diodového laseru některé nevýhody jako vyšší náklady oproti operaci MM, nese s sebou několik výhod, jako je snížení pooperační bolesti, snížení dávek analgetik potřebných po operaci a dobrá hemostáza i snížení pooperační bolesti, která významně zkrátila dobu potřebnou k návratu do zaměstnání. Naše studie naznačuje, že léčba intrahemorrhoidálním diodovým laserem, pokud je k dispozici, je oblíbenou chirurgickou metodou.
Doporučení
Pro měření dalších komplikací a míry recidivy může být zapotřebí dalších studií s využitím většího počtu pacientek a po dlouhou dobu sledování. V naší studii byla hlavním omezením délka sledování, která činila přibližně 3 měsíce.
Finanční podpora a sponzorství
Nic.
Konflikty zájmů
Neexistují žádné konflikty zájmů.

	Maloku H, Gashi Z, Lazovic R, Islami H, Juniku-Shkololli A. Laserový postup hemoroidoplastiky versus otevřená chirurgická hemoroidectomie. Acta Inform Med 2014; 22:365-367.
	Katdare MV, Ricciardi R. Anal stenosis. Surg Clin North Am 2010; 90:137-145.
	Pandini LC, Nahas SC, Nahas CS, Marques CS, Sobrado CW, Kiss DR. Chirurgická léčba hemoroidálního onemocnění pomocí laseru s oxidem uhličitým a techniky studeného skalpelu Milligan-Morgan. Colorectal Dis 2006; 8:592-595.
	Sardinha TC, Corman ML. Hemoroidy. Surg Clin North Am 2002; 82:1153-1167.
	Barcly L. Nejlepší možnost hodnocení a léčby hemoroidů. BMJ 2008; 336:380-383.
	Delbos A. Management pooperační bolesti na chirurgických odděleních. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17:649-662.
	Sadra M, Keshavarz M. Srovnání intrahemoroidální koagulace 980 nanometrovým diodovým laserem a Milliganovy-Morganovy hemoroidektomie. J Clin Res Gov 2015; 4:1-4.
	Naderan M, Shoar S, Nazari M, Elsayed A, Mahmoodzadeh H, Khorgami Z. Randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající laserovou intrahemoroidální koagulaci a Milligan-Morganovu hemoroidektomii. J Invest Surg 2016; 30:325-331.
	Jahanshahi A, Mashhadizadeh E, Sarmast MH. Diodový laser pro léčbu symptomatických hemoroidů: krátkodobý klinický výsledek miniinvazivní léčby a roční sledování. Pol Przegl Chir 2012; 84:329-332.
	Karahaliloglu AF. Laserová hemoroidoplastika (LHP): nový chirurgický postup při léčbě pokročilého hemoroidálního onemocnění. Coloproctology 2010; 32:116-123.
	Plapler H, Hage R, Duarte J, Lopes N, Masson I, Cazarini C, et al. A new method for hemorrhoidal surgery: intra hemorrhoidal diode laser, does it work? Photo Med Laser Surg 2009; 27:819-823.
	De Nardi P, Tamburini AM, Gazzetta PG. Laserový zákrok u hemoroidů druhého a třetího stupně: výsledky multicentrické prospektivní studie. Tech Coloproctol 2016; 20:455-459.
	Crea N, Pata G, Lippa M. Hemorrhoidal laser procedure: short-and long-term results from prospective study Am J Surg 2014; 208:21-25.
	Senagore A, Mazier WP, Luchtefeld MA. Léčba pokročilého hemoroidálního onemocnění: prospektivní, randomizované srovnání studeného skalpelu vs. kontaktního Nd:YAG laseru. Dis Colon Rectum 1993; 36:1042-1049.

Obrázky

.